BAB 3

KASUS

3.1 Pengkaian
1. IDENTITAS
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58
Satatus Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : SMP
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Jl.Garuda Dusun 1 Lobu tua
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2018
Diagnosa Medis : Atrhitis gout

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Sering ngilu didaerah kaki dan terkadang bengkak didaerah
pergelangan kaki dan mata kaki serta nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sering ngilu didaerah kaki dan terkadang bengkak didaerah
pergelangan kaki dan mta kaki serta rasa nyeri

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan pernah teraatuh dan patah didaerah patela dan tibia
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibunya memiliki Riwayat Hipertensi

33
3. POLA AKTIVITAS
a. Pola Tidur/Istirahat
Sebelum Sakit : 6-7 jam/hari
Saat Sakit : 5 jam/hari

b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
Klien mengatakan Bahwa ia BAB satu kali dalam
2 hari dan BAK 4-5 kali/hari
Saat Sakit :
Klien mengatakan Bahwa ia BAB satu kali dalam
sehari dan BAK 4-5 kali/hari

c. Pola Makan dan Minum

Sebelum Sakit :
Klien makan 3 kali dalam sehari dan minum 6 gelas dalam sehari
Saat Sakit :
Klien makan 3 kali dalam sehari dan minum 6 gelas dalam sehari

d. Kebersihan Diri
Sebelum Sakit : Klien mandi 2 kali dalam sehari
Saat Sakit : Klien mandi 2 kali dalam sehari

e. Pola Kegiatan atau Aktifitas

Sebelum Sakit : Banyak Aktivitas yang bisa dilakukan
Saat Sakit : Sudah berkurang aktivitas yang bisa dikerjakan

f. Penggunaan Bahan yang Merusak Kesehatan

Sebelum Sakit :
Klien kadang suka merokok tetapi tidak mengkonsumsi alkohol
Saat Sakit :

34
 Klien masih mau merokok tapi sudah sangat jarang dan tidak
mengkonsumsi alkohol

g. Riwayat Alergi
Sebelum Sakit : Memiliki alergi cumi-cumi dan telur
Saat Sakit : Memiliki alergi cumi-cumi dan telur

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Pola Komunikasi : Klien baik dan kooperatif
b. Orang Yang paling Dekat Dengan Klien : Kleuarga & tetangga
c. Hubungan Dengan Orang Lain :
Suka berbaur dengan tetangga
d. Data Kognitif :
Baik,masih mampu berhitung sederhana,tidak ada disorientasi
waktu,tempat dan orang.

5. DATA SPIRITUAL
a. Ketaatan Beribadah :
Aktif mengikuti kegiatan ibadah digereja
b. Keyakinan Terhadap Sehat dan Sakit :
Klien mengatakan walaupun sudah tua dan sakit.Klien mengaku masih
mampu bekerja jualan dan kadang kesawah.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesan Umum :
Klien terlihat tidak rapi.berpostur tubuh sedikit gemuk.Dan klien kerap
memegang pergelangan kakinya yang sakit
b. Tanda-tanda Vital :
TD :140/90 mmHg RR : 20×/i
HR: 80×/i Temp : 36,5°C

35
 c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Normo Cepalo
Wajah : Bulat
Mata : Simetris,dan pupil isokor
Hidung :Simetris
Mulut dan faring : Normal,tidak labio palato skizis
d. Pemeriksaan Integumen / Kulit :
Terdapat bercak hitam keungu-unguan didaerah abdomen sebelah
kanan .Turgor kulit < 3
e. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
Inspeksi : Simetris
Palpasi :Tidak terdapat benjolan (massa)
Perkusi :Redup
Auskultasi :Tidak ada suara nafas tambahan
f. Pemeriksaan Abdomen :
Tidak terdapat pembesaran hati dan bising usus 8×/i
g. Pemeriksaan Muskoloskeletal : Kaki sebelah kiri dan kanan tidak
simetris karena pernah mengalami patah tulang akibat kecelakaan
Skala otot 4 : (mampu menggerakkan dalam lingkup gerak
penuh,mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan penuh )
h. Pemeriksaan Neurologis :
Sensorium : Compos mentis

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
Klien tidak pernah mengunungi /memeriksakan diri ke faskes
b. Foto Rontgen :
Pernah tapi hasil foto sudah hilang

36
8. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
a. Terapi : Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
b. Penatalaksanaan :
Klien tidak pernah memeriksakan diri ke Faskes dan tidak pernah
melakukan cek gula,TD,dan asam urat.

