LAPORAN PENDAHULUAN ISPA

1. Definisi

ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran
pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah
secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).

2. Etilogi

1. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran
pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.

2. .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan
tubuhnya lemah atau belum sempurna.

3. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.

4. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.

5. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung
kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3. Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus
sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran
nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

- Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa

- Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi
lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

- Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.

- Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4. Manifestasi Klinis

- Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

a. Batuk

b. Nafas cepat
c. Bersin

d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung

e. Nyeri kepala

f. Demam ringan

g. Tidak enak badan

h. Hidung tersumbat

i. Kadang-kadang sakit saat menelan

- Tanda-tanda bahaya klinis ISPA

a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak,
napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac
arrest.

c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung,
kejang dan coma.

d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan
diagnosis pada gangguan pernapasan atas.

- Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan
faringitis.

- Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan
untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.

- Pemeriksaan pencitraan

termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras
dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian
integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.

6. Penatalaksanan

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit
ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa,
serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus
mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

Pencegahan dapat dilakukan dengan :

- Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

- Immunisasi.

- Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

- Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

- Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

- Meningkatkan makanan bergizi

- Bila demam beri kompres dan banyak minum

- Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih

- Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

- Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek

Penatalaksanaan Medis

- Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang
diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.

- Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

7. Komplikasi

SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri
dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan
pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal,
penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut
pada kematian karna adanya sepsis yang meluas

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no.
MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.

b. Riwayat Kesehatan

· Riwayat penyakit sekarang

biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu
makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

· Riwayat penyakit dahulu

biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

· Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.

· Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya

c. Pemeriksaan fisik

- Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

- Tanda vital :

- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan
atau lesi pada kepala

- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak,
keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang
keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman

- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah
ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam
berbicara.

- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis

- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,
apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem
Pernafasan

- Inspeksi

Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema

Tampak batuk tidak produktif

Tidak ada jaringan parut dan leher

Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung

- Palpasi

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

- Perkusi

Suara paru normal (resonance)

- Auskultasi

Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

- Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan
pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.

- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin.
Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia
minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.

- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada
nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan
bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ketidakefektifan Pola Nafas

3. Gangguan pertukaran gas

3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC

efektif
v Respiratory status :
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
ü Dispneu, Penurunan suara
nafas
ü Orthopneu
ü Cyanosis
ü Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
ü Kesulitan berbicara
ü Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
ü Mata melebar
ü Produksi sputum
ü Gelisah
ü Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-Faktor yang
berhubungan:
ü Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
ü Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
ü Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
Ventilation
v Respiratory status : Airway
patency
v Aspiration Control
Tujuan dan Kriteria
Hasil: setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2
x 24 jam bersihan jalan napas
tidak efektof teratasi/
berkurang dengan indicator :
· Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
· Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
· Mampu mengidentifikasi-
kan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
Airway Manajemen
1. Monitor status
oksigen pasien
2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Pastikan kebutuhan
oral / tracheal suctioning
4. Minta klien nafas
dalam sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
6. Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan
tindakan
7. Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
8. Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
9. Monitor respirasi dan
status O2
10. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
11. Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Buka jalan nafas,
 adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak menyediakan
ventilasi yang adekuat
batasan karakteristik
ü Penurunan kapasitas vital
ü Penurunan tekanan
inspirasi
ü Penurunan tekanan
ekspirasi
ü Perubahan gerakan dada
Status Pernapasan: Kepatenan
Jalan Napas
Status Pernapasan: Ventilasi
Status Tanda-Tanda Vital
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x24 jam klien
dapat menunjukkan efektifnya
pola nafas dengan kriteria hasil:
ü Klien tidak menunjukkan
sesak nafas
ü Tidak adanya suara nafas
tambahan
ü Klien menunjukkan frekuensi
guanakan teknik chin lift
atau jawthrust bila perlu
13. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
15. Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
16. Berikan bronkodilator
bila perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
19. Informasikan pada
klien dan keluarga tentang
suctioning
Memfasilitasi Jalan Nafas
ü Membuka jalan nafas
dengan cara dagu diangkat
atau rahang ditinggikan.
ü Memposisikan pasien
agar mendapatkan
ventilasi yang maksimal.
ü Mengidentifikasi pasien
berdasarkan penghirupan
nafas yang potensial pada
jalan nafas
ü Memberikan terapi fisik
pada dada
ü Mengeluarkan sekret
ü Napas dalam nafas dalam rentang normal dengan cara batuk atau
penyedotan
ü Napas cuping hidung ü Perkembangan dada simetris
ü Mendengarkan bunyi
ü Fase ekspirasi yang lama ü Tidak menggunakan otot nafas, mancatat daerah
pernafasan tambahan yang mangalami
ü Penggunaan otot-otot
bantu untuk bernapas penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
Faktor yang berhubungan adanya bunyi tambahan

