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NEONATOLOGIA

Grado 2 (31-32 semanas): los vasos sólo alcanzan la parte medio-exter-


na del cristalino. La porción clara central del cristalino es más grande.
4 Examen físico del recien nacido
Grado 1 (33-34 semanas): los vasos se observan sólo en la periferia del
cr¡stalino.
El recién nacido debe ser sometido a un examen físico completo dentro de las 24 ho-
ras del nacimiento. Es más fácil escuchar el corazón y los pulmones inicialmente cuan-
do el lactante eslá tranquilo. El calentamiento del esletoscopio antes de su uso disminu-
BIBLIOGRAFIA ye la probabilidad de que el lactante llore.
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está despierto y de 70-80 lpm cuando está dormido). En los lactantes sanos
la frecuencia cardíaca aumenta con la estimulación.
ll. Circunferencia cefálica, longitud, peso y edad gestacional
A. Circunferencia cefálica y percentilo. (Para las cartillas de crecimiento
véase el Apéndice F.) Colocar la cinta métrica alrededor de la porción fron-
tal de la cabeza (por encima de la ceja [área frontal]) y el área occipital. La
cinta debe estar por encima de las orejas. Esto se conoce como circunfe-
rencia occipitofrontal, la que normalmente es de 32-37 cm en el momento
del término.
B. Longitud y percentilo. Para las cartillas de crecimiento véase el Apéndi-
ce F.
C. Peso y percentilo. Para las cartillas de crecimiento véase el Apéndice F.
D. Evaluación de la edad gestacional. Véase el capítulo 3.
lll. Aspecto general. Obsérvese al lactante y regístrese el aspecto general (p^ ej.,
actividad, color de la piel y anomalías congénitas obvias).
lV. Piel
A. Color
1. Plétora (color roio rosado profundo). La plétora es más común en los
lactantes con policitemia pero puede ser observada en un lactante hipe-
roxigenado o hipercalentado. Es meior obtener un hematócrito central en
todo lactante pletórico.
2. lctericia (color amarillento). En presencia de ictericia las concentracio-
nes de bilirrubina suelen ser > 5 mg/dL. Este trastorno es anormal en los
lactantes < 24 horas y puede indicar incompatibilidad Rh, sepsis e infec-
ciones TOfICH (foxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por
citomegalovirus e infección por virus herpes simple) (véase pá9. 494).
Después de las 24 horas la ictericia puede ser resultado de estas enfer-
meciades o de causas tan frecuentes como la ¡ncompat¡bilidad ABO o
causas fisiológicas.
3. Palidez (aspecto blancuzco y lavado). La palidez puede ser secunda-
ria a anemia, asfixia de nacimiento, shock o conducto arterioso persis-
tente. Palidez ductal es el término utilizado a veces para indicar la pali-
dez asociada con un conducto arter¡oso pers¡stente.
4. Cianosis
a. Gianosis central (piel azulada, con inclusión de la lengua y los
labios). La cianosis central es causada por baja saturación de oxí-
geno en la sangre y puede asociarse con enfermedad cardíaca o
pulmonar congénita.

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NEONATOLOGIA 4: EXAMEN FíSICO DEL RECIÉN NACIDO 35

b. Cianosis periférica (piel azulada con labios y lengua rosados). en brote, las cuales son fáciles de combatir con pomada o crema de n¡s-
La cianosis periférica puede asociarse con metahemoglobinemia. La tatina apl¡cada en la erupción 4 veces al día durante 7-10 días.
metahemoglobinemia se desarrolla cuando la hemoglobina se oxida 4. La melanosis pustulosa neonatal transitoria se caracteriza por tres
de la forma lerrosa a la férrica; en realidad, la sangre puede tener un estadios de lesiones que pueden aparecer sobre todo el cuerpo:
color chocolate. La metahemoglobina es incapaz de transportar oxí- . Pústulas.
geno o dióxido de carbono. Este trastorno puede ser causado por la . Vesiculopústulas rotas con descamación.
éxposición a ciertos fármacos o sustancias químicas (p. ej., nitratos . Máculas hiperpigmentadas.
o nitritos) o puede ser hereditario (p. ej., deficiencia de NADH-meta- Este trastorno benigno y autolimitado no requiere tratamiento especÍ-
hemoglobina reductasa o enfermedad por hemoglobina M). Estos fico.
lactantes se tratan con azul de metileno. 5. Acné neonatal. En los casos típicos las lesiones se observan sobre las
c, Acrocianosis (sólo se observa un color azulado en las manos y mejillas, el mentón y la frente y cons¡sten en comedones y pápulas. En
los pies). La acrocianosis puede ser normal en un lactante que aca- general se trata de un trastorno benigno que no requiere tratamiento; sin
ba cie nacer (o dentro de las primeras horas_ posteriores.al nacimien- embargo, en los casos graves puede ser necesario tratar al neonato con
to) o en uno que está experimentando estrés por frío- Si el trastorno agentes queratolíticos leves como ácido salicílico azufrado al 3"/".
se observa en un lactante más grande con una temperatura normal C. Nevos. Los hemangiomas situados cerca de los ojos, la nariz o la boca que
deberá censiderarse una disminución de la perfusión periférica se- intedieren en las funciones vitales o la vista pueden requerir intervención qui-
cundaria a h¡Povolemia. rúrgica.
