Anda di halaman 1dari 29

REFLEKSI KASUS Februari 2018

MANAJEMEN ANASTESI PADA PASIEN DENGAN TINDAKAN OPEN


REDUCTION INTERNAL FIXATION (ORIF) FRAKTUR TIBIA-
FIBULA MENGGUNAKAN LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA).

Disusun Oleh:
Raisha Triasari
N 111 17 136

Pembimbing Klinik :
dr. Imtihanah Amri, M.Kes, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANASTESIOLOGI DAN REANIMASI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
BAB I
PENDAHULUAN

Anastesi umum adalah tindakan yang dilakukan dengan cara menghilangkan nyeri
sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversibel. Pada anastesi
umum harus memenuhi beberapa hal yaitu: hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot yang
diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan
pembedahan, stabilisasi otonom. 1
Pengelolaan jalan napas (airway) menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam
suatu tindakan anastesi. Hal ini disebabkan oleh beberapa efek dari obat-obatan yang
dipergunakan dalam anastesi dapat mempengaruhi keadaan jalan nafas untuk berjalan dengan
baik. 2
Penemuaan dan pengembangan “Laryngeal Mask Airway” (LMA) oleh seorang ahli
anastesi berkebangsaan Inggris dr. Archie Brain telah memberikan dampak yang luas dan
bermakna dalam praktek anastesi, penanganan airway yang sulit, dan resusitasi
kardiopulmonar. LMA telah mengisi kekosongan antara penggunaan “face mask” dengan
intubasi endotracheal. LMA memberikan ahli anastesi alat baru penanganan airway yaitu
jalan nafas supraglotik, sehingga saat ini dapat digolongkan menjadi tiga golongan yaitu: (1)
jalan nafas pharyngeal, (2) jalan nafas supraglotik, dan (3) jalan nafas intratracheal. Ahli
anastesi mempunyai variasi yang lebih besar untuk penanganan jalan nafas sehingga lebih
dapat disesuaikan dengan kondisi tiap-tiap pasien, jenis anastesi, dan prosedur pembedahan. 3
LMA atau sungkup laring menjadi sangat populer dalam beberapa dekade terakhir ini.
Penggunaan sungkup laring mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan penggunaan
intubasi endotracheal dan sungkup muka. Salah satu yang menjadi kelemahan penggunaan
sungkup muka adalah tidak dapat melindungi jalan nafas dari kemungkinan regurgitasi isi
lambung. Dalam pemasangannya, sungkup laring tidak memerlukan laringoskop, tidak perlu
pemberian pelumpuh otot, tidak merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah
dibanding intubasi endotracheal. 3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi & Fisiologi Saluran Pernapasan Bagian Atas


a. Hidung
Jalan napas yang normal secara fungsional dimulai dari hidung. Udara lewat
melalui hidung yang berfungsi sangat penting yaitu penghangatan dan
melembabkan (humidifikasi). Hidung adalah jalan utama pada pernapasan normal
jika tidak ada obstruksi oleh polip atau infeksi saluran napas atas. Selama
bernapas tenang, tahanan aliran udara yang melewati hidung sejumlah hampir dua
per tiga dari total tahanan jalan napas. Tahanan yang melalui hidung adalah hampir
dua kali bila dibandingkan melalui mulut. Ini menjelaskan mengapa pernapasan
mulut digunakan ketika aliran udara tinggi dibutuhkan seperti pada saat aktivitas
berat.1

b. Faring
Faring meluas dari bagian belakang hidung turun ke kartilago krikoid
berlanjut sampai esofagus. Bagian atas atau nasofaring dipisahkan dengan
orofaring dibawahnya oleh jaringan palutum mole. Prinsip kesulitan udara melintas
melalui nasofaring karena menonjolnya struktur jaringan limfoid tonsiler. Lidah
adalah sumber dari obstruksi pada orofaring, biasanya karena menurunnya
tegangan muskulus genioglosus, yang bila berkontraksi berfungsi menggerakkan
lidah kedepan selama inspirasi dan berfungsi sebagai dilatasi faring.1

c. Trakea
Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai
setinggi servikal 6 columna vertebralis pada level kartilago tiroid. Trakea mendatar
pada bagian posterior, panjang sekitar 10-15 cm, didukung oleh 16-20 tulang
rawan yang berbentuk tapal kuda sampai bercabang menjadi dua atau bifurkasio
menjadi brongkus kanan dan kiri pada thorakal kolumna vertebrali. Luas
penampang melintang lebih besar dari glotis, antara 150 – 300 mm2. Beberapa tipe
reseptor pada trakea, sensitif terhadap stimulus mekanik dan kimia. Penyesuaian
lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot-otot dinding posterior, membantu
mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga menimbulkan dilatasi pada
bronkus melalui penurunan aktivitas afferen nervus vagus. Respon cepat resptor
iritan yang berada pada seluruh permukaan trakea berfungsi sebagai reseptor batuk
dan mengandung reflek bronko kontriksi.1

