Anda di halaman 1dari 9

SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. H. Agus Muharam, dr.

, MM

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. H. Agus Muharam, MM
Alamat : Komplek Baranangsing Indah Blok K1 RT.0021 RW.011 Desa Gunungleutik Kec Ciparay
Kab. Bandung
KTP : NIK. 3204291011640006
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari :
Nama Klinik : Klinik Pratama "IHSANI"
NPWP : No. 24.201.519.6-444.000 an. Agus Muharam, H. DR.MM
Penanggung jawab klinik : dr. H. Agus Muharam, MM
Alamat Klinik : Jl. Raya Ciparay – Pacet Kp. Cibodas Rt/Rw 03/07 Desa Cipeujeuh Kec. Pacet
Kabupaten Bandung
: KLINIK PRATAMA
► Pelayanan Kesehatan Umum
► Pelayanan Kebidanan (Persalinan, KB, KIA)
► Pelayanan Obat/Kefarmasian
Status Tanah : Hak Milik
Penggunaan Lahan : ► Bangunan Klinik ± 200 m2
► Lahan Parkir ± 20 m2
► Taman/ RTH ± 16 m2
►TOTAL ± 236 m2
Kapasitas Klinik :
1. Luas Tanah : ± 125 m2
2. Luas Bangunan Klinik : ± 200 m2
3. Penggunaan Bangunan : Ruang Farmasi, Receptionist, Ruang Tunggu, Ruang Racik Obat, Ruang Periksa
Dokter Umum, Ruang Tindakan, Ruang Staf, Mushola dan Toilet.
4. Waktu operasional : (Senin s/d Sabtu Pukul 06:00 s/d 08:00 WIB & 16:00 s/d 20:00 WIB)
5. Ketenagaan : Dokter Umum (2 orang), Apoteker (1 orang) , Asisten Apoteker (2 orang), Petugas
Administrasi (2 orang), Perawat (1 orang), Petugas Kebersihan (1 orang), Bidan (1
orang).
6. Prasarana : ► Lahan parkir
► Instalasi sanitasi (ventilasi udara, air bersih, wastafel, septictank, tempat sampah)
► Instalasi listrik (PLN 2.200 Watt)
► Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
7. Jenis Peralatan Medis :
JENIS PERALATAN MEDIS
1. Alat cek gula, kolestrol, asam urat 16. Urine pot 31. Penlight/ enter
2. Alkohol 70% 17. IVCateter 32. Spatel tounge kayu
3. Benang catgut 18. Jelly 33. Spuit
4. Benang silk 19. Kapas 34. Stature meter
5. Blood lancet 20. Kassa Steril 35. Sterilisator
6. Com iodine 21. Korentang 36. Stetoskop
7. Com kapas 22. Leukoplast 37. Strip test gula, kolestrol, asam urat
8. Duk blolong 23. Lidi kapas 38. Tempat korentang
9. Folley cateter 24. Masker 39. Tensi raksa
10. Gunting verban 25. Minor surgery kit 40. Alat tes hamil
11. Handscoon steril 26. Mortal 13 cm 41. Thermometer digital
12. Hifafix 27. Nasal canul 42. Tiang infus
13. Infusion set 28. Nebulizer 43. Otoskop + THT kits
14. Timbangan bayi 29. Nierbekken
15. Timbangan dewasa 30. Sensi gloves
Sumber : Klinik Pratama IHSANI 2018

Dokumen administrasi yang dimiliki :


1. Akte jual beli nomor 255/2017 , tanggal 6 bulan september tahun 2017 seluas ± 126 m2 yang berlokasi di Desa
Cipeujeuh Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung, nama pemegang hak a.n. HJ NINGNING HENDASAH ,IR.,M.SI
2. Surat Pernyataan Tetanggal sekitar warga Kp. Cibodas Rt/Rw 03/07 Desa Cipeujeuh Kec. Pacet Kabupaten
Bandung tanggal 26 MARET 2018 diketahui oleh Kepala Desa Cipeujeuh.
3. Surat Tanda Registrasi Dokter No.
4. Surat Tanda Registrasi Apoteker No. 19921222/STRA-STFB/2016/247609
5. Perjanjian Kerjasama antara PT. Trans Multi Cargo dengan Klinik Pratama IHSANI tentang jasa pengangkutan dan
pengelolaan limbah medis, nomor: 02/IV/KP.IHSANI/2018 - …../SPK/TMC-………./…../2018 terhitung sejak 23 April
2018.
6. Ijin Mendirikan Bangunan Nomor: 642.2/25/Kec/IMB/VII/2017 tanggal 18 Juli 2017 dari Camat Pacet atas nama HJ
NINGNING HENDASAH IR.,M.SI untuk mendirikan bangunan Klinik Pratama IHSANI, luas bangunan dasar 126m².
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami bersedia dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan
dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini.