5, Los hematomas extensos pueden asociarse con un parto prolongado 1. Hemangioma macular ("picaduras de cigüeña"). Un hemangioma
y difícil y pueden ocaslonar ictericia temprana. macular es un verdadero nevo vascular que normalmente se observa so-
6. ;'Azul sobre rosa" o "rosa sobre azul". Mientras que algunos lactantes bre el área occipital, Ios párpados y la glabela. Las lesiones desapare-
están rosados y bien perfundidos y otros se encuentran claramenle cia- cen espontáneamente dentro del primer año de vida.
nóticos, alguno-s no se ajustan a ninguna de estas categorías. Estos lac- 2. La coloración en vino oporto (nevo en llama) generalmente se ob-
tantes pueden presentar un color azulado con subtonos rosados o un co- serva en el momento del nacimiento, no se blanquea con la presión y
lor rosado con subtonos azulados. Es posible que esta coloración sea no desaparece cbn el tiempo" Si la lesión se presenta sobre la frente
secundaria a una mala perfusión, a una oxigenación insuficiente, a una y el labio superior es necesario descartar el síndrome de Sturge-Weber
ventilación insuficiente o a la presencia de policitemia' (coloración en vino oporto sobre la frente y el labio superior, glaucoma y
7. Coloración arlequín (línea clara de demarcación entre un área de ru- crisis jacksonianas contralaterales).
bor y un área de coloración normal). La causa habitualmente se des- 3. Mancha mongólica, Las manchas mongólicas son zonas maculares si-
conoce. Es posible que esta coloración sea benigna y transitoria (por lo milares a hematomas de color azul oscuro o violáceo que en general se
general dura < 20 minutos) o que indique un cortocircuito sanguíneo (hi- localizan sobre el sacro. Estas manchas, que suelen observarse en el
[ertensión pulmonar pers¡stente o coartaclón de la aorta)' Puede haber 90% de los niños negros y asiáticos y en menos del 5% de los niños
grados variados de rubor y de perfusión. La línea demarcatoria.puede blancos, desaparecen hacia los 4 años de edad.
óiscurrir desde la cabeza hacia el abdomen, y dividir el cuerpo en las mi- 4. Hemangioma cavernoso. En general un hemangioma cavernoso es
tades derecha e izquierda o desarrollarse en la mitad declive del cuerpo una masa grande, roja, de aspecto quístico, firme y mal definida que
cuando el recién nac¡do está acostado en decúbito lateral. puede hallarse en cualquier sitio sobre el cuerpo. Si bien casi todas es-
8. El moteado (patrón roio en encaje) puede observarse en un lactante tas lesiones remiten con la edad, algunas requieren tratamiento con cor-
sano o en un'h¡ño con éstrés por frío, hipovolemia o sepsis. El moteado ticosteroides. En los casos más graves puede ser necesaria la resección
pers¡stente, denominado cutis marmorata, se observa en los lactantes quirúrgica. Si el hemangioma se asocia con trombocitopenia debe consi-
óon síndrome de Down, trisomía 13 o trisomía 18. derarse el síndrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia asociada
B. Erupciones con un hemangioma de expansión rápida). En general los pacientes con
1. fuliliaria. La miliaria es una erupción en la cual se observan pequeños este síndrome requieren transfusiones de plaquetas y de factores de la
quistes de retención sebácea. Las concreciones blancuzcas en cabeza coagulación.
cje affiler suelen hallarse sobre el mentón, la nariz, la frente y las meji- 5. Hemangioma en fresa (hemangioma macular). Los hemangiomas en
llas. Estos quistes benignos desaparecen a las pocas semanas del na- fresa, que son lesiones bien demarcadas, de color rojo brillante y planas
cimiento. observadas más comúnmente sobre el rostro, suelen remitir en forma es-
2. Eritema tóxico. En el eritema tóx¡co se observan muchas áreas peque- pontánea (desaparición del 7O"A hacia los 7 años de edad).