2.2 Evaluasi Jalan Nafas

Tujuan evaluasi jalan napas adalah untuk menghindari gagalnya penanganan jalan
napas dengan menerapkan cara alternatif pada pasien yang diduga akan sulit diventilasi
dan/atau diintubasi. Kesulitan mask ventilation terjadi bila terdapat penutupan yang
inadekuat antara wajah pasien dan mask, terdapat kebocoran oksigen dari face mask, atau
terdapat resistensi aliran masuk (inflow) atau aliran keluar (outflow) oksigen yang
berlebihan. Kesulitan laringoskopi terjadi bila tidak ada bagian glotis yang terlihat setelah
usaha laringoskopi dilakukan banyak kali.4
Pasien dianggap memiliki kesulitan jalan napas jika anestesiolog mengalami
kesulitan untuk memberikan ventilasi dengan facemask pada jalan napas bagian atas,
kesulitan mengintubasi trakea, atau keduanya.4
Untuk memperkirakan adanya kesulitan mask ventilation atau kesulitan intubasi
endotrakea, setiap pasien yang menerima perawatan anestesi harus menjalani anamnesis
dan pemeriksaan fisis jalan napas yang komprehensif. Pasien harus ditanyai mengenai
komplikasi jalan napas pernah terjadi sewaktu dianestesi dulu. Riwayat trauma selama
penanganan jalan napas sebelumnya pada bibir, gigi, gusi, atau mulut pasien dapat
menandakan adanya kesulitan jalan napas. Demikian pula halnya, jika pasien
memberitahukan bahwa dilakukan usaha yang berkali-kali untuk “memasukkan selang
pernapasan” atau bahwa ia “terbangun” pada intubasi sebelumnya, maka harus
dipertimbangkan adanya kesulitan jalan napas.4
Kondisi medis yang biasanya meramalkan adanya kesulitan jalan napas antara lain
riwayat trauma atau operasi wajah baru-baru ini atau pada masa lampau, artritis reumatoid,
hamil, epiglotitis, perlengketan servikal sebelumnya, massa leher, Down’s syndrome, dan
sindrom genetik lainnya seperti Treacher-Collins dan Pierre-Robin yang berkaitan dengan
kelainan wajah. Dengan anamnesis yang positif, maka harus ditinjau dokumentasi
mengenai penanganan jalan napas sebelumnya.4
Pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk mengevaluasi pasien untuk
menemukan adanya kesulitan intubasi adalah penentuan sesuatu yang disebut Kelas
Mallampati (Mallampati Class). Sistem klasifikasi ini, pertama kali dikembangkan pada
tahun 1985, digunakan untuk memprediksi kesulitan intubasi menilai secara fungsional
rasio ukuran lidah seseorang terhadap rongga mulutnya. 5
Meningkatnya kesulitan melakukan laringoskopi direk dihubungkan dengan hasil
pemeriksaan Kelas Mallampati III dan IV. Meskipun suatu prediktor yang mencurigai
adanya kesulitan penanganan jalan napas mungkin saja penting secara klinis, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan yang lebih banyak dan lebih prediktif melalui skrining berbagai
prediktor pada setiap pasien.5

Gambar 1. Sistem klasifikasi Mallampati

2.3 Alat-Alat yang Sering Digunakan dalam Manajemen Airway


a. Oral dan Nasal Airway
Hilangnya tonus otot jalan napas bagian atas (misalnya kelemahan dari
otot genioglosus) pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis
jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala atau
jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan napas.
Untuk mempertahankan jalan napas bebas, jalan napas buatan (artificial airway)
dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran
udara antara lidah dengan dinding faring bagian posterior.6
Pemasangan oral airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan
refleks jalan napas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan spatel
lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil (80 mm/Guedel No. 3),
medium (90 mm/Guedel No. 4), dan besar (100 mm/Guedel No. 5). 6
Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang
hidung ke lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airway.
Disebabkan adanya resiko epistaksis, nasal airway tidak boleh digunakan pada
pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid. Juga, nasal airway
jangan digunakan pada pasien dengan fraktur basis cranii.6

b. Face Mask
Penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas
anestesi dari sistem pernapasan ke pasien dengan pemasangan face mask yang
rapat. Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien.6
Kebanyakan jalan napas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan
oral atau nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat
menimbulkan cedera akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. Bila
face mask dan ikatan masker digunakan dalam jangka lama maka posisi harus
sering dirubah untuk menghindari cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata
harus diplester untuk menghindari resiko aberasi kornea.6

c. Intubasi Endotrakeal
Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakeal adalah untuk
membersihkan saluran tracheobronchial, mempertahankan jalan napas agar tetap
paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan
oksigenasi bagi pasien operasi. Intubasi endotrakeal diindikasikan pada berbagai
keadaan saat sakit ataupun pada prosedur medis untuk mempertahankan jalan
napas seseorang, pernapasan, dan oksigenasi darah. Pada cakupan tersebut,
tambahan oksigen yang menggunakan face mask sederhana masih belum
adekuat.7

d. Laryngeal Mask Airway


Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask
dan ETT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan
pemasangan ETT pada pasien dengan jalan napas yang sulit, dan untuk
membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan
bronkoskop. 7

