Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal
21 Februari 2014 Nomor: ____________________________ yang ditanda tangani oleh
_____________, Pangkat _____________, NRP ________ dan diterima tanggal 21 Februari
2014, jam 08.10 WIB, maka dengan ini saya, ---------, NIP: -------- sebagai dokter yang bekerja
pada RSUP dr. Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 20 Februari 2014, jam
08.30 WIB, di Instalasi Gawat Darurat RSUP dr. Kariadi Semarang, telah memeriksa seorang
korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas, nama: ---------,
Umur 3 tahun, Jenis kelamin Perempuan, Kewarganegaraan Indonesia, Alamat -------------,
korban tersebut datang didampingi dua orang Polisi Wanita dan kakak dari ibu korban ke RSUP
dr.Kariadi Semarang, Jumat Tanggal 21 Februari 2014 sekira pukul 08.10 WIB, diduga korban
Kekerasan Seksual Terhadap Anak.------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------
------------------------------
NIP: ----------------------