ñas de piel roja, con una pápula de color blanco amarillento en el centro. V. Cabeza. Hay que observar la forma general de la cabeza e inspeccionar para de-
Las lesiones son más notables 48 horas después del nacimiento pero tectar cortes o hematomas secundarios al fórceps o a los cabezales de monito-
pueden aparecer hasta los 7-10 dÍas. La coloración de Wr¡ght de la,s Rá- reo fetal. Se puede recurrir a la transiluminación para detectar una hidrocefalia
i:ulas revóla eosinófilos. Esta erupción benigna se resuelve espontánea- grave o una hidranencefalia.
mente. A, Fontanelas anterior y posterior. La fontanela anterior suele cerrarse a los
3. Erupción por Candida albicans. La dermatitis del pañal.por Ca1{da 1l- 9-'12 meses y la posterior a los 2-4 meses. En el hipotiroidismo se observa
bicáns se firesenta en forma de placas eritematosas con bordes bien de- una fontanela anterior grande la que también puede hallarse en lactantes
marcados. También se observan cuerpos satélite (pÚstulas sobre áreas con trastornos esqueléticos como osteogénesls imperfecta, hipofosfatasia
contiguas de piel). En general hay compromiso de los pliegues.cutáneos. y anomalías cromosómicas o en niños que son pequeños para la edad
La co-loración'de Gram de un extendido o la preparación de la lesión con gestac¡onal. Una fontanela prominente puede asoc¡arse con hipertensión
hidróxido de potas¡o al 10"/" revela la presencia de esporas de levaduras intracraneana, meningitis o hidrocefalia. Las fontanelas deprimidas (hundi-
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35 NEONATOLOGíA 4: EXAMEN FíSICO DEL RECIÉN NACIDO 37

das) se observan en recién nacidos con deshidratación. Una fontanela an- VIII, Orejas. Hay que invest¡gar si existen una forma inusual o una posición anormal.
terior pequeña puede asociarse con hipertiroidismo, microcefalia o craneo- La posición normal se determina dibujando una línea horizontal imaginaria des-
sinostosis. de el canto interno y externo del ojo a través del rostro, en un sentido perpendi-
B. Modelado. El modelado, asimetría transitoria del cráneo que resulta del pro- cular al eje vertical de la cabeza. Si el hélix de la orela se encuentra por debajo
ceso del nacimiento, se observa más a menudo en casos de trabajo de par- de esta línea horizontal las orejas se designan como de inserción baja. Las ore-
jas de inserción baja se observan en muchas anomalías congénitas (pero funda-
to prolongado y de partos vaginales pero también puede observarse en los
paitos por cesárea si la madre ha tenido un trabajo de parto de evolución mentalmente en asociación con el síndrome de Treacher-Collins, Ia triploidía y las
prolongada antes del nacimiento. En general la forma cefálica normal se re- trisomías 9 y 18 y como resultado de los efectos fetales de la aminopterina). A
cupera dentro de la semana. menudo se observan colgajos de piel preauriculares (papilomas), que son benig-
C, Caput succedaneum. Este término se refiere a una tumefacción edemato- nos. Las orejas velludas se observan en hijos de madres diabéticas. Es posible
sa difusa de los telidos blandos del cuero cabelludo que puede extenderse a efectuar una evaluación grosera de la audición cuando un lactante parpadea en
través de las líneas de sutura y que es secundaria a la presión del útero o respuesla a los ruidos ¡ntensos.
de la pared vaginal sobre las áreas de lacabeza fetal que lo delimitan. En tx. Ojos. Debe controlarse el reflejo rojo con un oftalmoscopio. Si hay cataratas se-
general se resuelve a los pocos días. rán evidentes la opacificación del cristalino y la pérdida del reflejo. Las cataratas
D. El cefalohematoma, una hemorragia subperiósticaque nuncase extiende a congénitas deben ser evaluadas lo antes posible por un oftalmólogo. La escleró-
través de la línea de sutura, puede ser secundario a un parto traumático o a tica, que normalmente es blanca, puede tener un tinie azulado si el lactante es
prematuro porque en estos lactantes la esclerÓtica es más delgada que en los ni-
un parto por fórceps. Es necesario obtener radiografías o TC de cráneo si se
sospecha una fractura de cráneo subyacente {- 5"/" de todos los cefalohe- ños de término. Si la esclerótica es de un color azul profundo debe descartarse
matomas). Deben seguirse el hematócrito y las concentraciones de hemo- la osteogénesis imperfecta.
globina en estos pacientes. La mayor parte de los cefalohematomas se re- A. Las manchas de Brushfield (manchado del iris en sal y pimienta) se obser-
suelven en 6 semanas. Pocas veces es necesario aspirar el hematoma. van a menudo en el síndrome de Down.
E. Hipertensión endocraneana. En los lactantes con hipertensión endocra- B. Hemorragia subconjuntival, La ruptura de pequeños capilares conjuntiva-
neana se observan los siguientes signos: les puede ocurrir en niños normales pero es más frecuente después de un
parto traumático. Este trastorno se observa en el 5% de los recién nacidos.
. Fontanela anterior prominente. C. Gonjuntivitis. Véase el capítulo 35.
