Anatomi Fisiologi UMN dan LMN

Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular. sistem

neuromuskular terdiri atas Upper motor neurons (UMN) dan lower motor neuron

(LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik

yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti

motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medula spinalis.

Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam

susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari

traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya

untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal

fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak 1.

Melalui lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-

saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan

ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut mempunyai

peranan penting di dalam sistem neuromuscular tubuh. Sistem ini yang

memungkinkan tubuh kita untuk bergerak secara terencana dan terukur 1.

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada

manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal,

5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang

punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan

1
tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus

vertebrae 2.

Gambar 1. Tulang belakang

Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran

sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula

spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan

jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf

yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-

organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem

saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah

sistem saraf perifer 3,4.

2
 Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramenmagnum

sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla Spinalis

berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera.

Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh

menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktus

descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan mengontrol

fungsi tubuh) 3,4.

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai

hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis

dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri

vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis posterior

dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria interkostalis 5.

Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis

posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati

suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari

medula spinalis samapi ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. Ada 31 pasang

nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu 3,4,5:

a. nervus servikal : (nervus di leher) yang berperan dalam pergerakan dan

perabaan pada lengan, leher, dan anggota tubuh

bagian atas

b. nervus thorak : (nervus di daerah punggung atas) yang

mempersarafi tubuh dan perut

3
 c. nervus lumbal dan nervus sakral : (nervus didaerah punggung bawah)

yang mempersarafi tungkai,

kandung kencing, usus dan

genitalia.

Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang letaknya di L1 dan

L2. Setelah akhir medula spinalis, nervus spinalis selanjutnya bergabung

membentuk cauda equina 3,4.

Gambar 2. Hubungan nervus spinalis dengan vertebra

4
 Tabel 1. Penyebab umun dari tetraparesis 8:

- Complete/incomplete transection of cord with fracture

Prolapsed disc

Cord contusion-central cord syndrome, anterior cord

syndrome

- Guillain-Barre Syndrome (post infective polyneuropathy)

- Transverse myelitis Acute myelitis

- Anterior spinal artery occlusion

- Spinal cord compression

- Haemorrhage into syringomyelic cavaty

- Poliomyelitis

Klasifikasi Tetraparese

Pembagian tetraparese berdasarkan kerusakan topisnya 4:

a. Tetrapares spastik

Tetraparese spastik terjadi karena kerusakan yang mengenai upper motor

neuron (UMN), sehingga menyebabkan peningkatan tonus otot atau

hipertoni.

b. Tetraparese flaksid

Tetraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai lower motor

neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus atot atau hipotoni.

5
Tetraparese dapat dijumpai pada beberapa keadaan

a. Penyakit infeksi

- Mielitis transversa

Dapat menyebabkan satu sampai dua segmen medula spinalis rusak

sekaligus, infeksi dapat langsung terjadi melalui emboli septik, luka terbuka

ditulang belakang, penjalaran osteomielitis atau perluasan proses meningitis

piogenik. Istilah mielitis tidak hanya digunakan jika medula spinalis mengalami

peradangan, namun juga jika lesinya mengalami peradangan dan disebabkan oleh

proses patologik yang mempunyai hubungan dengan infeksi. Adakalanya reaksi

imunologik timbul di medula spinalis setelah beberapa minggu sembuh dari

penyakit viral. Pada saat itu sarang-sarang reaksi imunopatologik yang berukuran

kecil tersebar secara difus sepanjang medula spinalis. Serabut-serabut asenden dan

desenden panjang dapat terputus oleh salah satu lesi yang tersebar luas, sehingga

dapat menimbulkan kelumpuhan parsial dan defisit sensorik yang tidak masif di

seluruh tubuh atau yang dikenal dengan istilah tetraparese 1.