2.4 Laryngeal Mask Airway (LMA)


Hilangnya kesadaran karena induksi anestesi berhubungan dengan hilangnya
pengendalian jalan nafas dan refleks-refleks proteksi jalan napas. LMA telah
digunakan secara luas untuk mengisi celah antaraintubasi ET dan pemakaian face
mask. LMA di insersi secara blind ke dalam faring dan membentuk suatu sekat
bertekanan rendah sekeliling pintu masuk laring.8
Laringeal Mask Airway (LMA) adalah alat supra glotis airway, didesain untuk
memberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan
dan memungkinkan ventilasi kendali pada mode level tekanan positif. Alat ini tersedia
dalam 7 ukuran untuk neonatus, infant, anak kecil,anak besar, kecil, dewasa normal
dan besar.2

Ukuran Volume Inflasi Cuff


Pedoman Seleksi Pasien (Kg)
LMA Maksimal (ml)
1 Neonatus/Bayi hingga 5 Kg 4
1½ Infant 5-10 Kg 7
2 Bayi/Anak-anak 10-20 Kg 10
2½ Anak-anak 20-30 Kg 14
3 Anak-anak 30-50 Kg 20
4 Dewasa 50-70 Kg 30
5 Dewasa 70-100 Kg 40
6 Dewasa Lebih dari 100 Kg 50
Tabel 1. Ukuran LMA

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian
proksimal dihubungkan dengan sirkuit napas dengan konektor berukuran 15 mm, dan
dibagian distal terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa.
Balon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke
hipofaring, sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara
laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk
memasukan oral airway.6
Gambar 2. Bagian – bagian LMA

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau ETT.
Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya abses),
sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau
komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi jalan napas) yang memerlukan
tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H2O.6
Tabel 2. Perbandingan LMA, Facemask, dan ETT

2.5 Jenis-Jenis LMA


a. Classic LMA
Merupakan suatu peralatan yang digunakan pada airway management yang
dapat digunakan ulang dan digunakan sebagai alternatif baik itu untuk ventilasi
facemask maupun intubasi ET. LMA juga memegang peranan
penting dalam penatalaksanaan jalan nafas yang sullit. Jika LMA dimasukkan
dengan tepat maka tip LMA berada diatas sfingter esofagus, cuff samping berada
di fossa pyriformis, dan cuff bagian atas berlawanan dengan dasar lidah. Dengan
posisi seperti ini akan menyebabkan ventilasi yang efektif dengan inflasi yang
minimal dari lambung.9

b. LMA Fastrach (Intubating LMA)


ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan patologi esofagus
bagian atas karena pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus. Intubasi pada
ILMA bersifat “blind intubation technique”. Nyeri tenggorok dan suara serak
biasanya ringan, namun lebihsering terjadi pada pemakaian ILMA dibandingkan
cLMA. ILMA memegang peranan penting dalam manajemen kesulitan intubasi
yang tidak terduga. Juga cocok untuk pasien dengan cedera tulang belakang
bagian cervical. Dan dapat dipakai selamaresusitasi cardiopulmonal .9
c. LMA Proseal
LMA Proseal mempunyai 2 gambaran design yang menawarkan
keuntungan lebih dibandingkan LMA standar selama melakukan ventilasi tekanan
positif. Pertama, tekanan seal jalan nafas yang lebih baik yang berhubungan
dengan rendahnya tekanan pada mukosa. Kedua, LMA Proseal terdapat
pemisahan antara saluran pernapasan dengan saluran gastrointestinal, dengan
penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas-gas esofagus atau
memfasilitasi suatu jalur tubeorogastric untuk dekompresi lambung.10
Terdapat suatu teori yang baik dan bukti perfoma untuk mendukung
gambaran perbandingan antara cLMA dengan PLMA, berkurangnya kebocoran
gas, berkurangnya inflasi lambung, dan meningkatnya proteksi dari regurgitasi isi
lambung. Akan tetapi, semua ini sepenuhnya tergantung pada ketepatan posisi
alat tersebut.9

d. Flexible LMA
Bentuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai cLMA, dengan airway
tube terdapat gulungan kawat yang menyebabkan fleksibilitasnya meningkat yang
memungkinkan posisi proximal end menjauhi lapang bedah tanpa menyebabkan
pergeseran mask. Berguna pada pembedahan kepala dan leher, maxillo facial
danTHT. fLMA memberikan perlindungan yang baik terhadap laring dari sekresi
dan darah yang ada diatas fLMA. Populer digunakan untuk pembedahan nasal dan
pembedahan intraoral, termasuk tonsilektomy. Airway tube fLMA lebih panjang
danlebih sempit, yang akan menaikkan resistensi tube dan work of breathing.9
(a) (b)

(c) (d)

Gambar 3. (a) LMA Classic®; (b) LMA Flexible®; (c) Intubating Laryngeal
Mask Airway®; (e) LMA ProSeal®

