FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA KURANG MAMPU

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR

1. Nama :
2. Tempat/ tanggal lahir :
3. Agama :
4. Nama Perguruan tinggi/ Akreditasi :
5. Fakultas :
6. Progran Pendidikan :
7. Program Studi/Akreditasi :
8. Nomor Induk Mahasiswa :
9. Tahun angkatan :
10. Alamat sesuai KK/KTP :
11. Nomor Telephone/HP :
12. Nama Oreang Tua / Wali
a) Ayah :
b) Ibu :
13. Pekerjaan Orang Tua / Wali
a) Ayah :
b) Ibu :
14. Jumlah Saudara Kandung :
 15. Lampira Formulir
a) Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan foto copy Elektronik Kartu Tanda
Penduduk (E-KTP)
b) Surat Keterangan Belum Menikah
c) Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan dari Anggran Pendapatan Belanja Negara (APBN) atau Anggaran
Pendapatan Daerah (APBD)
d) Surat akreditasi Perguruan Tinggi dan akreditasi Program Studi
e) Fotocopy Kartu Mahasiswa
f) Surat pernyataan bersedia tidak menikah , bebas narkoba, menaati norma
agama dan etika kemasyarakatan
g) Surat Keterangan berkelakuan baik dari kampus
h) Surat keterangan masih aktif kuliah dari kampus
i) Fotocopy Kartu nilai / kartu hasil studi 2 semester terakhir
j) Fotocopy rekening Bank Sulselbar atas nama Mahasiswa
k) Fotocopy Kartu Luwu Timur sarjana
l) Foto Warna Ukuran 3x4 cm 2 lbr
m) Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dan Kartu Indonesia Pintar (KIP)
n) Surat Keterangan Kurang Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala desa atau
lurah

Mengetahui Pendaftar
Orang Tua/Wali