PENDAHULUAN
2
Faktor-faktor Hormonal yang Merangsang Spermatogenesis
BAB II
3
TINJAUAN PUSTAKA
E
N
si yang sama-sama
menggambarkan po
EMBRIOLOGI
Differensiasi gona
u kromosom Y) suatu
5
gen yang menyandikan testis-spesific
deoxyribobucleic acid
INSIDEN
6
Kriptorkismus unilateral lebih sering terjadi
dibandingkan dengan kriptorkismus bilateral. Dimana
insiden kejadiannya adalah 1,6-1,9 % pada anak laki-
laki. Penurunan testis secara lengkap biasanya terjadi
pada trimester kedua kehamilan dan secara signifikan
angka kriptorkismus meningkat pada kelahiran bayi
premature. Hal ini karena diduga penurunan testis tidak
terjadi secara lengkap pada bayi-bayi premature.
7
daripada bayi cukup bulan (3%). Dengan bertambahnya
usia, testis mengalami desensus secara spontan, sehingga
pada saat usia 1 tahun, angka kejadian kriptorkismus tinggal
0,7-0,9%. Setelah usia 1 tahun, testis yang letaknya
abnormal jarang dapat mengalami desensus testis secara
spontan 1,2,7.
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
8
Penyebab undesensus testis dapat disebabkan oleh
produksi hormon androgen yang abnormal dan defisiensi
gonadotropin dari ibu atau beberapa keadaan berikut yang
menyebabkan undesensus testis, antara lain :
• Arrest testis (berhentinya penurunan testis di suatu
tempat sehingga tidak sampai ke skrotum )
• Ectopic testis (testis tidak berada pada jalur desensus fisiologik)
KLASIFIKASI
10
Testis yang tidak turun menyebabkan
perkembangan tubulus seminiferus terganggu sehingga
tidak menghasilkan spermatozoa karena pembentukan
spermatogenesis efektif pada suhu agak rendah yaitu di
skrotum yang suhunya 1,5-2 0C lebih rendah dibanding
abdomen dan juga undesensus meningkatkan resiko
karsinoma testis4,7.
Terdapat beberapa teori yang mencoba
menjelaskan patofisiologi cryptorchidism, diantaranya;
abormalitas gubernacular, penurunan tekanan intracranial,
abnormalitas testikuler intrinsic dan/atau epididymis, dan
abnormalitas endokrin serta anomaly anatomi (misalnya,
pita fibrous dalam canal inguinal atau susunan abnormal dari
serat-serat otot kremaster).4
Gubernaculum testis adalah struktur yang melekat
pada bagian bawah tunica vaginalis di dasar skrotum.
Gubernaculum membantu penurunan testiskuler dengan
melebarkan canalis inguinal dan memandu testis turun ke
skrotum, oleh karena itu, anomali perlekatan dapat
menyebabkan cryptorchidism.4
Cryptorchidism sering terjadi pada pasien dengan
syndrome prune belly dan mereka dengan
gastroschisis; keduanya berhubungan dengan
penurunan tekanan intracranial. Akan tetapi, teori yang
didasarkan pada penurunan tekanan tidak dapat
menjelaskan banyak kasus cryptorchidism.2,4
Teori lain didasarkan pada abnormalitas teskuler
inrinsik dan/atau epididimis. Berbagai studi
memperlihatkan bahwa, secara histologi, epitelium germinal
dari testis maldescended bisa abnormal. Infertiltas
berhubungan dengan cryptorchidism, dan resiko
infertilitas meningkat sesuai derajat maldescent. Selain
itu, kira-kira 23%-86% dari testis yang tidak mengalami
penurunan berhubungan dengan beberapa bentuk
abnormalitas epididimis. Studi-studi yang ada
memperlihatkan adanya peningkatan derajat abnormalitas
epididymis intraabdominal sebanding dengan kasus
cryptorchidism ringan. 2,4
Abnormalitas aksis hipotalamus-pituitary-gonadal
mungkin bisa menjelaskan anomali-anomali penurunan
testikuler dan perkembangan germ-cell abnormal. Studi
endokrin hewan dan manusia tidak bisa memberikan titik
terang patofisiologi maldesenden testikuler. Penyebab
abnormalitas hormonal dapat ditemukan pada tingkat-tingkat
berbeda. 4,5
GAMBARAN KLINIS
11
Pasien biasanya dibawa berobat ke dokter karena
orang tuanya tidak menjumpai testis di kantong skrotum,
sedangkan pasien dewasa mengeluh karena infertilitas yaitu
belum mempunyai anak setelah kawin beberapa tahun.
Kadang-kadang merasa ada benjolan di perut bagian bawah
yang disebabkan testis maldesensus mengalami trauma,
mengalami torsio, atau berubah menjadi tumor testis 7.
PEMERIKSAAN FISIK
12
Pemeriksaan fisik untuk mengetahui ada tidaknya
testis, testis yang tidak turun atau kriptorkismus biasanya
meggunakan teknik dua tangan. Teknik pemeriksaan ini
dimulai dari satu
13
dilakukan penanganan. Jika pemeriksaan awal masih
meragukan, dianjurkan pemeriksaan ulangan sebelum
merekomendasikan penanganan operasi.3,5,7
Beberapa penulis telah menyelidiki posisi anatomi
dari testis kriptorchid. Cendron dan Duckett
mendokumentasikan posisi testis berdasarkan pemeriksaan
fisik dan membandingkan posisi ini dengan posisi saat
operasi. Hasilnya sebagai berikut:3
T
i
d
a
k
t
e
r
p
a
l
p
a
s
i
3
2
.
8
%
D
i
a
t
a
s
t
u
b
e
r
k
e
l
-
1
1
.
8
%
T
u
b
e
r
k
e
l
3
4
.
7
%
D
i
a
t
a
s
s
k
r
o
t
u
m
1
5
.
3
%
E
k
t
o
p
i
k
-
5
.
4
%
• Saat operasi
o
I
n
t
r
a
-
a
b
d
o
m
i
n
a
l
9
%
o
P
e
e
p
i
n
g
t
e
s
t
i
s
2
0
%
T
u
b
e
r
k
e
l
4
2
%
D
i
a
t
a
s
s
k
r
o
t
u
m
-
8
%
o Superficial
kantong
inguinal
(SIP)/ektopik-
12% o Tidak
ada atau atrofi -
9%
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut ini1,2:
14
DIAGNOSIS BANDING
Laboratorium 10
a. Medikamentosa
b. Operasi
17
- Kegagalan menempatkan testis dalam skrotum, yang biasanya
disebabkan oleh irisan
yang tidak adekuat dari pedikulus vaskuler testis atau
ketidak tepatan pemilihan prosedur untuk testis
karena pembuluh darah yang pendek.
- dari undescended testikuler, yang terjadi karena pertumbuhan
linear tubuh yang terjadi
secara gradual diikuti fiksasi jaringan ikat dari
fascia spermatic cord pada external inguinal
ring.
- Kerusakan pada pembuluh darah testikuler dapat memicu
terjadinya atrofi, dimana
keadaan ini jarang terjadi secara spontan sebagai alasan intrinsik.
- Kerusakan vassal dan epididimis dapat terjadi saat menangani
epididimis dan vas atau
kemungkinan dari gangguan suplai darah.
penelusuran diperlukan bila terjadi obstruksi atau
pemisahan vas, bisa dilakukan rekonstruksi
microsurgical.4,5,6,7,9
Multistage Orcidopexy
Dengan atau tanpa lengkungan silastik, prosedur ini
setidaknya melibatkan dua intervensi operasi. Disseksi
melalui jaringan ikat membuat vasal dan pembuluh darah
testikuler mungkin mengalami kerusakan. Walaupun
kadang-kadang sukses, insiden kegagalan atau testikuler
loss perlu dipertimbangkan
Prosedur Fowler-Stephens
Dilakukan pada pembuluh darah testikuler yang
berada retroperitoneal tinggi, konsep Fowler-Stephens
dilandaskan pada sirkulasi kolateral dari pembuluh
darah vasal untuk kehidupan testikuler. Transfer primer
dari testis ke dalam skrotum berhubungan dengan
tingginya insiden atrofi testikuler (50-100 %). Dari sini,
praktek yang paling luas dipakai prosedur Fowler-
Stephen dua stadium dianjurkan menunda transfer testis
ke skrotum pada sirkulasi kolateral yang lebih kuat, tiga
sampai enam bula sesudah interupsi tinggi dari pedikulus
testikuler utama dan dengan tidaka da mobilisasi testikuler
inisial. Interupsi vaskuler dilakukan pada saat operasi
terbuka atau laparoscopic. Walaupun menurun, insiden
atrophy testikuler
18
masih 25% dan itu masih banyak. Tsang dkk (1993)
melakukan studi paternitas pada tikus dan memperlihatkan
tingginya insiden sterilitas meskipun pada testis yang
telah dilakukan pendekatan Fowler-Stephen.
Testis dengan vas yang panjang, berputar
kedalam skrotum dan kembali lagi, dipertimbangkan
ideal untuk prosedur Fowler-Stephen oleh karena
pembentukan sirkulasi kolateral pembuluh darah lebih
baik. Obsevasi klinik hati-hati pada waktu operasi,
sirkulasi kolateral yang dianggap ‘baik’ tidak memberikan
keuntungan yang lebih besar, seperti testis, vas yang panjang
juga perlu perhatian yang sama untuk efektifitas transfer
skrotum.
Microvascular Orchidopexy2,3,6,8
Hal yang sama juga, terlihat pada usaha untuk
melindungi suplay darah penuh pada orchidopexy. Sekali
pedikel testikuler utama dibagi, dan testis telah
dimasukkan kedalam skrotum dengan vas dan
pembuluh darah vasal yang utuh, arteri testikuler dan
vena beranastomosis dengan pembuluh darah epigastrik
inferior, karenanya suplay darah penuh kana kembali ke
organ transfer antara fase iskemia hangat antara 60-120
menit. Orchidopexy microvaskuler membutuhkan
kemampuan spesifik dalam operasi mikrovaskuler.
Pembesaran tinggi dengan mikroskop operasi penting
dilakukan, bila diameter pembuluh darah antara 0.3 dan
1.2 mm. Bagaimanapun juga, arteri dan vena harus
beranastomosis, karena saat kembali ke sirkulasi ‘normal’
akan menjamin survival rate testikuler sebesar 92 %,
untuk aktif secara hormonal, psyco-estetik dari testikuler
dalam skrotum ipsilateral, dengan pertumbuhan sekitar 75-
80 % dari volume saat pubertas.
Studi pada kelinci, membuat Domini dkk (1979)
mengusulkan teknik ‘refluo technique’ hanya untuk
vena. Mereka melihat bahwa alasan mengapa terjadi atrofi
testis setelah prosedur Fowler-Stephens, berhubungan
dengan drainase vena yang tidak cukup. Studi paternalitas
pada tikus yang dilakukan oleh Tsang dkk (1993)
mengkonfirmasi tingginya survival rate testikuler dan
paternity rate sebesar 75 %, dibandingakn dengan hampir
85 % model Fowler-Stephens.
Dari sini, penulis berpendapat bahwa,
bagaimanapum
1. Infertilitas
22
Spermatogenesis Abnormal dan Fertilitas Pria
23
mengalami kriptorkid dari rongga abdomen ke dalam
skrotum sering dilakukan sebelum awal kehidupan
seksual dewasa pada anak pria yang mengalami testis
tidak turun ke dalam skrotum5,6.
2. Neoplasia
24
Anak dengan undesensus testis mengalami
peningkatan resiko keganasan testis. Tumor testis
biasanya berkembang selama masa pubertas,
walaupun beberapa penelitian menyatakan tumor
berkembang sebelum usia 10 tahun. Rata-rata 10%
dari tumor testis berasal dari undesensus testis.
Insiden tumor testis pada populasi umum adalah satu
dari 100.000 populasi dan insiden tumor germsel
pada laki-laki dengan kriptorkismus adalah
1 : 2.550. Ini menunjukkan bahwa resiko relative
menjadi 40 kali lebih besar. Indikasi orchiopeksi
secara teori adalah untuk mendeteksi lebih dini
keganasan.
3. Hernia
4. Torsio testis
25
DAFTAR PUSTAKA
26
5. Guyton and Hall, 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:
EGC