. Suturas separadas. x. Nariz. Si se sospecha una atresia unilateral o bilateral de las coanas, debe veri-
. Parálisis de la mirada hacia arriba (signo del sol naciente). ficarse la permeabilidad de las narinas con el pasaje suave de una sonda naso-
. Venas del cuero cabelludo prominentes. gástrica. Los lactantes son respiradores nasales obligados de modo que en caso
La presión elevada puede ser secundaria a hidrocefalia, lesión encefálica de atresia bilateral de las coanas se presentarán con una dificultad respiratoria
hipoxicoisquémica, hemorragia intracraneana o hematoma subdural. grave. El aleteo nasal es indicativo de dificultad respiratoria. La presencia de con-
F. Craneosinostosis. La craneosinostosis, que es el cierre prematuro de una gestión nasal y secreción es típica de la sífilis congénita.
o más suturas del cráneo, debe considerarse en todos los lactantes con un xt. Boca. Es preciso examinar el paladar duro y blando para detectar indicios de fi-
cráneo asimétrico. Durante la palpación del cráneo puede sentirse un rebor- sura palatina. Un frenillo lingual corto (ligadura lingual) puede requerir tratamien-
de óseo sobre la línea de sutura y es posible que exista Ia incapacidad de to quirúrgico.
movilizar libremente los huesos craneanos. Deben realizarse estudios radio- A. Ránula. Una ránula, que es una tumefacción quística en el piso de la boca,
lógicos de la cabeza y puede ser necesaria la consulta quirúrgica. casi siempre desaparece en forma espontánea.
A. Lá craneotabes, un irastorno benigno, es un reblandecimiento del cráneo B. Perlas de Epste¡n. Estos quistes que contienen queratina y son normales
que habitualmente se desarrolla alrededor de las líneas de sutura y desapa- se localizan sobre el paladar duro y blando y se resuelven espontánea-
rbce al cabo de unos días del nacimiento. Si el área cubre la mayor parte del mente.
cráneo puede ser secundaria a una deficiencia de calcio y deben descartar- G. Mucocele. Esta lesión pequeña situada sobre la mucosa oral es secundaria
se la osteogénesis impedecta y la sífilis. al traumatismo de los conductos de las glándulas salivales y en general es
vt. Cuello. La obtención del reflejo de búsqueda (véase pá9.42) determina que el benigna y cede espontáneamente.
lactante gire la cabeza y permite un examen más fácil del cuello. Deben palpar- D. Los dientes natales, que por lo común son los incisivos inferiores, pueden
se el esternocleidomastoideo para buscar hematomas, la glándula tiroides para ser de dos tipos y se necesitan radiografías para diferenciarlos porque el ma-
detectar su hipertrofia y el cuello para descartar la presencia de quistes del con- nejo es diferente en cada caso.
ducto tirogloso. El cuello es corto en los lactantes con los síndromes de Turner, 1. Dientes predeciduos. Se observan dientes supernumerarios en 1 de
de Noonan y de Klippel-Feil. cada 4.000 nacimientos. Eslos dientes suelen estar flojos y sus raíces
vil. Rostro. Deben buscarse anomalías obvias, debe observarse la forma general de están ausentes o mal formadas. Es necesario extraerlos para evitar la
la nariz, la boca y el mentón y debe descartarse la presencia de hipertelorismo aspiración.
(ojos muy separados) u orejas de inserción baia. 2. Dientes deciduos verdaderos. Estos dientes, que son dientes verdade-
A. tesión del nervio facial. Las ramas unilaterales del nervio facial (octavo -
ros que erupcionan tempranamente, y que se presentan en 1 de cada
par) son las afectadas con mayor frecuencia. Existe asimetría facial con el 2.000 nacimientos, no deben ser extraídos.
ilanto. Desciende el ángulo de la boca y falta el surco nasolabial del lado pa- E. Macroglosia. El agrandam¡ento de la lengua puede ser congénito o adquiri-
ralizado. Si la parálisis es secundaria a un traumatismo casi todos los sÍnto- do. La macroglosia localizada suele ser secundaria a hemangiomas congé-
mas desaparecen en la primera semana de vida pero a veces la resolución nitos. La macroglosia puede ser observada en el síndrome de Beckwith
puede tardar varios meses. Si la parálisis persiste debe descartarse la au- (macroglosia, gigantismo, onfalocele e hipoglucemia grave) o en la enferme'
sencia del nervio. dad de Pompe (glucogengsis de tipo ll).
I
38 NEONATOLOGIA 4T EXAMEN FíSICO DEL BECIÉN NACIDO 39

F. La saliva espumosa 0copiosa se observa con frecuencia en lactantes las arterias pulmonares per¡féricas, habitualmente es benigno y pue-
con atresia esofágica yunáfístula traqueoesofágica. de persistir hasta los 3 meses de edad. También puede asociarse con
G. Muguet. EI muguet.ora,que es comúh en los récién nacidos, const¡tuye el síndrome de la rubéola.
un. signo de infección pr:i C. atb¡cans. Se observan parches blancuzcos 5. Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Desde el día 1 al 21
sobre la lengua, las,encias o la mucosa bucal. El muguet se trata fácil- es habilual auscultar un soplo mesosistólico corto en cualquier sitio.
mente con suspensióndg nistatina (0,1-1 mL) aplicadfa cada lado de la En general se ausculta un ritmo de galope.
boca, a menudo con unhisopo de álgodón, á-4 veces por día durante 7 6. La tetralogía de Fallot típica es un soplo sistólico o pansistólico in-
días. tenso y áspero que se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo.
