PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 1 WANGON
Jl. Raya Barat No. 059 Telp. (0281) 6575486 WANGON, BANYUMAS 53176

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth.
Dr. Poliklinik Sp. PARU
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
di-
PURWOKERTO

Salam Sejawat,

Bersama ini kami kirimkan pasien untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut :
Nama : Tn. SANROKYAT REKAT
Umur : 84 TAHUN
Alamat : RANDEGAN RT 05/01 KEC. WANGON KAB. BANYUMAS
Hasil pemeriksaan : Keluhan Subyektif Nyeri Perut, BAK tak lancar
Terdapat massa lunak di Suprapubik ukuran sebesar telur puyuh
Terdapat tonjolan vertebra segmen lumbal (riwayat jatuh?)
Hasil Laboratorium ANEMIA Hb 8,8 gr%
Hasil X Foto Thorax : SUSPECT MASSA DI PULMO DEXTRA dan Cardiomegali
disarankan CT Scan Thorax
Diagnosis sementara : Susp Massa di Pulmo Dextra
Retensio Urine Susp BPH
Anemia
Senility
Keterangan : hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya kami lampirkan (dokumen dibawa keluarga
pasien)

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wangon, 2 Juni 2014

Kepala Puskesmas 1 Wangon,

Dr. TULUS BUDI PURWANTO

NIP 19820327 200903 1 006