LAPORAN KASUS AKUT

HYPERTENSI HEART DISEASE (HHD)

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran

Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Waruroyom Kabupaten Cirebon

Pembimbing :
dr. Husnul Khotimah

Disusun Oleh :
M. Hasbi Trijati
110170040

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
PUSKESMAS WARUROYOM
2016

0
A. Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 65 tahun

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Ds. Waruroyom Blok Terate Rt01/Rw02

Tanggal Berobat : 28 April 2016

B. Anamnesa

1. Keluhan Utama: sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari yang lalu.

Keluhan sesak dirasakan terus-menerus disertai nyeri dada disebelah kiri

yang dirasakan hilang timbul. Keluhan juga disertai kedua kaki bengkak

yang mucul sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasa bila berjalan sekitar ± 4

meter sudah terasa lelah dan sesak. Bila malam hari sering keluar keringat

dingin dan tidur biasa memakai 1 bantal.

Keluhan tidak disertai dengan demam, kejang, muntah, penglihatan

ganda, gangguan keseimbangan. Karena keluhannya tersebut pasien

memeriksakan diri ke puskesmas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien belum pernah mengeluhkan seperti ini. Namun

pasien memiliki riwayat hipertensi sejak lama. Pasien jarang melakukan

1
 kontrol tekanan darah di puskesmas. Riwayat penyakit jantung belum

diketahui.
Riwayat asma, diabetes melitus, pengobatan tb disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Menurut keluarga pasien, adik pasien mengalami keluhan yang

sama (jantung) namun sudah meninggal.

- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
- Riwayat diabetes melitus dan asma disangkal
5. Riwayat Alergi:
- riwayat Alergi obat/makanan disangkal
6. Riwayat Pribadi dan sosial:
- Pasien sering mengkonsumsi tinggi kolesterol atau makanan yang

berlemak dan sering yang asin. Selain itu pasien juga jarang

mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran.

- Pasien mengakui bahwa jarang berolahraga.
- Rumah yang dihuni saat ini berada di perkampungan yang padat

terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 dapur. Permanen,

lantai keramik, dinding tembok, atap rumah berupa genteng,

ventilasi cukup.
- Sumber air minum berasal dari sumur, dan biasanya dimasak

terlebih dahulu sebelum diminum.

- Pendapatan keluarga berasal dari penghasilan anak yang bekerja

diluar kota.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
2. Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Tek.Darah : 150/100 mmHg
Frek.Nadi : 94 x/menit
Frek.Napas : 26 x/menit
Suhu : 36.5 c
3. Status Gizi:

BB : 55 kg

TB : 150 cm

2
 IMT : BB(kg) .= 24 ( status gizi : cukup)

TB2(m)

Status Generalis

Kepala

Konjungtiva : Tidak tampak anemis

Sklera : Tidak tampak ikterik

Pupil : Reflek pupil +/+, bulat isokor

Hidung : CN secret (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1,

faring hiperemis (-)

Leher

Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-), peningkatan jvp (-)

Thorax

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi intercostal (-), retraksi

supraklavikula (-), spider nevi (-), tumor (-), kelainan kulit (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Pulmo

Inspeksi : Pernapasan thorakoabdominal

Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi pernapasan simetris.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : crackles (-/-) slem (+/+) wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill

3
 Perkusi : pekak (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang:

lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)

Auskultasi : S1 dan S2 normal, dengan irama regular, terdapat suara

tambahan S3, tidak ada murmur.

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (-), kelainan kulit

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani pada semua kuadran, pekak alih (-)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar, ginjal dan lien tidak teraba,

Ekstremitas

Edema tungkai (+), Akrosianosis (-), Akral hangat, CRT< 2 detik, tidak

ada xanthoma, petechie, purpura ataupun ekimosis.

D. Pemeriksaan Penunjang :

E. Diagnosis Banding:

- Hipertensi Heart Disease (HHD)

- Coronary Artery Disease (ASD)

F. Diagnosis Kerja:

Hipertensi Heart Disease (HHD)

G. Penatalaksanaan:

a.Non Medikamentosa

4
 - Edukasi kepada pasien untuk merubah gaya hidup diantaranya untuk

mengurangi berat badan, membatasi makanan yang tinggi kolesterol,

serta berolahraga.
- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakit

hipertensi heart disease

- Rutin kontrol dan cek tekanan darah 1 bulan sekali.
b. Medikamentosa:
- Amlodipin 2 x 5 mg/hari
- Furosemid 1 x 20 mg/hari

Follow Up Kunjungan Rumah Pasien:

Tanggal 14 Mei 2016:

S : Saat kunjungan pasien masih mengeluh keluhan sudah membaik.

O : TD : 140/90 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,0 c

A : Hipertensi Heart Disease

P : Terapi lanjut.

H. Prognosis

1. Ad vitam: dubia ad malam

2. Ad sanationam: dubia ad malam

3. Ad fungsionam: dubia ad malam

5
6
7