Xll. Tórax El segundo ruido cardíaco es único.
A. Observación. Primeroh¡V que observar si el tórax es simétrico. Un tórax 7. Atresia pulmonar
asimétrico puede indicaru¡ neumotórax a tensión. La taquipnea, las re- a. Gon CIV. Un soplo sistólico ausente o suave con el primer ruido
tracciones esternales e ltercostales y los ronquidos con lá éspiración in- cardíaco es seguido por un clic de eyección. El segundo ruido car-
dican dificultad respirato1a. díaco es intenso y único.
B. Huidos respiratorios.Es preciso auscultar al niño para comprobar la pre- b. Con un tabique interventricular intacto. Lo más común es que
sencia y la igualdad delos ruidos resoiratorios. Es bonvenieñte realizár la no haya un soplo y que se ausculte un segundo ruido cardíaco
auscultación en las axilas derecha e izquierda. La ausencia o la desigual- único.
dad de los ruidos pueden indicar neumbtóra* o atelectasias. La auséncia 8. Atresia tricuspídea. En los casos típicos se ausculta un soplo pan-
de ruidos respiratoriosenpresencia de ruidos intestinales indica una her- sistólico a lo largo del borde esternal izquierdo con un segundo ruido
nia diafragmática; se rehmienda una radiografía inmediata y una consul- eardíaco único.
ta quirúrgica de emerger]cia. 9. La transposición de Ios grandes vasos es más frecuente en los va-
C. Pectus excavatum. Ellectus excavatum se debe a una alteración de la rones que en las mujeres.
forma del esternón y ef general es un trastorno carente de importancia a. Aislada (simple). El examen cardíaco a menudo es normal pero
clínica. hay cianosis y taquipnea junto con una radiografía de tórax y un
D. Las mamas del reciénnacido de término, que suelen tener 1 cm de diá- ECG normales.
metro en los lactantes deambos sexos, pueden estar anormalmente agran- b. Con ClV. El soplo es intenso, pansistólico y se ausculta mejor en
dadas (3-4 cm) a causaqs los efectos be los estrógenos maternos. Estos el borde esternal izquierdo. En los casos típicos el lactante se pre-
efectos, que duran meno§sls 1 semana, no tienen irñportancia clínica. pue- senta con insuficiencia cardíaca congestiva a las 3-6 semanas de
de haber una secreciór{,^n general blanca) que habitualmente se denomi- vida.
na "leche de brujas". 10. Enfermedad de Ebstein. Se ausculta un soplo sistólico prolongado
Xlll. Corazón. Debe observarseal niño para comprobar la frecuencia cardíaca, el sobre la porción anterior del tórax izquierdo. Puede haber un soplo
ritmo, la calidad de los.ruidoss¿rdíácos, el precordio activo y la presencia de diastólico y ritmo de galope.
un soplo. La posición del coazón ouede sel determinada méo¡ante la auscul- 11. Tronco arterioso. Se ausculta un soplo sistólico eyectivo, a menudo
tación. Los síndromes de stus ¿¡j¡¡¿lo se describen en la página 403. con un frémito, sobre el borde esternal izquierdo. El segundo ruido
A. Los-soplos pueden.asociarse con los siguientes trastoinos. cardíaco es intenso y único.
1. La comunicaciónilterventricular-(ClV), el defecto cardíaco más 12 Ventrículo único. Se ausculta un soplo sistólico eyectivo intenso con
frecuente, representa -251" de tas iardiópatías congénitas. En los un segundo ruido cardíaco y lambién Intenso.
casos típicos se asclll¿ un soplo pansistóiico intenso-y áspero (que 13. Comunicaciones interauriculares (ClA)
se percibe mejor sob¡g el borcje ebternal izquierdo inferior). Los sín- a. El defecto de tipo ostium secundum raras veces se presenta
tomas de insuficienciq cardíaca en oeneral no comienzan hasta des- con insuficiencia cardíaca congestiva en el primer año de vida. Un
pués de las 2 semanqs de edad y tó típico es que se presenten des- soplo sistólico eyectivo suave se ausculta mejor en el borde ester-
de las 6 semanas
-hasta los 4 meles. La mayor'parte áe estos defec- nal superior izquierdo.
tos se cierran en for¡¿ espontánea hacia él firial del prlmer año de b. El defecto de tipo ostium primum es raro en el primer año de vi-
vida. da. Se auscultan un soplo de eyección pulmonar y un soplo sistó-
2. El conducto arteriose persistente es un soplo continuo y áspero de lico temprano en el borde esternal inferior izquierdo. Se ausculta
tipo maquinaria "enlrusno que rueda,,que hábitualmente ée piesenta un segundo ruido cardíaco desdoblado.