37
3.2Analisa Data

Tanggal Symtom Problem Etiologi

15-03- DS: Klien Nyeri Gout
2018 mengatakan kalau ia
sering ngilu didaerah Penimbunan
pergelangan kaki krista urat
dan nyeri serta
sedikit membengkak Pengendapan
DO : Tampak
pergelangan kaki Penekana
membengkak Krista
S:5
TTV Eritma panas
TD : 140/90 mmHg
HR : 80 ×/i Nyeri
RR : 20 ×/i

15-03- DS : Klien Hambatan mobilitas Gout

2018 mengatakan kalau fisik
sakitnya kadang Penimbunan
membuat ia susah krista urat
berdiri ataupun
duduk lama Kekakuan
DO : Klien tampak pada sendi
kesulitan berdiri
maupun duduk dan Membatasi
harus berpegangan pergerakan
Skala otot : 4 pada sendi

Hambatan

38
 mobilitas
fisik

Kurang Pengetahuan Kurang

15-03- DS : Klien Informasi
2018 mengatakan tidak
tahu apa-apa
mengenai sakitnya
DO: Klien tampak
bingung dan klien
tidak pernah
mengunungi faskes

39
 3.3Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

1. 16-03-2018 Nyeri b/d eritema panas d/d klien mengatakan
sakit didaerah pergelangan kaki skala 5
TD : 140/90 mmHg
HR : 80 ×/i
RR : 20 ×/i

2 16-03-2018 Hambatan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi d/d

klien sulit untuk berdiri ataupun dudukk dan
harus berpegangan skala otot 4

3 16-03-2018 Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d

klien tidak mengerti seta klien tidak pernah
mengunjungi faskes

40
 3.4 Intervensi Keperawatan
Tangga Diagnosa Rasion
NOC NIC TT
l Keperawatan al
1 Setelah -lakukan Memba
diakukan pengkajian ntu
tindakan kep secara dalam
3×24 jam proses komprehensi keb.Mn
nyeri berhenti lokasi,dan ajemen
berkurang karakteristikn nyeri
KH : ya,durasi -
-Klien mampu ,durasi,frekue mengur
mengontrol nsi dan angi
nyeri kualitas. ketegan
-Melaporkan -lakukan gan
nyeri hilang teknik nafas otot
-Mengtakan rasa dalam -
nyaman setelah -tingkatkan Mening
nyeri berhenti pola istirahat katakna
-beri masase relaksas
yang lembut i
-
membe
ri rasa
nyaman

41
2 Setelah -kaji tigkat -
dilakukan askep inflamasi/ras Tingkat
3 ×24 am a sakit pada kan
hambatan sendi aktivita
mobilita fisk -pertahankan s
KH: Mampu tirah baring tergant
bergerak jika perlu ung
maupun -mengurangi pada
beraktivitas kegiatan yang resolusi
tanpaa rasa nyeri berlebihan rasa
mauapun nyaman
kekakuan -
mengur
angi
gerakan
-untuk
menceg
ah
bertama
h
parahny
a
kekaku
an
sendi

42
3 Setelah - -Agaar
dilakukan Mengobserva klien
penkes 1 ×24 si kesiapan berkons
jam diharapkan klien untuk entrasi
klien dapat mendengar saat
-familiar dgn -menentukan peenkes
proses tingkat dilakuk
penyakitnya pengetahuank an
-mengetahui lien -
tetang sebelumya Mening
penyakitnya -Menjelaskan katkan
(Defenissi,etilog proses pengeta
i,tanda dan penyakitnya huan
gejala ) - kien
mendiskusika -Agar
n perbaikan klien
gaya hidup menger
yang ti
mencegah penyaki
komplikasi tnya
-
Menceg
ah
kompli
kasi

43
3.5 Implementasi Keperawatan
Tanda
No No. Diagnosa Tangga/Jam Implementasi
Tangan
1 15-03-2018 Melakukan pengkajian
20.00 Wib nyeri seccara komprehensif
Lokasi & kualitas
-Ajarkan teknik nafas
dalam
-Beri masase lembut

2. 16-03 2018 -menganjurkan

10.00 wib mengurangi kegiatan
berlebihan
-pertahankan tirah baring
duduk jika perlu

3. 17-03-2018 Melakukan Penkes tentang

10.00 wib asam urat
(Defenisi,etiologi,tanda dan
gejala.)

44
3.6Evaluasi Keperawatan
Tanggal / No. Diagnosa Catatan Perkembangan
15-03-2018 S : Os terkadang masih mau nyyeri
didaerah pergelangan kaki.
O: Os tampak meringis sambil memegang
pergelangan kakinya
S:4
Os mampu melakukan teknik nafaas dalam
Os tampak nyaman
A : Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

S : Os mengatakan ia tidak suka berdiam

16-03-2018 diri dan ia juga masih pergi kesawah
O : Os masih tampak sibuk dengan
aktivitasnya
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanutkan

S : Os mengatakan sekaarang ia sudah tau

17-03-2018 penyakit apa yang ia derita
O : Os mampu menyebutkan
defenisi,etiologi,dan tanda dan geala serta
cara menghindarinya.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

45