2.6 Teknik Anastesi LMA


a. Indikasi10
1. Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway
management. LMA bukanlah suatu penggantian ET, ketika pemakaian ET
menjadi suatu indikasi.
2. Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketahui atau yang tidak
diperkirakan
3. Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan

diri

b. Kontraindikasi 10
1. Pasien-pasien dengan resiko aspirasi isi lambung (penggunaan pada
emergency adalah pengecualian).
2. Pasien-pasien dengan penurunan compliance sistem pernafasan, karena
seal yang bertekanan rendah pada cuff LMA akan mengalami kebocoran
pada tekanan inspirasi tinggi dan akan terjadi pengembangan lambung.
Tekanan inspirasi puncak harus dijaga kurang dari 20 cm H2O untuk
meminimalisir kebocoran cuff dan pengembangan lambung.
3. Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu
lama.
4. Pasien-pasien dengan refleks jalan nafas atas yang intack karena insersi dapat
memicu terjadinya laryngospasm.

c. Efek Samping 10
Efek samping yang paling sering ditemukan adalah nyeri tenggorok,
dengan insidensi 10% dan sering berhubungan dengan over inflasi cuff LMA.
Efek samping yang utama adalah aspirasi.

d. Teknik Induksi dan Insersi


Untuk melakukan insersi cLMA membutuhkan kedalaman anestesi yang
lebih besar. Kedalaman anestesi merupakan suatu hal yang penting untuk
keberhasilan selama pergerakan insersi cLMA dimana jika kurang
dalam sering membuat posisi mask yang tidak sempurna.9

Sebelum insersi, kondisi pasien harus sudah tidak respon dengan


mandibula yang relaksasi dan tidak respon terhadap tindakan jaw thrust. Tetapi,
insersi cLMA tidak membutuhkan pelumpuh otot. Hal lain yang dapat
mengurangi tahanan yaitu pemakaian pelumpuh otot. Meskipun pemakaian
pelumpuh otot bukan standar praktek di klinik, dan pemakaian pelumpuh
otot akan mengurangi trauma oleh karena refleks proteksi yang ditumpulkan, atau
mungkin malah akan meningkatkan trauma yang berhubungan dengan jalan nafas
yang rileks atau menyempit jika manuver jaw thrust tidak dilakukan.3

Propofol merupakan agen induksi yang paling tepat karena propofol dapat
menekan refleks jalan napas dan mampu melakukan insersi cLMA tanpa batuk
atau terjadinya gerakan. Introduksi LMA ke supraglotis dan inflasi cuff akan
menstimulasi dinding faring dan akan menyebabkan
peningkatan tekanan darah dan nadi. Perubahan kardiovaskuler setelah insersi
LMA dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis besar propofol yang
berpengaruh pada tonus simpatis jantung.3

Jika propofol tidak tersedia, insersi dapat dilakukan setelah pemberian


induksi thiopental yang ditambahkan agen volatil untuk mendalamkan anestesi
atau dengan penambahan anestesi lokal bersifat topikal ke oropharing. Untuk
memperbaiki insersi mask, sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset cepat
(seperti fentanyl atau alfentanyl). Jika diperlukan, cLMA dapat di insersi dibawah
anestesi topikal. Insersi dilakukan dengan posisi seperti akan dilakukan
laryngoscopy (Sniffing Position) dan akan lebih mudah jika dilakukan jaw thrust
oleh asisten selama dilakukan insersi. Cuff cLMA harus secara penuh di deflasi
dan permukaan posterior diberikan lubrikasi dengan lubrikasi berbasis
air sebelum dilakukan insersi. Meskipun metode standar meliputi deflasi total
cuff, beberapa klinisi lebih menyukai insersi LMA dengan cuff setengah
mengembang. Tehnik ini akan menurunkan resiko terjadinya nyeri tenggorokan
dan perdarahan mukosa faring.3

Dokter anastesi berdiri dibelakang pasien yang berbaring dengan posisi


supine dengan satu tangan menstabilisasi kepala dan leher pasien, sementara
tangan yang lain memegang cLMA. Tindakan ini terbaik dilakukan dengan cara
menaruh tangan dibawah occiput pasien dan dilakukan ekstensi ringan pada
tulang belakang leher bagian atas. cLMA dipegang seperti memegang pensil
pada perbatasan mask dan tube. Rute insersi cLMA harus menyerupai rute
masuknya makanan. Selama insersi, cLMA dimajukan ke arah posterior
sepanjang palatum durum kemudian dilanjutkan mengikuti aspek posterior-
superior dari jalan nafas. Saat cLMA “berhenti” selama insersi, ujungnya telah
mencapai cricopharyngeus (sfingter esofagus bagian atas) dan harusnya
sudah berada pada posisi yang tepat. Insersi harus dilakukan dengan satu
gerakan yang lembut untuk meyakinkan “titik akhir” teridentifikasi.9
Gambar 4. Pemasangan LMA

Cuff harus di inflasi sebelum dilakukan koneksi dengan sirkuit


pernafasan. Lima tessederhana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan
posisi cLMA9:

1. End point yang jelas dirasakan selama insersi.


2. Posisi cLMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut saat cuff di inflasi.
3. Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama cuff di inflasi.
4. Garis hitam di belakang cLMA tetap digaris tengah.
5. Cuff cLMA tidak tampak dimulut.