durante el se.gundooel terier día de vida y que se localiza bn el se- c. El canal auriculoventricular común se presenta con insuficiencia
gundo espacio intercostal izquierdo. El soplb
[uede irradiar a la claví_ cardíaca congestiva en el primer año de vida. Se ausculta un so-
cula izquierda o haciq ¿g¿¡j hasta el boide bsternal izquierdo. Tam- plo sistólico áspero en todo el tórax. El segundo ruido cardíaco es-
bién se observa unprecordio hiperactivo. Los signos clínicos incluyen tá desdoblado si el flujo pulmonar se encuentra aumentado.
_
3.
yna presión diferencal (del pulso) amplia y pulsós saltones.
La coartación.de laaorta,'un soplo áe eyección sistólico, irradia ha-
14. Retorno vernoso pulmonar anómalo
cia abajo por.el esternón hásta el'ápex y ñacia la región interescapu-
a. Parcial. Los hallazgos son similares a los que se observan en los
niños con el defecto de tipo ostium secundum (véase la sección
lar y a menudo es nás intenso en el doiso. Xilt, A, 13, a).
4. Estenosis pulmonarperiférica. se ausculta un soplo sistólico bilate- b. Total. Con una obstrucción grave puede no detectarse soplo algu-
ral en la región anterij¡ del tórax, en ambas axilas y en el dorso. Este no en el examen. Con un grado moderado de obstrucción se aus-
soplo,.que es secundq¡¡o a la turbulencia causada [or el flulo sanguí- culta un soplo sistólico a lo largo del borde esternal izquierdo y
neo alterado porquelq arteria pulmonar principal es más giande lue ocasionalmente se percibe un r¡tmo de galope. También es posible
4: EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO 41

circuncidado hasta después de ser evaluado por un urólogo o un cirujano pe-


escucharunsoplocontinuoalolargodelbordeesternalderecho diátrico.
suPerior, sobre el área Pulmo-nar' A. Masculinos. Debe observarse al niño para detectar la presencia de un
15. Estenosis áárt¡ca congénita. Se ausculta un soplo sistólico áspero
capuchón dorsal, hipospadias, epispadias o encordamiento (chordée). La
con un frémito en el boráe esternal superior derecho; este soplo pue- longitud normal del pene en el momento del nacimiento es > 2 cm. Los va-
de irradiar ftác¡a et cuello y hacia abaib por el borde.esternal izquier- rones recién nacidos siempre tienen una fimosis pronunciada. Debe deter-
do. Si la ¡nsuiüiencia ventricular izquiérda es grave el soplo es de ba-
que sd desarrollán en los lactantes sólo minarse el sitio del meato. Los hidroceles son frecuentes y suelen desa-
¡á- inlensiAaá. Los síntomas parecer hacia el año de vida. Hay que palpar los testículos y descartar la
cuando ta eiie-nos¡s es grave consisten en edema pulmonar e insufi- presencia de hernias inguinales. Debe observarse el color del escroto. Un
ciencia cardíaca congestiva. color azulado es sugestivo de torsión testicular y requiere una consulta
16. Estenosis pulmonal(con tabique ventricular intacto). Si lasobre esteno-
quirúrgica inmediata.
sis es gravSiá árs"tilta un soflo sistólico eyectivo intenso el
B. Femeninos. Deben examinarse los labios y el clítoris. Es frecuente que
area pülmonár; eite soplo se il.radia sobre todo el_precordio. Puede haya un colgajo mucoso fijado a la pared de la vagina. También es fre-
habei insufiáiencia ventricular derecha y cianosis' Si la estenosis es cuente la secreción vaginal, que a menudo está teñida con sangre como
leve se uu"érliá un soplo sistólico eyeótivo pulmonar corto sobre el
resultado de la abstinencia de estrógenos maternos. Si los labios están fu-
áreapulmonarjuntoconunsegundoruidocardíacodesdoblado. sionados y el clítoris está agrandado debe sospecharse una hiperplasia
e. palpáóioh oe lóá i,rlsos (femorai, pedio, radial y braquial)' En los ni-
pulsos sal-
árterióso persísiente es posible observar suprarrenal. Un clítoris grande puede asociarse con la ingestión materna
ños con ,n de drogas. En el momento del término los labios mayores están agranda-
"onJr"ü
ionlÁ. los pulsos femorales aüsentes o retardados se asocian con coar-
dos.
tación de la aorta. XVll. Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son palpables, habitualmente en
cardía-
- Control para Oeiáctar la presencia de signos de insuficiencia
C.
i" ritmo de ga-
congástiva. Estos signos pueden incluir hepatomegalia,
las áreas inguinal y cervical, en -33% de los neonatos normales.
tope, ta[uipnea, sibilancás y iales, taquicardia y pulsos anormales'
XVlll, Ano y recto. Debe controlarse la permeabilidad del ano para descartar un ano
imperforado. También hay que controlar la posición del ano. El meconio debe
-----
XlV. Abdomen ser evacuado dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento.