PP/12/2017 1
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. H. Agus Muharam, dr., MM

2. Kami bersedia melaksanakan hal-hal sebagai berikut :


a. Mengutamakan penduduk setempat sebagai tenaga kerja dan ikut berpartisipasi dalam pembangunan desa
setempat.
b. Melaksanakan konsolidasi dan koordinasi kepada masyarakat sekitar dan pemerintahan setempat sebelum dan
sesudah beroperasinya kegiatan klinik.
c. Tidak melaksanakan kegiatan lain, selain kegiatan klinik pada bangunan seluas ± 90,21 m2.
3. Kami bersedia dipantau oleh instansi lingkungan hidup (DLH Kabupaten Bandung) dan instansi yang berwenang
lainnya.
4. Apabila terjadi perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup yang memenuhi kriteria (salah
satu atau lebih), berupa :
a. Perubahan dalam penggunaan alat-alat kesehatan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup, dan/atau;
b. Penambahan kapasitas pelayanan, dan/atau;
c. Perubahan spesifikasi teknik yang mempengaruhi lingkungan, dan/atau;
d. Perubahan sarana usaha dan/atau kegiatan, dan/atau;
e. Perluasan lahan dan bangunan usaha dan/atau kegiatan, dan/atau;
f. Timbulnya dampak baru, dan/atau dampak negatif ikutan yang belum direncanakan pengelolaannya dalam
SPPL, dan/atau;
g. Perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain, sebelum dan
pada waktu usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan dan/atau;
h. Perubahan dampak dan/atau risiko terhadap lingkungan hidup berdasarkan hasil kajian analisis risiko
lingkungan hidup dan/atau audit lingkungan hidup yang diwajibkan, dan/atau;
i. Perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam rangka peningkatan perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup;
maka kami akan menyusun dokumen lingkungan baru sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
5. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan tersebut diatas, sehingga menimbulkan pencemaran
dan/atau kerusakan lainnya, maka kami bersedia untuk menanggulangi dan mempertanggungjawabkannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Segala sesuatu yang timbul akibat terbitnya Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan
Pemantauan Lingkungan (SPPL) ini menjadi tanggung jawab saya (dr. H. Agus Muharam, MM).
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciparay, 2018
Nomor bukti penerimaan oleh
Yang Menyatakan,
DLH Kabupaten Bandung
Tanggal
Penerima A.n. KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
[ttd + materai 6000] KABUPATEN BANDUNG
Kepala Bidang Tata Lingkungan

dr. H. Agus Muharam, MM


Penanggungjawab Klinik
ITA PURWANTI, ST, MIL
NIP. 19690314 199803 2 006

Diperiksa sebagai tindak lanjut :


1. Surat dari dr. H. Agus Muharam MM , tanggal 23 April 2018 perihal Permohonan Kajian Lingkungan
2. Disposisi No…….
3. Hasil Verifikasi Lapangan oleh Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kabupaten Bandung, tanggal …………..
4. Peruntukan ruang lokasi yang dimohon adalah ZONA KAWASAN PERDAGANGAN/JASA, berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bandung
No.27 Tahun 2016 tentang RTRW Kabupaten Bandung Tahun 2016 – 2036, Pasal 100 Ketentuan umum peraturan zonasi kawasan peruntukan
perdagangan dan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 huruf k meliputi: a. Kegiatan yang diperbolehkan berupa ,3.kegiatan jasa
seperti : c. jasa pelayanan kesehatan. (Plot Lokasi dari DPMPTSP terlampir).
5. Kelengkapan Berkas, tanggal…………….

PP/12/2017 2
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM
Lampiran SPPL Nomor :
Tanggal :
UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Nama Klinik : Klinik Pratama "IHSANI"
Alamat Klinik : Kp. Cibodas Rt/Rw 03/07 Desa Cipeujeuh Kec. Pacet Kabupaten Bandung

DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN


NO
LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
1 2 3 4
1. Gangguan kebersihan
dan estetika
lingkungan, akibat :
 Timbulan limbah  Melakukan pemilahan jenis limbah  Memantau pelaksanaan kegiatan
medis dari kegiatan medis padat mulai dari sumber yang pemilahan limbah padat medis.
klinik (limbah terdiri dari limbah infeksius, limbah
infeksius, limbah benda tajam, dan limbah farmasi.
benda tajam, dan  Melakukan upaya minimalisasi limbah  Memantau pelaksanaan
limbah farmasi/ obat farmasi (obat kadaluarsa), melalui : minimalisasi limbah farmasi:
kadaluarsa) - Menyediakan obat-obat yang - mengecek batas waktu/ tanggal
diproduksi lebih awal untuk kadaluarsa dari setiap jenis obat
menghindari kadaluarsa farmasi
- menggunakan obat hingga habis dari - mengecek kuantitas/ jumlah
setiap kemasan penggunaan obat dari setiap
kemasan
- segera mengembalikan obat ke - memantau pelaksanaan
Pedagang Besar Farmasi (PBF) pengembalian/ pengangkutan
dengan jangka waktu 3 - 4 bulan obat kadaluarsa ke/ oleh PBF.
sebelum tanggal kadaluarsa atau
bertepatan dengan tanggal
kadaluarsa obat, sesuai dengan
perjanjian yang disepakati.
 Melakukan pengelolaan limbah obat  Memantau pelaksanaan
kadaluarsa bersama-sama dengan pengelolaan limbah obat
limbah medis yang dikerjasamakan kadaluarsa dan limbah medis
dengan pihak ketiga pengelola limbah bekerjasama dengan pihak ketiga
medis berizin, berupa : berizin, berupa :
- penyimpanan sementara limbah obat - memantau pelaksanaan
kadaluarsa dan limbah medis pada penyimpanan limbah obat
kemasan khusus. kadaluarsa dan limbah medis.
- pengangkutan limbah medis padat - memantau pelaksanaan
dari klinik menuju tempat pengangkutan limbah medis dan
pengumpulan/ pemanfaatan/ memantau adanya dokumen
pemusnahanmenggunakan kelengkapan(manifest)
kendaraan khusus untuk limbah medis pengangkutan limbah medis
yang dilengkapi dengan dokumen oleh pihak ketiga pengelola
kelengkapan (manifest). limbah medis berizin.
 Menyampaikan laporan kegiatan  Memantau pelaksanaan pelaporan
pengelolaan limbah klinik dan dokumen pengelolaan limbah klinik dan
kelengkapannya kepada instansi yang dokumen kelengkapannya kepada
berwenang secara berkala sesuai instansi yang berwenang secara
ketentuan yang berlaku. berkala sesuai ketentuan yang
berlaku.

 Timbulan sampah  Melakukan pemilahan sampah  Memantau pelaksanaan pemilahan


berupa sampah domestik (sejenis sampah rumah sampah domestik (sejenis sampah
sejenis sampah rumah tangga) dan limbah non-medis dari rumah tangga) dan limbah non-
tangga (sisa kegiatan klinik berdasarkan jenisnya ke medis dari kegiatan klinik, serta
makanan, kemasan dalam tempat penampungan sampah memantau fungsi dan kelaikan
bekas makanan/ (TPS) terpilah 3 warna yaitu hijau untuk tempat sampah terpilah.
minuman, dsb.)dan sampah organik, kuning untuk sampah
limbah padat non- anorganik dan limbah non medis padat,
medis yang berasal merah untuk sampah B3 rumah tangga.
dari kegiatan  Melakukan pengumpulan sampah  Memantau pelaksanaan kegiatan
domestik pegawai domestik (sejenis sampah rumah pengumpulan sampah domestik
dan kegiatan tangga) dan limbah non-medis dari (sejenis sampah rumah tangga)
operasional klinik kegiatan klinik di Tempat Penyimpanan dan limbah non-medis dari
Sampah Sementara Terpilah (TPSS-T). kegiatan klinik di TPSS-T.
 Melakukan kerjasama dengan pihak  Memantau pelaksanaan kegiatan
ketiga dalam pengangkut sampah dari pengangkutan sampah (sejenis
TPSS-T menuju ke Tempat Pemrosesan sampah rumah tangga) oleh pihak
Akhir (TPA). ketiga dari TPSS-T ke TPA.
 Melakukan upaya pengurangan sampah  Memantau pelaksanaan kegiatan
yang dibuang ke TPA dengan pengomposan sampah organik,
pengomposan sampah organik dalam serta memantau fungsi dan
komposter dan sebagian dimasukkan ke kelaikan LRB.
dalam Lubang Resapan Biopori (LRB).

2. Penurunan kualitas air  Menyalurkan air limbah domestik  Memantau pelaksanaan


permukaan, akibat dari toilet / WC ke tangki septik yang penyaluran air limbah domestik