Jumlah udara yang direkomendasikan untuk inflasi cuff tergantung dari


pembuat LMA yang bervariasi sesuai dengan ukuran cLMA. Penting untuk
dicatatbahwa volume yang direkomendasikan adalah volume yang maksimum.
Biasanya tidak lebih dari setengah volume ini yang dibutuhkan. Volume ini
dibutuhkan untuk mencapai sekat bertekanan rendah dengan jalan nafas.
Tekanan didalam cuff tidak boleh melebihi 60 cm H2O. Inflasi yang berlebihan
akan meningkatkan resiko komplikasi pharyngolaryngeal, termasuk cedera
syaraf (glossopharyngeal, hypoglossal, lingual dan laryngeal recuren) dan
biasanya menyebabkan obstruksi jalan nafas.9
Setelah cLMA di insersikan, pergerakan kepala dan leher akan membuat
perbedaan kecil terhadap posisi cLMA dan dapat menyebabkan perubahan pada
tekanan intra cuff dan sekat jalan nafas. N2O jika digunakan akan berdifusi
kedalam cuff cLMA sampai tekanan partial intracuff sama dengan tekanan
campuran gasanestesi. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan didalam
cuff pada 30 menit pertama sejak pemberian N2O. Tekanan cuff yang berlebihan
dapat dihindari dengan mempalpasi secara intermiten pada pilot ballon.9

Setelah insersi, patensi jalan nafas harus di test dengan cara mem-
bagging dengan lembut. Perlu diingat, cuff cLMA menghasilkan sekat
bertekanan rendah sekitar laryng dan tekanan jalan nafas diatas sekat ini akan
menyebabkan kebocoran gas anestesi dari jalan nafas. Dengan lembut, ventilasi
tangan akan menyebabkan naiknya dinding dada tanpa adanya suara ribut pada
jalan napas atau kebocoran udara yang dapat terdengar. Saturasi oksigen harus
stabil. Jika kantung reservoir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya, ini
mengindikasikan adanya kebocoran yang besar atau obstruksi jalan nafas yang
partial, jika kedua hal tadi terjadi maka cLMA harus dipindahkan dan di insersi
ulang.9

e. Teknik Ekstubasi
Pada akhir pembedahan, cLMA tetap pada posisinya sampai pasien
bangun dan mampu untuk membuka mulut sesuai perintah, dimana refleks
proteksi jalan napas telah normal pulih kembali. Melakukan penghisapan pada
faring secara umum tidak diperlukan dan malah dapat menstimuli dan
meningkatkan komplikasi jalan nafas seperti laryngospasm. Saat pasien dapat
membuka mulut mereka, cLMA dapat ditarik. Kebanyakan sekresi akan terjadi
pada saat–saat ini dan adanya sekresi tambahan atau darah dapat dihisap saat
cLMA ditarik jika pasien tidak dapat menelansekret tersebut.9

f. Komplikasi Pemakaian LMA


cLMA tidak menyediakan perlindungan terhadap aspirasi paru karena
regurgitasi isi lambung dan juga tidak bijaksana untuk menggunakan cLMA
pada pasien-pasien yang punya resiko meningkatnya regurgitasi, seperti : pasien
yang tidak puasa, emergensi, dan pada refluks gastro-esofageal.9
BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


 Nama : An. N
 Umur : 10 Tahun
 Alamat : Jln. Malotara
 Agama : Hindu
 Ruangan : Kenari
 Tanggal Pemeriksaan : 30 Januari 2018
 Nomor Rekam Medis : 803597

3.2 Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah jatuh
ditabrak motor pada pukul 15.30 sore hari, posisi jatuh lupa, luka lecet ditangan kiri
ukuran 9x0,5 cm.
Demam (-), sesak (-), muntah (-), nyeri menelan (-) dan gangguan menelan (-).
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat penyakit berat lainnya (-)
o Riwayat anestesi (-)
 Riwayat penyakit keluarga:
o Riwayat penyakit paru (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat penyakit diabetes melitus (-)
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Berat Badan : 21 kg
Status Gizi : Gizi Baik

Pernafasan : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
TD : 90/70 mmHg
Suhu : 36o C

a. B1 (Breath)
Airway bebas, gurgling/snoring/crowing: (-/-/-), potrusi mandibular (-), buka mulut 5
cm, jarak mentohyoid 4 cm, jarak hyothyoid 4 cm, leher pendek (-), gerak leher bebas,
tonsil (T1-T1), faring hiperemis (-), frekuensi pernapasan 24 kali/menit, suara
pernapasan : bronkovesikular (+/+), suara pernapasan tambahan ronchi (-/-),wheezing
(-/-), skor Mallampati score 1, massa (-), gigi ompong (-), gigi palsu (-).

b. B2 (Blood)
Akral hangat, ekstremitas atas (+/+) dan ekstremitas bawah (+/+), tekanan darah
90/70 mmHg, denyut nadi 96 kali/menit, bunyi jantung S1/S2 murni regular.

c. B3 (Brain)
Kesadaran composmentis, pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+), anemis (-/-),
ikterik (-/-).

d. B4 (Bladder)
BAK (+) spontan.

e. B5 (Bowel)
Abdomen tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, timpani (+) diseluruh kuadran
abdomen, nyeri tekan (-).

f. B6 Back & Bone


Edema (-), akral dingin (-).

