PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS RANAI
Jln. Jendral Soedirman – Ranai, Kec. Bunguran Timur Provinsi Kepulauan Riau
Kode Pos : 29783 Telp (0773) 31018 – 3118 email :uptdpuskesmasranai@gmail.com
RANAI

“ Survei Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan

UPTD Puskesmas Ranai Kecamatan Bunguran Timur Kabupaten Natuna 2017 “

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Umur
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh Tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain ………………
4. Pindidikan Terakhir
1. Tidak Sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1 – D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP
5. Kategori Pasien
1. Umum 3. BPJS
2. Jamkesda 4. Kartu Indonesia Sehat

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS

(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Saudara)

1) Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas

ini (Misalnya saat melakukan pendaftaran)?
a. Tidak Mudah
b. Kurang Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
Alasan :

2) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara persyaratan pelayanan kesehatan

dengan jenis pelayanan yang diberikan oleh puskesmas ini (Maksudnya adalah
kesesuaian antara berkas atau dokumen yang dibutuhkan untuk mendapatkan pelayanan
dengan persyaratan yang telah ditentukan masing – masing pelayanan, apakah
bertambah atau tidak)?
a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
Alasan :
3) Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepuasan petugas yang melayani
(Misalnya Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dengan jelas dimana atau siapa petugas loket
pembayaran/kasir, petugas bagian pengurusan surat – surat, dll)?
a. Tidak Jelas
b. Kurang Jelas
c. Jelas
d. Sangat Jelas
Alasan :

4) Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan dokter/perawat/tenaga administrasi

dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak Disiplin
b. Kurang Disiplin
c. Disiplin
d. Sangat Disiplin
Alasan :

5) Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab dokter/perawat/tenaga

administrasi dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak Bertanggung Jawab
b. Kurang Bertanggung Jawab
c. Bertanggung Jawab
d. Sangat Bertanggung Jawab
Alasan :

6) Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan dokter/perawat/tenaga administrasi

dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat Mampu
Alasan :

7) Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat
c. Cepat
d. Sangat Cepat
Alasan :

8) Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di

puskesmas ini (Maksudnya tidak membedakan suku, agama, ras, dan golongan/status
tertentu)?
a. Tidak Adil
b. Kurang Adil
c. Adil
d. Sangat Adil
Alasan :
9) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan dokter/perawat/tenaga
administrasi dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak Sopan dan Ramah
b. Kurang Sopan dan Ramah
c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan Ramah
Alasan :

10) Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan di

puskesmas (Jika gratis, begaimana kewajaran syarat – syarat untuk memperoleh fasilitas
gratis tersebut)?
a. Tidak Wajar
b. Kurang Wajar
c. Wajar
d. Sangat Wajar
Alasan :

11) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditetapkan?
a. Selalu Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Banyak Sesuai
d. Selalu Sesuai
Alasan :

12) Bagaimana pendapat Saudara tentang ketetapan jadwal waktu pelayanan di puskesmas
ini?
a. Selalu Tidak Tepat
b. Kurang – kadang Tepat
c. Banyak Tepat
d. Sangat Tepat
Alasan :

13) Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan ruang tunggu/ruang

periksa/lingkungan puskesmas?
a. Tidak Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Nyaman
d. Sangat Nyaman
Alasan :

14) Bagaiamana pendapat saudara tentang keamanan di puskesmas ini?

a. Tidak Aman
b. Kurang Aman
c. Aman
d. Sangat Aman
Alasan :