A observación. Los defectos obvios pueden inclulr un onfalocele, en cuyo XlX. Extremidades. Deben examinarse los brazos y las piernas prestando mucha
caso el intestinó-esiá cubierto por [eritoneo y el ombligo tiene una locali- atención a los dedos y a los surcos palmares.
iáción central, o una gastrosqüisió, trastorno en el que el intestino no es- A. La sindactilia, que es la fusión anormal de los dedos, es más común en
tá cubierto por párñoi"o (el defecto suele hallarse hacia la derecha del los dedos tercero y cuarto de las manos y en los dedos segundo y terce-
omOtlgo¡. Uñ aUáomen es'cafoideo puede asociarse con una hernia
dia-
ro de los pies. Existen antecedentes familiares fuertes. La cirugía se rea-
fragmática. Iiza cuando el neonato es mayor.
B. ÁuÉcultación.
'pálpaclOn. Deben auscultarse los ruidos ¡ntestinales'
ó. es firáciso controlar el abdomen para detectar-distensión, hi- B. La polidactilia es la presencia de dedos supernumerarios en las manos
- periensib¡lidad-á lá palpación o masas. La palpación abdominal es más o en los p¡es. Este trastorno se asocia con antecedentes familiares fuer-
tes. En general se obtiene una radiografía de la extremidad para verificar
iácil cuando et lactahte está tranquilo o durante la alimentación. En cir- si hay alguna estructura ósea en el dedo. Si no existen estructuras óseas
cunstancias nor*álái es posible $alpar el hígado 1-? "_m por debaio del se puede ligar una sutura alrededor del dedo hasta que se desprenda. Si
co.tat y la punta ciel bazo en'el margen costal. Pued.e.observarse hay estructuras óseas es necesaria la exéresis quirúrgica. Los dedos su-
fráüátomegal¡a'con' insuficiencia cardíaca cóngestiva, hepatitis o sepsis.
'";rS".
pernumerarios axiales se asocian con anomalías cardíacas.
La'esplenómegalia se encuentra en asociación con infecciones por c.ito- C. Surco simiano. La presencia de un surco palmar transverso único es más
posible
mágáiovirus (ilr¡v) o virus de la. rubéola o !l-"psis. A menudo es común en el síndrome de Down pero en ocasiones representa una varian-
fiatflar tos riñbnes'(sobre todo el dere.cho)..E| tamaño renal p.uede estar
-poliqu¡stosis,
trombosis dé la vena renal o hidronefrosis' te normal.
aumentado con D. El pie bot (pie zambo) equinovaro es más frecuente en los varones. El
Las masas abdoin¡náles se relacionan más comúnmente con las vías uri- pie está girado hacia abajo y adentro y la planta tiene una dirección me-
narias.
dial. Si este problema puede ser corregido con una fuerza suave se resol-
xv. omoiiéó. et omuigo normal tiene dos arte-rias y una vena. La ause¡cia de una verá espontáneamente. En caso contrario se requerirá tratamiento ortopé-
arteria-se presentáen S-tO Oe cada 1.000 naóimientos Únicos y en 35-70 de dico y seguimiento.
óada 1.OOó nacimientos gemelares. La presencia de dos vasos solos.(una ar- E. El metatarso varo es la aducción del antepié, trastorno que se corrige es-
t-eria V rna ,en".l podría indicar problenia.s renales o genéticos
(principalmen-
pre- pontáneamente.
iá iñdorlá 18). éi'existe una artéria umbilical única hay un. aumento de la XX. Tronco y columna vertebral. Hay que descartar la presencia de cualquier de-
y
valencia de anomalías congénitas, retraso del crecimiento intrauterino may-or fecto grosero de la columna. Toda pigmentación anormal o la existencia de fo-
móiialiO.O perinatá¡. Si el"ombligó es anormal se recomienda una ecografía cos de pelos sobre el dorso inferior deben aumentar las sospechas acerca de
O"t anOor"n. ¡Oemás, es necesário inspeccionar pa.ra detectar cualqu.ier se- una posible anomalía vertebral subyacente. Una depresión sacra o pilonidal
órec¡ón, rubor o edemá alrededor de la base del cordÓn que pYgqq indicar
un
puede indicar un meningocele pequeño u otra anomalía.