- Poliomielitis

Poliomielitis adalah peradangan pada daerah medula spinalis yang

mengenai substantia grisea. Jika lesi mengenai medula spinalis setinggi servikal

atas maka dapat menyebabkan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah .

Pada umumnya kelompok motoneuron di segmen-segmen intumesensia servikal

dan lumbalis merupakan substrat tujuan viral. Tahap kelumpuhan bermula pada

6
akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerak yang dilanda kelumpuhan LMN

adalah ekstremitas 1.

b. Polineuropati

Polineuropati adalah kelainan fungsi yang berkesinambungan pada

beberapa saraf perifer di seluruh tubuh. Penyebab karena infeksi bisa

menyebabkan polineuropati, kadang karena racun yang dihasilkan oleh beberapa

bakteri (misalnya pada difteri) atau karena reaksi autoimun, bahan racun bisa

melukai saraf perifer dan menyebabkan polineuropati atau mononeuropati (lebih

jarang), kanker bisa menyebabkan polineuropati dengan menyusup langsung ke

dalam saraf atau menekan saraf atau melepaskan bahan racun, kekurangn gizi dan

kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati.

Kekurangan vitamin B bisa mengenai saraf perifer di seluruh tubuh, penyakit

yang bisa menyebabkan polineuropati kronik (menahun) adalah diabetes, gagal

ginjal dan kekurangan gizi (malnutrisi) yang berat. Polineuropati kronik

cenderung berkembang secara lambat (sampai beberapa bulan atau tahun) dan

biasanya dimulai di kaki (kadang di tangan) 18.

Kelainan pada saraf perifer dijumpai sebagai berikut : tiga sampai empat

hari pertama pembengkakan dan menjadi irreguler dari selubung myelin. Hari ke

lima terjadi desintegrasi myelin dan pembengkakan aksis silinder. Pada hari ke

sembilan timbul limfosit, hari ke sebelas timbul fagosit dan pada hari ketiga belas

proliferasi Schwan sel. Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan

untuk merasakan getaran atau posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala

7
utama dari polineuropati kronik. Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari

dan bisa timbul jika menyentuh daerah yang peka atau karena perubahan suhu.

Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi menyebabkan ketidakstabilan

ketika berdiri dan berjalan. Pada akhirnya akan terjadi kelemahan otot dan atrofi

(penyusutan otot). Kelumpuhan biasanya timbul sesudah tidak ada panas,

kelumpuhan otot biasanya bilateral dan simetris dengan tipe "lower motor neuron

dengan penyebaran kelumpuhan yang bersifat ascending yaitu mulai dari

ekstrimitas bawah yang menjalar ke ekstrimitas atas, tetapi bisa pula descending

yaitu mulai dari ekstrimitas atas yang turun ke ekstrimitas bawah 18.

c. Sindrom Guillain Barre (SGB)

Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu kelainan sistem saraf akut

dan difus yang mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang

juga saraf kranialis, yang biasanya timbul setelah suatu infeksi. Manifestasi klinis

utama dari SGB adalah suatu kelumpuhan yang simetris tipe lower motor neuron

dari otot-otot ekstremitas, badan dan kadang-kadang juga muka 19,20.

Akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang mendahului SGB akan

timbul autoantibodi atau imunitas seluler terhadap jaringan sistim saraf-saraf

perifer. Infeksi-infeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis ataupun trauma pada

medula spinalis, dapat menimbulkan perlekatan-perlekatan selaput araknoid. Di

negara-negara tropik penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-

tempat tertentu perlekatan pasca infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis

(sekaligus radiks dorsalis). Karena tidak segenap radiks ventralis terkena jiratan,

namun kebanyakan pada yang berkelompokan saja, maka radiks-radiks yang

8
diinstrumensia servikalis dan lumbosakralis saja yang paling umum dilanda

proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karena itu kelumpuhan LMN paling sering

dijumpai pada otot-otot anggota gerak, kelompok otot-otot di sekitar persendian

bahu dan pinggul. Kelumpuhan tersebut bergandengan dengan adanya defisit

sensorik pada kedua tungkai atau otot-otot anggota gerak 19,20.

