Pengertian Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 tahun 2013
tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis, yang dimaksud dengan rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas
pelayanan kesehatan.
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menekankan pada
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sedangkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 55 tahun 2013 ditambahkan pada fasilitas kesehatan. Namun
perbedaan pengertian rekam medis pada kedua peraturan menteri tersebut tidak
mengurangi makna dan saling menguatkan.
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dijelaskan bahwa penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban dalam setiap
pelayanan kesehatan dan yang tertulis dalam rekam medis bersifat rahasia dan
dimiliki oleh pasien. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Isi Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 menyatakan rekam medis
harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan pengobatan di rumah
sakit. Pembuatan rekam medis harus dengan lengkap dan jelas. Dapat dilakukan
secara tertulis, maupun secara elektronik. Rekam medis berisi tentang semua
tindakan yang dilakukan terhadap pasien baik pasien rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :

 Identitas pasien.
 Tanggal dan waktu.
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

 Rencana penatalaksanaan.
 Pengobatan dan/atau tindakan.
 Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
 Ringkasan pulang (discharge summary).
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Formulir Rekam Medis Dasar
Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit (1997), pada
prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai
rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindakan
medis spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan
pelayanan rumah sakitnya.
Yang dikategorikan rekam medis dasar, diantaranya:

 Ringkasan masuk dan keluar

 Anamnese dan pemeriksaan fisik
 Lembaran grafik
 Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan
 Catatan perawat/bidan
 Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen
 Resume keluar
 Lembaran control istimewa
 Laporan operasi
 Laporan anastesi
 Riwayat kehamilan
 Catatan/laporan persalinan
 Identifikasi bayi
 Persetujuan pengobatan/tindakan medis.

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam Pasal 5 PERMENKES Nomor 269 tahun 2008 telah mengatur tata cara
penyelenggaraan rekam medis, seperti berikut:

 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
 Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
 Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
 Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan.
 Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
 Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis.
Pengisian Formulir Rekam Medis
Dalam pengisian formulir rekam medis ada beberapa hal yang harus diperhatikan
seperti:

 Prosedur pengisisan

Pasal 46 ayat (1) Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran
kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan
mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan
rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi
tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
Dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, 1997, rekam
medis harus segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. Semua
pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
kewenangannya dan ditulis dengan terangnya serta diberi tanggal. Pencatatan yang
dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan
dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan (Undang
Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran).

 Penanggung jawab pengisisan rekam medis

Dalam buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, 1997,
yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat di dalamnya antara lain: Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medik, dan lain sebagainya.

 Kelengkapan pengisisan rekam medis

Buku Pedoman Penglolaan Rekam Medis Rumah Sakit (Depkes, 1997), memuat
ketentuan pengisian rekam medis seperti, rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Setiap tindakan
konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24
jam harus ditulis di lembaran rekam medis. Semua pencatatan harus ditanda tangani
oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
Dalam KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit, kelengkapan pengisian rekam medik adalah 24 jam setelah selesai
pelayanan. Ini dimaksudkan agar terjadi kesinambungan pelayanan dan
keselamatan, yang bertujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Sesuai KEPMENKES No. 129 Tahun 2008 tersebut yang dimaksud dengan rekam
medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap dalam waktu < 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang dengan standar pengisian 100% terisi, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.

Faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Rekam Medis

Menurut penelitian Mawarni D (2013), Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis
Pasien Rawat Inap di RS Muhammadiyah Lamongan, penyebab ketidaklengkapan
penulisan rekam medis pada lembar resume adalah tidak adanya pelaksanaan
monitoring sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak bisa
dikendalikan.
Sedangkan menurut Indar I (2013), Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan
Rekam Medis di RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar menyatakan yang ada
hubungan status kepegawaian, tingkat pengetahuan, dan masa kerja dengan
kelengkapan pengisian rekam medis. Sedangkan yang tidak ada hubungan adalah
motivasi dan jenis keahlian.
Penelitian ini menyarankan pengembangan sumber daya manusia melalui
pendidikan dan pelatihan (diklat), pembinaan kepada dokter dalam hal pengisian
dokumen rekam medis dan memberikan pelatihan interen mengenai penentuan
diagnosis utama sesuai dengan ketentuan ICD-10, memotivasi dokter dalam
pengisian rekam medis melalui pengembangan karier, promosi dan pemberian
umpan balik dengan memberikan reward dan punishment.

Pustaka:
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta
Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan,
Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)
KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun 2008-2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711