PP/04/2018 Lampiran - 1
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM

DAMPAK UPAYA PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN


NO
LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
1 2 3 4
timbulan air limbah dilengkapi dengan bidang resapan setiap hari kerja.
domestik dari kegiatan sesuai SNI No. 03-2398-1991 dan  Memeriksa tangki septik secara
domestik pegawai klinik SNI No. 03-2398-2002. periodik untuk menghindari
luapan.
3. Infeksi Nosokomial,  Melakukan sterilisasi peralatan  Memantau pelaksanaan kegiatan
akibat peralatan medis medis sesuai dengan standar. sterilisasi peralatan medis.
yang tidak steril dan  Membersihkan wadah  Memantau pelaksanaan kegiatan
sanitasi lingkungan penampung limbah padat medis (yang pembersihan wadah penampung
klinik yang buruk tidak kontak langsung dengan limbah) limbah padat medis (yang tidak
dengan larutan desinfektan apabila kontak langsung dengan limbah)
akan digunakan kembali. dengan larutan desinfektan.
 Melaksanakan sanitasi dan  Memantau pelaksanaan sanitasi
hygiene perorangan yang baik sesuai dan hygiene perorangan.
dengan standar.  Melakukan pengambilan sampel
udara kuman minimal 1 tahun
sekali, dan dikirim ke Laboratorium
untuk mengetahui kandungan
kuman dalam udara dan
dibandingkan dengan persyaratan
yang ditetapkan berdasarkan
Permenkes No. 986 / Menkes /
Per / XI /92.
4. Peningkatan air larian  Membuat, mengoperasikan, dan  Memantau fungsi dan kelaikan
(run-off)akibat adanya memelihara paling sedikit 1 (satu) buah sumur resapan air hujan (SR), agar
tutupan lahan sumur resapan air hujan (SR) yang selalu berfungsi dengan baik
(bangunan klinik) penempatannya terintegrasi dengan terutama pada musim hujan.
talang air hujan pada bangunan klinik.
 Membuat, mengoperasikan, dan  Memantau fungsi dan kelaikan
memelihara lubang resapan biopori lubang resapan biopori (LRB),
(LRB) paling sedikit 5 (lima) buah yang terutama pada musim hujan.
ditempatkan di area penghijauan/ RTH
dan area parkir.
 Membersihkan dan memelihara  Memantau kebersihan dan
talang air hujandan saluran drainase kelancaran aliran talang air hujan
yang ada di depan lokasi klinik secara dan saluran drainase secara rutin.
periodik.  Memantau genangan air di lokasi
 Melakukan pembersihan talang kegiatan.
air hujan dan saluran drainase secara
rutin.
5. Potensi bahaya  Memelihara sarana kelistrikan secara  Memantau fungsi dan kelaikan
kebakaran, akibat teratur. sarana kelistrikan.
adanya instalasi  Mengganti sarana kelistrikan jika telah  Memantau pelaksanaan
jaringan listrik menunjukan kerusakan. penggantian sarana kelistrikan
yang rusak.
 Menyediakan APAR yang ditempatkan  Memantau keberadaan dan fungsi
pada ruangan mudah dijangkau. APAR.
 Membuat jalur evakuasi dan tempat  Memantau keberadaan dan
berkumpul (assembly point). kelaikan jalur evakuasi dan tempat
berkumpul (assembly point).
6. Gangguan arus lalu  Melakukan pengaturan kendaraan yang  Memantau keberadaan pegawai
lintas, akibat mobilitas keluarmasuk lokasi klinik oleh pegawai klinik yang mengatur kendaraan
kendaraan pengunjung klinik dengan mengutamakan hak keluar-masuk klinik.
klinik utama kendaraan yang berada di Jalan  Memantau kondisi arus lalu lintas
Raya Dayeuhkolot. pada ruas Jalan Raya Dayeuhkolot,
terutama di sekitar jalan masuk
lokasi klinik.

Ciparay, 2018
Yang Menyatakan,

[ttd + materai 6000]

dr. H. Agus Muharam, MM


Penanggungjawab Klinik

PP/04/2018 Lampiran - 2
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM
DIAGRAM ALIR KEGIATAN KLINIK PRATAMA "IHSANI"

DENAH LOKASI KLINIK PRATAMA "IHSANI"

PP/04/2018 Lampiran - 3
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM

WC
RUANG RUANG RUANG
PERIKSA TINDAKAN APOTEK
MUSHOLA

RUANG TUNGGU

RUANG
PINTU
MASUK PENDAFTARA RUANG
APOTEK
N/MEDREK LUAR

DOKUMENTASI VERIFIKASI LAPANGAN KEGIATAN KLINIK PRATAMA "IHSANI"

PP/04/2018 Lampiran - 4
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM
Lokasi : Kp. Cibodas Rt/Rw 03/07 Desa Cipeujeuh Kec. Pacet Kabupaten Bandung
Waktu : 16 April 2018

Akses Jalan keLokasi Klinik Bangunan Klinik Ihsani

Ruang Pendaftaran Ruang Pemeriksaan

Ruang Tindakan

Tabung APAR Safety Box

PP/04/2018 Lampiran - 5
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM

PETA KEGIATAN KLINIK PRATAMA "IHSANI"


Lokasi : Kp. Cibodas Rt/Rw 03/07 Desa Cipeujeuh Kec. Pacet Kabupaten Bandung

PETA LOKASI

Lokasi Klinik
HARAPAN
KELUARGA

PP/04/2018 Lampiran - 6
SPPL – Klinik Pratama "IHSANI” an. dr. H. Agus Muharam, MM

PP/04/2018 Lampiran - 7