,iáóo p'"r*"u5le u ontat¡tis. El cordón umbilical debe ser translúcido; un color XXl. Caderas. La luxación congénita de la cadera se presenta en -1 de cada 800
amarillo verdoso srg¡áie tinción meconial, habitualmente secundaria a sufri- niños nacidos vivos. Este trastorno, que es más frecuente en las mujeres de
miento fetal. raza blanca, tiene más probabilidades de ser unilateral y de afectar la cadera
XVl. Genitales. En los lactantes con genitales ambiguos.la asignación del sexo
----- de-
izquierda. Dos signos clínicos de luxación son la asimetría de los pliegues cu-
uá posterior a ia realizacióñ de una evaiuación endocrinológica formal
"éi ;áp. 6ói- Un varón con una anomalía peniana poco clara no debe ser táneos sobre la superficie dorsal y el acortamiento de la pierna afectada.
ir¿"ü
42 NEONATOLOGIA 4: EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO 43

Para evaluar la posibilidad de una luxación congénita de la cadera se utili- 2. Hipotonía o hipertonía,
zan las maniobras de Ortolani y Barlow. Se coloca al lactante en posición de 3. trritab¡tidad o hip"r"*"it"bitidad.
palas de rana. Se abducen las caderas utilizando el dedo mayor para. apl¡car 4. Reflejos de succión y de deglución disminuidos.
una presión suave hacia adentro y arriba sobre el trocánter mayor (signo de 5. Respiraciones superficiales e irregulares.
Ortoiani). Se aducen las caderas utilizando el pulgar para aplicar una presión 6. Apnea.
hacia afuera y abajo sobre la cara interna del muslo (signo de Barlow). (Algu- 7. Apatía.
nos médicos sugieren la omisión de la maniobra de Barlow porque esta acción 8. Sobresalto.
puede contribuir a la inestabilidad de la cadera al eslirar innecesariamente la 9. Actividad comicial (succión o mordedura de la lengua, cierre de los
párpados, barrido ocular e hipo).
cápsula.) En los lactantes con luxación de la cadera se obtienen un clic de re-
dución y un clic de luxación. Si se sospecha el trastorno deben obtenerse es- 10. Reflejos ausentes, disminuidos o exagerados.
tudios radiológicos y una consulta ortopédica. 11. Reflejos asimétricos.
XXll. Sistema nervioso. Antes que nada hay que observar al lactante para detec-
tar cualquier movim¡ento anormal (p. ej., actividad comicial) o irritabilidad ex-
cesiva. Luego deben evaluarse los siguientes parámetros.
A. Tono muscular
1. Hipotonía. Se observa flaccidez y caída de la cabeza.
2. Hipertonía. Se observa un aumento de la resistencia cuando se ex-
tienden los brazos y las piernas. A menudo hay hiperextensión del dor-
so y puños muy cerrados.
B. Reflejos. Los siguientes reflejos son normales para un recién nacido.
1. Reflejo de búsqueda. Si se golpean el labio y el ángulo de la mejilla
con un dedo el lactante girará en esa dirección y abrirá la boca.
2. Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo). Si se golpea suavemente so-
bre la frente del niño los ojos de éste se cerrarán.
3. Reflejo de prensión palmar. Si el examinador coloca un dedo de su
mano en la palma de la mano del lactante éste apretará el dedo.
4. Reflejo de enderezamiento cervical. Al girar la cabeza del lactante
hacia la derecha o la izquierda se obtendrá el movimiento del hombro
contralateral en la misma dirección.
5. Reflejo de Moro. El examinador sostiene al lactante por detrás de la
parte superior del dorso con una mano y luego lo deja caer 1 cm. o
más -pero sin apoyarlo* sobre el colchón. Esta maniobra debe produ-
cir la abducoión de ambos brazos y la extens¡ón de los dedos de la
mano. La asimetría puede significar una fractura de clavícula, hemipa-
resia o lesión del plexo braquial.
c. Nervios craneanos. Hay que observar la presencia de nistagmo grosero,
la reacción de las pupilas y la capacidad del lactante para segu¡r objetos
en movimiento con los ojos.
D, Movimiento, Debe controlarse el movimiento espontáneo de las extremi-
dades, el tronco, el rostro y el cuello. Un temblor fino habitualmente es
normal. Los movimientos clónicos no son normales y pueden ser observa-
dos con crisis comiciales.
E. Nervios periféricos
1. La parálisis de Erb-Duchenne comprende la lesión de los nervios
cervicales quinto y sexto. Existe aducción y rotación interna del brazo.
El antebrazo se encuentra en pronaciÓn y se mantiene la fuerza de ex-
lensión. La muñeca está flexionada. Este trastorno puede asociarse
con parálisis diaf ragmática.
2. La parálisis de Klumpke afecta los nervios cervicales séptimo y oc-
tavo y el primer nervio torácico. La mano está fláccida y tiene poco
control o ninguno. La lesión de las fibras simpáticas de la raíz toráci-
ca primera puede determinar la aparición de ptosis y miosis homola-
terales.
F. Signos generales de trastornos neurológicos
1. Síntomas de hipertensión intracraneana (fontanela anterior promi-
nente, venas del cuero cabelludo dilatadas, suturas separadas y sig-
no del sol naciente). (Véase pá9.36.)