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium tanggal 29-Januari-2018
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 13 103/uL 4,8-10,8
RBC 3,9 106/uL 4,7-6,1
HGB 11,3 g/dL 14-18
HCT 32 % 42-52
PLT 298 103/uL 150-450
Gula darah Sewaktu 110 - 80-199 mg/dl.
HbsAg Non Reaktif - -
Tabel 2. Darah Rutin

3.5 Diagnosis Kerja : Fraktur os Tibia-Fibula


3.6 Tindakan : Open Reduction Internal Fixation (ORIF)
3.7 Kesan Anestesi
Anak perempuan berumur 10 tahun dengan diagnosis fraktur os tibia-fibula sinistra
pro ORIF dan PS ASA I.

3.7 Penatalaksanaan
Rencana operasi ORIF

3.9 Di Ruangan

IBS RSU Anutapura

- Surat persetujuan tindakan operasi (+), surat persetujuan tindakan anestesi (+)
- Puasa selama 8 jam preoperasi
3.10 Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka:
 Diagnosis Pre Operatif : Fraktur os Tibia-Fibula pro ORIF
 Status Operatif : ASA I, Mallampati I
 Jenis Anastesi : General Anestesi

3.11 Laporan Anestesi

1) Diagnosis Pra Bedah


Fraktur os Tibia-Fibula pro ORIF
2) Diagnosis Pasca Bedah
Fraktur os Tibia-Fibula pro ORIF
3) Penatalaksanaan Praoperasi
RL 150 ml
4) Penatalaksanaan Anestesi
a. Jenis Pembedahan : ORIF Tibia-Fibula Sinistra
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
c. Teknik Anestesi : General Anestesi dengan teknik
LMA nomor 2,5
d. Mulai Anestesi : 31 Januari 2018, pukul 14.05 WITA
e. Mulai Operasi : 31 Januari 2018, pukul 14.10 WITA
f. Premedikasi
Midazolam 3 mg
Fentanil 30 mg
Ondansentron 4 mg
Dexametason 5 mg
g. Induksi
Propofol 100 mg
Sevoflurance 2 vol %
h. Medikasi tambahan
Ketorolac 30 mg
i. Maintanance
Sevoflurane 2 vol %
j. Alat bantu pernapasan : LMA nomor 2,5
k. Respirasi : Pernapasan spontan
l. Posisi : Supinasi
m. Cairan Durante Operasi : RL 400 ml
n. Selesai operasi : 16.10 WITA

3.12 Preinduksi

a. Pemeriksaan fisik preoperatif


B1 (Breath)
Airway bebas, gurgling/snoring/crowing: (-/-/-), potrusi mandibular (-), buka mulut 5
cm, jarak mentohyoid 4 cm, jarak hyothyoid 4 cm, leher pendek (-), gerak leher bebas,
tonsil (T1-T1), faring hiperemis (-), frekuensi pernapasan 24 kali/menit, suara
pernapasan : bronkovesikular (+/+), suara pernapasan tambahan ronchi (-/-),wheezing
(-/-), Mallampati score 1, massa (-), gigi ompong (-), gigi palsu (-).
B2 (Blood)
Akral hangat, ekstremitas atas (+/+) dan ekstremitas bawah (+/+), tekanan darah
90/70 mmHg, denyut nadi 96 kali/menit, bunyi jantung S1/S2 murni regular.

B3 (Brain)
Kesadaran composmentis, pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya (+/+), anemis (-/-),
ikterik (-/-).

B4 (Bladder)
BAK (+) spontan.

B5 (Bowel)
Abdomen tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, timpani (+) diseluruh kuadran
abdomen, nyeri tekan (-).

B6 Back & Bone


Edema (-), akral dingin (-).

3.13 Persiapan Pasien Preoperatif

IVFD RL 150 ml

3.14 Persiapan Dikamar Operasi

Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah :

 Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan.


 Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya.
 Alat-alat resusitasi (STATICS).
 Obat-obat anastesia yang diperlukan.
 Obat-obat resusitasi, misalnya ; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat
dan lain-lainnya.
 Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
 Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG.
 Alat-alat pantau yang lain sesuai dengan indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter” dan
“Capnograf”.
 Kartu catatan medik anesthesia
Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
S Scope Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai
dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

Pipa trakea, pilih sesuai ukuran pasien, pada kasus ini


T Tubes
digunakan laryngeal mask airway ukuran 2,5

Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa


hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini menahan
A Airways
lidah saat pasien tidak sadar untuk mengelakkan sumbatan
jalan napas.

Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau


T Tapes
tercabut.

Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel)


yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa
I Introducer
trakea mudah dimasukkan. Pada pasien ini tidak digunakan
introducel atau stilet.