ü Posisi tubuh ü Memberikan oksigen

yang tepat
ü Deformitas dinding dada
Pemantauan pernafasan
ü Kerusakan kognitif
ü Monitor tingkat, irama,
ü Kerusakan
kedalaman, dan upaya
muskuloskeletal
bernapas
ü Disfungsi neuromuskular
ü Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular

ü Palpasi ekspansi paru-

paru di kedua sisi (kiri-
kanan)

ü Tentukan kebutuhan
untuk suction

ü Monitor bila ada

kelelahan dari otot
diafragma

ü Lakukan pengobatan
terapi pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan

Peningkatan Batuk

ü Memeriksa hasil tes

fungsi paru-paru, bagian
dari kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan FEV1/FVO2

ü Pada waktu pasien batuk,

perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan dengan
telapak tangan ketika
membantu pasien untruk
fleksi

ü Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
secara maksimal

Ventilasi Mekanik

ü Memeriksa kelelahan
otot pernafasan

ü Memeriksa gangguan
pada pernafasan

ü Merencanakan dan
mengaplikasikan ventilator

ü Memeriksa
ketidakefektifan ventilasi
mekanik baik keadaan fisik
maupun mekanik

ü Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam

Pemeriksaan Tanda-tanda
Vital

ü Memeriksa tekanan
darah ,nadi, suhu tubuh,
dan pernapasan dengan
tepat.

ü Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.

ü Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
 lengan dengan tepat.

ü Memeriksa dengan tepat

tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum,
selama, dan sesudah
beraktivitas.

Kolaborasi

ü Pemberian obat anti

lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic

HE

ü Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif

ü Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan

3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas Airway Management

exchange
Definisi : Kelebihan atau 1. Buka jalan nafas,
kekurangan dalamoksigenasi - Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
dan atau pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam
- Vital Sign Status 2. Posisikan pasien
membran kapiler alveoli
untuk memaksimalkan
Setelah dilakukan tindakan
Batasan karakteristik : ventilasi
keperawatan selama ...x24 jam
- Gangguan penglihatan diharapkan tidak terjadi 3. Identifikasi pasien
gangguan pertukaran gas perlunya pemasangan alat
- Penurunan CO2 dengan Kriteria Hasil : jalan nafas buatan
- Takikardi - Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila
- Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan perlu
oksigenasi yang adekuat
- Keletihan 5. Lakukan fisioterapi
- Memelihara kebersihan dada jika perlu
- Somnolen paru paru dan bebas dari tanda
6. Keluarkan sekret
tanda distress Pernafasan
- Iritabilitas dengan batuk atau suction
- Mendemonstrasikan
- Hypoxia 7. Auskultasi suara
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis nafas, catat adanya suara
- Kebingungan
dan dyspneu (mampu tambahan
- Dyspnoe mengeluarkan sputum, mampu 8. Lakukan suction
bernafas dengan mudah, tidak pada mayo
- nasal faring ada pursed lips)
9. Berika bronkodilator
- AGD Normal - Tanda tanda vital dalam bial perlu
- sianosis rentang norma
10. Barikan pelembab
- warna kulit abnormal udara
(pucat, kehitaman) 11. Atur intake untuk
- Hipoksemia cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- hiperkarbia
12. Monitor respirasi dan
- sakit kepala ketika status O2
bangun

- frekuensi dan
kedalaman nafas abnormal Respiratory Monitoring

13. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan
Faktor faktor yang usaha respirasi
berhubungan :
14. Catat pergerakan
- ketidakseimbangan dada,amati kesimetrisan,
perfusi ventilasi penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
- perubahan membran
supraclavicular dan
kapiler-alveolar
intercostal

15. Monitor suara nafas,

seperti dengkur

16. Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

17. Catat lokasi trakea

18. Monitor kelelahan

otot diagfragma (gerakan
paradoksis)

19. Auskultasi suara

nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan

20. Tentukan kebutuhan

suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama

21. auskultasi suara paru

setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya