ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D DENGAN STROKE INFARK

DI RUANG CEMPAKA RSU dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur :31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja,
Malangbong
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24 Desember 2012
No. CM : 01556944
Diagnosa medis : Stroke Infark
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2012
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja,
Malangbong
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Hubungan dengan klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh tangan kanannya tidak bisa bergerak.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menurut penurutan klien dan keluarga, klien mengeluh sesak napas sejak ± 2
SMRS, klien juga mengatakan bahwa sebagian tubuh klien bagian kanan tidak
bisa digerakkan, dan klien juga pernah mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 2
bulan yang lalu SMRS. Dan pada saat ditemukan keluarga di rumahnya klien
sudah tidak bisa bicara, karena keluarga merasa khawatir dengan kondisi klien
yang akhirnya memutuskan untuk di bawa ke rumah sakit RSU dr. Slamet
Garut. Klien datang ke ruangan cempaka tanggal 24 Desember 2012. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 26 Desember 2012 jam 08.30 WIB, klien
mengatakan nyeri dan pusing di bagian kelapa, nyeri di rasakan begitu berat,
nyeri seperti dibanting-banting, nyeri diperberat apabila klien tidak bisa
istirahat, dan nyeri diperingan apabila klien sedang istirahat, nyeri dapat
menjalar ke bagian belikat, skala nyeri 6 (1-10), dan nyeri dirasakan sewaktu-
waktu saja. Selain itu klien mengatakan bahwa sebagian dari badannya tidak
bisa digerakkan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien, bahwa klien sebelumnya belum pernah mempunyai
riwayat penyakit seperti yang dirasakan sekarang ini. Namun, apabila klien
sakit pun, klien hanya sakit biasa seperti penyakit flu dan batuk saja, yang
hanya membutuhkan waktu penyembuhan 2-3 hari saja.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien, bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit seperti yang dirasakan klien sekarang. Dan dalam keluarga
juga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan lainnya yang mungkin
dapat memperberat penyakitnya klien sekarang.
e. Riwayat kesehatan Alergi
Menurut penuturan klien, bahwa klien pernah mempunyai riwayat alergi
makanan.
3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila dalam keluarga sakit, klien selalu memeriksakan ke
balai pengobatan terdekat yaitu ke puskesmas, dan apabila sakitnya tidak
kunjung sembuh klien berobat ke rumah sakit.
b. Nutrisi Metabolik
No. Jenis Sehat Sakit
1. Pola makan
Jenis Nasi, lauk pauk, sayuran, Bubur nasi, lauk pauk,
dan buah-buahan sayuran, dan buah-
buahan
Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Diet khusus - Rendah Garam
Makanan disukai - -
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Napsu makan Baik Kurang
2. Pola minum
Jenis Air putih, teh dan susu Air putih
Frekuensi 6-8 gelas 2-4 gelas
Jumlah 1200-1600 cc 800-1200 cc
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman disukai - -

c. Pola Eliminasi
No. Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak ada Tidak ada
2. BAK
Frekuensi >10x/hari Kateter
Warna Khas urin Khas urin
Jumlah 250 cc
Masalah Tidak ada Tidak ada
d. Pola aktivitas sehari-hari
No. Jenis Sehat Selama Dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi  
2. Berpakaian  
3. Eliminasi  
4. Mobilisasi  
5. Berpindah  
6 Berjalan  
7. Bekerja  
8. Memasak  
9. Naik tangga  
10. Pemeliharaan  
rumah

Ket : 0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung atau tidak mampu

e. Pola Persepsi Kognitif

- Berbicara : klien mampu berbicara tanpa ada hambatan meskipun dengan suara
yang kecil
- Bahasa : klien menggunakan bahasa sunda dan paham terhadap apa yang
dikatakan oleh pengkaji
- Kemampuan membaca : klien mampu membaca tanpa menggunakan kacamata
- Tingkat ansietas : klien dan keluarganya merasa cemas terhadap penyakit yang
dideritanya
- Kemampuan berinteraksi : dengan kemampuan berbicara, klien dapat
berinteraksi dengan pengkaji dan orang yang berada di sekitarnya atau
keluarganya.

f. Pola Istitahat Tidur

g.
No. Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat
1. Tidur siang
Lama Tidur 1-2 jam 1-2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 2. Tidur malam
Lama Tidur 6-7 jam 6-7 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada

h. Pola konsep Diri

- Gambaran diri : klien mengatakan bahwa keadaan saat ini klien sedang sakit
yang harus dihadapi dengan penuh kesabaran.
- Ideal diri : klien mengharapkan kesembuhan dari penyakit yang dialaminya
sekarang, sehingga klien dapat beraktivitas kembali seperti biasanya.
- Harga diri : klien mengatakan dengan kondisinya saat ini, klien merasa tetap
percaya diri untuk menjalani kehidupannya.
- Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seseorang ibu dari
anaknya, dan seorang istri dari suaminya.
- Peran diri : klien mengatakan bahwa dengan kondisi yang dialaminya saat ini,
peran sebagai seorang ibu dalam rumah tangganya merasa terganggu karena
klien menjalani perawatan di RSU.
i. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dan keluarganya sangat baik, hal tersebut ditunjukan dengan
adanya anggota keluarga lain yang berkunjung dan menemani klien.
j. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien mengatakan denga kondisi yang seperti ini, apalagi klien sedang sakit dan
dirawat di rumah sakit klien tidak ada hasrat untuk melakukan hubungan suami
istri.
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Menurut klien, setiap ada permasalahan yang terjadi pada dirinya, klien selalu
membicarakannya kepada suaminya untuk mendapatkan pemechan masalahnya.
l. Keyakinan dan Nilai
Menurut klien, klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar
tempat tinggalnya, dan sampai saat ini klien dan keluarga selalu berdoa demi
kesembuhannya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 15 E:4 V: 5 M:6
 Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 60 x/menit
R : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
b. Head to toe
1. Rambut
Rambut : hitam
Tekstur : halus
Penyebaran : merata
Kebersihan : bersih
2) Kulit
Warna : kuning langsat
Tekstur : halus
Kelembaban : lembab
Edema : tidak ada
Kebersihan : bersih
Cyanosis : tidak ada
Turgor kulit : baik, kembali cepat > 3 detik
3) Kuku
Warna : putih
Tekstur : halus
Bentuk : cembung
CRT : cepat kembali <3detik
Kebersihan : bersih
4) Kepala
Bentuk : normochepal
Kebersihan : bersih
Keadaan : tampak tidak ada lesi, benjolan dan nyeri tekan
Bentuk muka : bulat
 Mata
Posisi : simetris antara mata dektra dan sinistra
 Sklera : putih
Konjungtiva : anemis
Refleks pupil : miosis terhadap respon cahaya
Kebersihan : bersih
Ketajaman penglihatan : baik, klien dapat membaca papan nama pengkaji
atau perawat 1 meter.
lapang pandang : baik, klien dapat melihat saat pengkaji menggerakan pena
kearah samping kepala klien.
 Hidung
Posisi : simetris antara lubang hidung dektra dan sinistra
Warna : sama dengan kulit sekitar
Kebersihan : bersih
Mukosa hidung : warna merah nuda, lembab dan tidak ada lesi
Fungsi hidung : baik, terbukti klien dapat membedakan bau kayu putih
Keluhan tidak ada
 Telinga
Posisi : simetris
Warna : sama dengan kulit sekitar
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih, tidak tampak serumen
Fungsi pendengaran : baik, terbukti klien dapat menjawab pertanyaan yang di
lontarkan oleh pengkaji dengan tepat meskipun cara bicaranya lambat dan
suaranya kecil.
5) Mulut
 Bibir
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Mukosa : lembab
Kondisi : tidak tampak ada lesi atau stomatitis
 Gigi
Jumlah : 32 buah
Warna : putih
Kondisi : tidak ada caries pada gigi graham
  Lidah
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Mukosa : lembab
Kondisi : tidak tampak ada lesi dan tidak kotor
Pergerakan : baik, dapat digerakan kesegala arah
Fungsi lidah: baik, terbukti klien dapat membedakan jenis rasa
Refleks menelan : baik, dapat menelan dengan lancar
Keluhan : tidak ada.
 Gusi
Warna : merah muda
Keluhan : tidak ada
6) Leher
JVP : tidak ada peningkatan
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Pergerakan : tidak ada keterbatasan pergerakan
7) Dada
 Jantung
Irama : bunyi jantung “lub dub”
Frekuensi : 60 x/menit
 Paru-paru
Pengembangan : simetris antara dextra dan sinistra
Bunyi napas : vesikuler
Frekuensi : 20 x/menit
Keadaan : tidak ada keluhan.
8) Abdomen
Bising usus : 4-5 x di seluruh kuadran
Bentuk : datar
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih
Keluhan : tidak ada
Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
9) Genitalia
Keadaan : tidak ada lesi dan bersih, terpasang kateter.
Rektal : berdasarkan penuturan klien, tidak terdapat benjolan atau lesi.
10) Ektermitas
 Ektermitas atas
Bentuk : simetris antara tangan dextra dan sinistra
Pergerakan : tangan kiri dapat digerakan, dan dapat melawan tekanan
pengkaji, kecuali ektermitas atas kiri tidak bisa digerakan atau tidak ada
tahanan.
Refleks : bisep dan trisep (+), kecuali yang ektermitas atas kiri.
Keadaan : bersih tidak nampak adanya lesi, benjolan atau kotoran
Edema : tidak ada
Turgor kulit : baik kembali dalam < 3 detik
Tangan kiri terpasang infus
Kekuatan otot : 0 5
 Ektermitas bawah
Bentuk : simetris
Pergerakan : dapat digerakan melawan tekanan
Refleks : patella (+)
Keadaan : bersih tidak nampak adanya kotoran
Edema : tidak ada
Turgor kulit : baik kembali dalam < 3 detik
Kekuatan otot : 5 5
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Labolatorium
No lab : 12 No cm : 01556944
Nama : Ny. D Ruangan : Cempaka
Umur : 31 Tahun Tanggal : Desember 2012
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja, Malangbong, Garut

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi / Darah Rutin
1. Hemoglobin 10,5 g/dl 12,0-16,0
2. Hematokrit 35 % 35-47
3. Leukosit 7.700 /mm3 3.800-10.600
4. Trombosit 353.000 /mm3 150.000-440.000
5. Eritrosit 4,27 Juta/mm3 3.6-5.8
Kimia Klinik
6. AST (SGOT) 27 u/L s/d 31
7. ALT (SPGT) 17 u/L s/d 31
8. Ureum 14 mg/dl 15-50
9. Kreatinin 0,74 mg/dl 0,5-0,9
10. Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl 70-110

b) Pemeriksaan EKG
 6. THERAPY
Asering 20 gtt/menit melalui selang infus
Ranitidin 2.1 mg melalui iv
Citicolin 2.500 mg melalui iv
Piracetam 2.3 mg melalui iv

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS Sumbatan pembuluh darah di otak Perfusi jaringan tidak
- Klien mengatakan tangan efektif
kanannya serasa mati rasa Suplai O2 menurun di otak

DO: Hipoksia jaringan

- Pada saat di gerakan tangan
kanannya tidak ada respon dan Terjadi perfusi jaringan
lemah
- Kekuatan otot 0
- Terjadi perubahan bicara
-
2. DS: Sumbatan pembuluh darah di otak Gangguan mobilitas
- Klien mengatakan sebagian fisik
dari tubuhnya tidak bisa Suplai O2 menurun di otak
digerakkan yaitu tangan
bagian kanan Kerusakan neuromuskuler

DO: Kelemahan anggota gerak

- Klien terlihat lemas dan
terbaring di tempat tidur Kontraktur
- ADL klien dibantu
- Kekuatan otot ekstermitas Gangguan mobilitas fisik
atas 4 0

DS: Sumbatan pembuluh darah di otak Ketidakseimbangan

- Klien mengatakan porsi nutrisi kurang dari
makannya tidak habis Penekanan kortek cerebri kebutuhan
- Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan Gangguan N. Cranialis
N.V, VII, IX, XII
DO:
- Klien terlihat lemas dan Fungsi mengunyah, menelan, sensasi
terbaring di tempat tidur kecap dan pergerakan lidah menurun
- Porsi makan klien tidak habis
Intake nutrisi per oral menurun

Gangguan kebutuhan nutrisi

DS: Sumbatan pembuluh darah di otak Gangguan komunikasi

- Klien mengatakan bicaranya verbal
 belum bisa jelas Penekanan kortek cerebri

DO: Kerusakan neuromuskuler

- Klien terlihat lemas dan
terbaring di tempat tidur Gangguan N. Cranialis
- Klien N.V, VII, IX, XII
- Pada saat di ajak bicara klien
dapat menjawab dengan suara Penurunan fungsi otot
yang kecil
Gangguan komunikasi verbal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan suplai O2 ke otak menurun
2. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan kelemahan ektremitas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan gangguan N.
Cranialis
4. Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan menurunnya fungsi

D. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Tanggal/Jam Tujuan Intervensi
DP
26 Desember I NOC : NIC :
2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan• Management Sensasi Perifer:
14.30 selama 3x/24 jam perfusi jaringan  Monitor adanya parastesi
teratasi dengan kriteria hasil: mati rasa dan tengling
 TTV dalam batas normal  Monitor sataus cairan
 Berkomunikasi dengan jelas dan termasuk intake dan output
sesuai dengan kemampuan  Monitor fungsi bicara
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi  Upayakan suhu dalam batas
dan orientasi normal
 Monitor GCS secara teratur
 Memproses informasi
 Catat perubahan dalam
 Membuat keputusan dnegan benar penglihatan
 Tingkat kesadaran mambaik
 Tidak ada gerakan-gerakan
involunter

26 Desember II NOC : NIC :

2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
14.50 WIB selama 3x/24 jam gangguan mobilitas  Monitoring vital sign
fisik teratasi dengan kriteria hasil: sebelm/sesudah latihan dan
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik lihat respon pasien saat
ringan latihan
 Mengerti tujuan dari peningkatan  Ajarkan pasien atau tenaga
mobilitas kesehatan lain tentang
 Memverbalisasikan perasaan dalam teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan dan  Kaji kemampuan pasien
kemampuan berpindah dalam mobilisasi
  Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

26 Desember III NOC : Manajemen nutrisi:

2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Beri motivasi tentang
15.15 WIB selama 3x/24 jam kebutuhan nutrisi pentingnya nutrisi.
terpenuhi dengan kriteria hasil : - Auskultasi suara bising
usus.
 peningkatan fungsi pengecapan dan
- Lakukan oral hygiene setiap
menelan hari.
 tidak terjadi penurunan berat badan - Sajikan makanan semenarik
yang berarti mungkin.
- Beri makanan dalam porsi
kecil tapi sering.
Berikan porsi makan rendah
garam

26 Desember NOC : NIC :

2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Pengaturan komunikasi
16.15 WIB selama 3x/24 jam gangguan komunikasi
 Identifikasi metode yang
verbal teratasi dengan kriteria hasil:
dapat dipahami oleh pasien
 Mampu menerima dan
untuk memenuhi kebutuhan
menyampaikan pesan
dasar
 peningkatan kemampuan untuk
 Libatkan keluarga dan
berkomunikasi secara bertahap
diskusikan masalah untuk
 Tidak terjadi frustasi atau
meningkatkan kemampuan
disorientasi yang berhubungan
komunikasi pasien
dengan kerusakan komunikasi
 Berikan suport sistem untuk
mengatsi ketidakmampuan

2. Mendengar aktif
 Ajak klien berbicara sesuai
kemampuan
 Rangsang timbal balik dari
klien
 Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
 Berikan reinforcemen
terhadap keberhasilan
pencapaian tujuan
B. IMPLEMENTASI
No.
Tanggal/Jam Implementasi
DP
27 Desember I  Memonitor adanya parastesi mati rasa dan tengling
2012  Memonitor sataus cairan termasuk intake dan output
20.30 WIB  Memonitor fungsi bicara
 Mengupayakan suhu dalam batas normal
 Memonitor GCS secara teratur
 Mencatat perubahan dalam penglihatan

27 Desember II  Memonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
2012 saat latihan
20.35 WIB  Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
 Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

27 Desember III  Memberi motivasi tentang pentingnya nutrisi.

2012  Melakukan auskultasi suara bising usus.
20.45 WIB  Membantu melakukan oral hygiene setiap hari.
 Menyajikan makanan semenarik mungkin.
 Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

C. EVALUASI

No.
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
DP
28 Desember I S
2012 - Klien mengatakan tangan kanannya serasa mati rasa
05.00 WIB
O:
- Pada saat di gerakan tangan kanannya tidak ada respon dan
lemah Yeti S
- Kekuatan otot 0

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

28 Desember S: Yeti S
2012 - Klien mengatakan sebagian dari tubuhnya tidak bisa
05.15 WIB digerakkan yaitu tangan bagian kanan

O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- ADL klien dibantu
- Kekuatan otot ekstermitas atas 5 0
 A : Masalah teratasai sebagian
P : Lanjutkan itervensi

28 Desember S: Yeti S
2012 - Klien mengatakan porsi makannya habis 3/2 dari 1 porsi
05.40 WIB - Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningakat

O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- Porsi makan klien habis 3/2 dari 1 porsi

A : Masalah teratasai sebagian

P : Lanjutkan itervensi

268 Desember S: Yeti S

2012 - Klien mengatakan bicaranya bisa jelas meskipun dengan
06.02 WIB suara pelan

O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- Komunikasi verbal sudah jelas meskipun pelan
- Pada saat di ajak bicara klien dapat menjawab dengan suara
yang kecil

A : Masalah teratasai sebagian

P : Lanjutkan itervensi