C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia.

S Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

Tabel 3. Komponen STATICS

3.15 Intra Operatif


Laporan Anestesi Durante Operatif
 Jenis anestesi : General Anestesi
 Lama anestesi : 14.05 – 16.25 (2 jam 20 menit)
 Lama operasi : 14.10 – 16.10 (2 jam 5 menit)
 Anestesiologi : dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An
 Ahli Bedah : dr. Djeky, Sp.OT
 Posisi : Supine
 Infus : 1 line di tangan kiri
Tabel 4. Laporan Monitoring Anastesi
Jam Tekanan Darah Frekuensi Saturasi
Denyut Nadi Oksigen
14.05 90/60 mmHg 100 100
14.10 90/60 mmHg 110 100

14.15 90/60 mmHg 100 100

14.20 90/60 mmHg 110 100


14.25 110/80 mmHg 110 100
14.30 100/70 mmHg 140 100
14.35 110/65 mmHg 112 100
14.40 110/65 mmHg 112 100

14.45 140/80 mmHg 133 100

14.50 110/60 mmHg 110 100


14.55 100/57 mmHg 108 100

15.00 100/58 mmHg 124 100

15.05 100/60 mmHg 130 100

15.10 100/60 mmHg 110 100

15.15 100/60 mmHg 110 100

15.20 90/52 mmHg 110 100


15.25 90/52 mmHg 110 100

15.30 90/52 mmHg 110 100

15.35 100/70 mmHg 110 100

15.40 110/70 mmHg 110 100

15.45 90/65 mmHg 115 100

15.50 90/65 mmHg 115 100

15.55 90/65 mmHg 100 100

16.00 80/65 mmHg 100 100

16.05 80/65 mmHg 100 100

16.10 80/65 mmHg 100 100


Obat-obatan yang diberikan:
Obat Maintenance anastesi:

Sevoflurance 2 vol %

Obat Durante operatif:

Petidin 1 mg
Propofol 30 mg

3.16 Pemberian Cairan


BB : 21 kg
Estimated Blood Volume (EBV) : BB x 65cc/kgBB
: 21kg x 65cc = 1.365 cc
Jumlah Perdarahan : ± 200 cc
% Perdarahan : 200cc / 1.365cc x 100%
: 14,65 %
 Cairan masuk
- Pre operatif : Kristaloid RL 150 ml
- Durante operatif : Kristaloid RL 400 ml
- Total input cairan : Kristaloid RL 450 ml
 Cairan keluar durante operatif
- Perdarahan : ± 200 cc
- Urin : (-)
- Total output cairan : ± 200 cc

Perhitungan Cairan
a. Input yang diperlukan selama operasi :
1. Cairan Maintanance (M) : 21 kg x 35 = 735 = 30,6 cc/jam
2. Cairan Defisit Pengganti Puasa (P) :
8 x 30,6 = 244,8 ml
244,8 ml - 150 = 94,8 ml
3. Stress operasi sedang : 4 ml x 21 kg = 84 cc/jam
4. Cairan defisit darah selama operasi : 200 ml x 3 = 600 ml
Untuk mengganti kehilangan darah 200 ml diperlukan 600 ml cairan
kristaloid
Total kebutuhan cairan selama 2 jam 5 menit operasi : 30,6 + 94,8 + 84 + 600 =
809 ml.

3.16 Post Operatif


Pemantauan di Recovery Room :
a. Tensi, Nadi, Pernapasan, Aktivitas motorik.
b. Berikan antibiotik profilaksis, antiemetic, H2 reseptor bloker dan analgetik
c. Bila Aldrette Score ≥8 boleh pindah ruangan.
d. Mual (-), Muntah (-), Peristaltik usus (+), Boleh makan dan minum sedikit-sedikit.

Tabel 5. Skor Pemulihan Pasca Anesthesia J.A Aldrette


TANDA KRITERIA SKOR
Seluruh ektrimitas dapat digerakkan 2
AKTIVITAS Dapat menggerakkan 2 ekstrimitas 1
Tidak bergerak 0
Mampu bernapas dalam dan batuk 2
RESPIRASI Dangkal namun pertukaran udara adequate 1
Apnea dan Obstruksi 0
TD < 20% dari nilai pre anestesi 2
SIRKULASI TD 20% - 50% dari nilai pre anestesi 1
TD > 50% dari nilai pre anestesi 0
Sadar, siaga, dan orientasi 2
KESADARAN Bangun namun cepat tertidur kembali 1
Tidak berespon 0
WARNA Merah muda 2
Pucat 1
KULIT
Sianosis 0
TOTAL SKOR 9
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien, An. N, 10 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi ORIF pada
tanggal 31 Januari 2019 dengan diagnosis pre operatif Tibia-Fibula Sinistra pro ORIF. Pada
anamnesis didapatkan riwayat fraktur tibia-fibula sinistra, dan pasien tidak memiliki riwayat
menjalani operasi dan anestesi sebelumnya.
Pada pasien ini, sebelumnya telah dilakukan informed consent terhadap orang tua
pasien terkait tindakan yang diberikan beserta konsekuensinya. Kemudian dilakukan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan hematologi
rutin untuk mengetahui ada tidaknya gangguan perdarahan serta dilakukan juga pemeriksaan
uji imunoserologi HbsAg.
Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan tekanan darah 90/70 mmHg; nadi
96x/menit; respirasi 24x/menit; suhu 36OC. Dari pemeriksaan laboratorium hematologi,
WBC 13 g/dL, RGB 3,9 g/dL, HGB 11,3 g/dL, HCT 32 %, GDS 110 mg/dL, dan HbsAg
(non reaktif). Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit berat, alergi, dan dapat
berkomunikasi serta beraktivitas dengan normal. Dengan keadaan tersebut, pasien termasuk
dalam kategori ASA I. Adapun pembagian kategori ASA adalah:

