1. Rawat Jalan di Puskesmas dan Jaringannya : Rp. 5.

000,-
2. Persalinan :
a. Persalinan Fisiologis : Rp. 600.000,-
b. Perawatan Ibu dan Anak : Rp. 75.000,-
c. Akomodasi : Rp. 20.000,-
3. Tindakan Pelayanan Keluarga Berencana :
a. Suntikan KB : Rp. 10.000,-
b. Pemasangan IUD : Rp. 35.000,-
c. Pelepasan IUD : Rp. 40.000,-
d. Pemasangan Implant : Rp. 35.000,-
e. Pelepasan Implant : Rp. 40.000,-
4. Tindakan Gawat Darurat :
a. Pemeriksaan Gawat Darurat : Rp. 10.000,-
b. Pasang Infus : Rp. 15.000,-
c. Pasang Injeksi : Rp. 10.000,-
d. Pasang Kateter : Rp. 15.000,-
e. Hecting Luka 1 – 5 : Rp. 15.000,-
f. Tarif Tindakan Kegawat Daruratan yang lain disesuaikan dengan tindakan yang dilakukan
5. Tindakan /Pengobatan Gigi :
a. Pencabutan Gigi Tetap dgn Suntikan setiap Satu Gigi : Rp. 15.000,-
b. Pencabutan Gigi Tanpa disuntik setiap Satu Gigi : Rp. 10.000,-
c. Penambalan Sementara setiap Satu Gigi : Rp. 7.500,-
d. Tambalan Tetap setiap Satu Gigi : Rp. 20.000,-
e. Skaling per Regio : Rp. 15.000,-
6. Surat Keterangan Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan :
a. Pemeriksaan Keterangan Kes. (Calon Haji, Pencari Kerja,
Calon Pengantin, Keterangan Sakit : Rp. 8.000,-
b. Pemeriksaan Calon Pengantin : Rp. 15.000,-
7. Pemeriksaan laboratorium :
a. Tes Kehamilan : Rp. 10.000,- g. Golongan Darah : Rp. 5.000,-
b. Widal : Rp. 15.000,- h. Asam Urat : Rp. 15.000,-
c. Anti HIV : Rp. 40.000,- i. Kolesterol Total : Rp. 15.000,-
d. Malaria Mikroskopis : Rp. 10.000,- j. Hemoglobin : Rp. 5.000,-
e. Telur Cacing : Rp. 12.000,- k. Gula Darah Sewaktu : Rp. 15.000,-
f. Protein Urine : Rp. 2.500,- l. Mycobacterium Tuberculose : Rp. 7.500,-
8. Pelayanan Lain-lain :
Ambulance Rujukan Tarif Per Km : Rp. 7.500,-