Secara patologis ditemukan degenerasi mielin dengan edema yang dapat

atau tanpa disertai infiltrasi sel. Infiltrasi terdiri atas sel mononuklear. Sel-sel

infiltrat terutama terdiri dari sel limfosit berukuran kecil, sedang dan tampak pula,

makrofag, serta sel polimorfonuklear pada permulaan penyakit. Setelah itu

muncul sel plasma dan sel mast. Serabut saraf mengalami degenerasi segmental

dan aksonal. Lesi ini bisa terbatas pada segmen proksimal dan radiks spinalis atau

tersebar sepanjang saraf perifer. Predileksi pada radiks spinalis diduga karena

kurang efektifnya permeabilitas antara darah dan saraf pada daerah tersebut 19,20.

Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe

lower motor neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari

kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenden ke badan, anggota

gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak

dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis.

Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia.

Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat dari bagian

distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari bagian

proksimal 20.

9
d) Miastenia Grafis

Miastenia grafis adalah penyakit neuromuskular yang menyebabkan otot

skelet menjadi lemah dan lekas lelah. Kelelahan/kelemahan ini disebabkan karena

sirkulasi antibodi yang memblok acetylcholine receptors pada post sinaptik

neuromuscular junction, stimulasi penghambatan ini berpengaruh pada

neurotransmiter asetilkolin. Manifestasi klinisnya dapat berupa kelemahan pada

otot yang mengatur pergerakan mata, kelemahan otot pada lengan dan tungkai,

perubahan ekspresi wajah, disfagia, dan disartria 18,21.

e) Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Penyakit Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu kelainan yang

progresif dari sistem saraf yang banyak terjadi pada orang dewasa dengan

penyakit motoneuron. Kondisi tersebut menyebabkan degenerasi saraf motorik

bagian atas (brain) dan saraf motorik bagian bawah (spinal cord) dengan

kombinasi tanda upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN).

Penurunan kualitas saraf ini, menyebabkan Kelemahan pada otot dan dapat

berakhir pada kematian

Proses degenerasi hanya menyerang pada neuron motorik, yaitu sel-sel

saraf yang mengatur pergerakkan otot. Akibat kelemahan itu, kemampuan tubuh

untuk mengatur gerakan otot yang disadari akan hilang secara perlahan-lahan.

Misalnya, memegang, menjentik, menggaruk, dan sebagainya. Namun penyakit

ini tidak mempengaruhi saraf sensoris (perasa) dan fungsi mental. Meskipun

penyebab pasti ALS belum diketahui, teori yang dikenal saat ini menyatakan

10
neurotransmiter glutamat (suatu zat kimia yang menghantarkan impuls atau

sinyal ke sel-sel saraf) kemungkinan memegang peranan sebagai penyebab

matinya sel-sel saraf motorik. Zat-zat kimia lainnya, seperti molekul radikal bebas

dan kalsium kemungkinan juga ikut terlibat 22,23.

Penyakit ALS mengakibatkan sistem neuromuscular tidak berfungsi

karena kedua saraf motorik penderita ALS telah rusak. Seiring berjalannya

waktu, penyakit ALS menyebabkan saraf–saraf motorik yang berada di otak dan

batang tubuh mengecil, dan pada akhirnya menghilang. Akibatnya, otot – otot

tubuh tidak lagi mendapat sinyal untuk bergerak. Karena otot yang berada dalam

tubuh kehilangan pemasok nutrisinya, sehingga otot–otot yang menjadi lebih kecil

dan melemah. Saraf-saraf di dalam sistem neuromuscular yang memberi nutrisi

ke otot-otot tersebut terlokalisir, sehingga menyebabkan tumbuhnya jaringan yang

rusak mengantikan saraf–saraf yang normal.

11