I. Pasien normal dan sehat fisik dan mental


II. Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan fungsional
III. Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang menyebabkan keterbatasan
fungsi
IV. Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan menyebabkan
ketidakmampuan fungsi
V. Pasien yang tidak dapat hidup/bertahan dalam 24 jam dengan atau tanpa operasi
VI. Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil.

Pada pasien ini, pemeriksaan fisik ataupun laboratorium tidak menunjukkan adanya
gangguan yang dapat menjadi kontraindikasi dilakukannya tindakan.
Pilihan anestesi yang dilakukan adalah jenis general anestesi. Adapun indikasi
dilakukan general anestesi adalah karena pada kasus ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa
sakit, amnesia dan mencegah resiko aspirasi dengan menggunakan premedikasi. Teknik
anestesinya dengan pemasangan LMA nomor 2,5.
Selama operasi juga perlu dimonitoring kebutuhan cairan, dimana perkiraan berat
badan pasien adalah 21kg, maka estimated blood volume = 21kg x 65cc = 1.365 cc (estimated
blood volume pada perempuan 65cc/kgBB). Jumlah perdarahan yang terjadi durante operasi
adalah sekitar ± 200 cc (14,65 %). Pemberian transfusi darah diberikan sesuai dengan
banyaknya darah yang hilang. Diberikan apabila terjadi kehilangan darah 15-20% EBV. Pada
pasien ini didapatkan EBV sekitar 14,65% sehingga tidak dilakukan pemberian transfusi
darah.
Kebutuhan cairan maintenance pada pasien ini 30,6 cc/jam ditambah cairan defisit
pengganti puasa 94,8 ml. Ditambah stress operasi (sedang) 84 cc/jam, ditambah perdarahan
200 cc (200 cc darah diganti dengan 600 ml cairan kristaloid). Sehingga total kebutuhan
cairan durante operasi adalah 809 ml.
Selama operasi pasien diberikan obat golongan analgetik narkotik berupa petidin 1
mg, propofol 30 mg, dan analgetik ketorolac 30 mg.
Setelah masa pasca bedah, pasien perlu mendapatkan pemantauan di ruang pulih
sadar. Masalah pulih sadar pada anastesi tidak hanya dinilai asal pasien telah sadar, tetapi ada
beberapa hal penting yang perlu diperhatikan. Selama di ruang pemulihan, didapatkan pada
pasien jalan napas dalam keadaan baik, pernapasan spontan dan adekuat serta kesadaran
composmentis.
BAB V
KESIMPULAN

Pasien An. N umur 10 tahun dengan diagnosis fraktur tibia-fibula sinistra pro ORIF
menjalani tindakan open reduction internal fixation (ORIF) dengan status fisik ASA I dan
skor mallampati 1. Teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi general (umum) dengan
LMA, respirasi spontan.

Anestesi general tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menghilangkan nyeri
secara sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau
reversibel. Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring adalah alat bantu pernapasan
(penanganan jalan nafas) yang dimasukkan kedalam laring.

Selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi
maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang
memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi
berlangsung dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Dahlan, M.R. Anestesiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007.
2. Thomas J Gal. Airway Management in Miller’s Anesthesia, Chapter 42, Elsivier: 2005:
page 1617.
3. Turan et al.Comparison of the laryngeal mask (LMA) and laryngeal tube (LT) with the
new perilaryngeal airway (CobraPLA) in short surgical procedures. EJA 2006; 23: 234 –
238
4. ASA. 2013.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. The American
Society ofAnesthesiology. V 118. No. 2. P. 1-2.
5. Gwinnutt CL. Catatan Kuliah Anestesi Klinis Edisi 3. Penerbit EGC: Jakarta. 2014.
6. Orebaugh SL. Atlas Of Airway Management Techniques and Tools. Philadelphia:
Lippincott, Williams, and Wilkins. 2007.
7. Dobson MB. 2012. Penuntun Praktis Anestesi. Penerbit EGC: Jakarta
8. Verghese C, Brimacombe JR.Survey of Laryngeal mask airway usage in 11910 patients:
safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82:
129 – 133
9. Tim Cook, Ben Walton. The Laryngeal Mask Airway. In: Update inAnaesthesia: 32 – 42
10. Peter F Dunn.Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.
Lippincot Williams & Wilkins. 2007 : 213 -217