BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.Y

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 25tahun

Alamat : Madat, Aceh Timur

Pekerjaan : Pengangguran

Agama : Islam

Suku bangsa : Aceh

Tanggal Masuk RS : 7 juli 2017

Tanggal pemeriksaan : 12 juli 2017

2.2 ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Edema Anasarka

2. Keluhan Tambahan : Batuk(+) Nyeri perut(+) BAK tertahan (+)

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RS Cut Meutia Lhokseumawe dengan keluhan edema diseluruh

tubuh semenjak 7 bulan yang lalu, edema berawal muncul di wajah lalu diikuti bagian

perut dan kaki. Seminggu setelah gejala muncul os pergi ke rumah sakit. Os juga

mengeluhkan nyeri perut dan batuk ketika edem. Selama edema sudah muncul os

merasakan BAK tertahan dan keluar sedikit.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumya.

Penyakit diabetes mellitus : disangkal

Penyakit Hipertensi : disangkal

Penyakit alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien

6. Riwayat Pengobatan

7. Riwayat Sosial

Dulu bekerja sebagai tukang pangkas.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan umum : Kesan sakit ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda vital/vital sign

Tekanan darah : 110/60mmHg

Nadi :82 x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

Suhu : 37,2ºC

2. Status generalis:

A. Kulit :

Warna : putih

Turgor : lambat

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Edema : ada

Anemis :Tidak ada

B. Kepala

Rambut : Hitam , sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema

Mata : Dalam batas normal, konjungtiva anemis (-/-),ikterik (-/-)

Telinga : Dalam batas normal, Sekret (-/-), darah (-/-)

Hidung : Dalam batas normal, Sekret(-/-), darah (-/-)

Mulut : simetris

Bibir : Pucat (-), sianosis (-)

Lidah : Dalam batas normal, lidah kotor/beslag (-)

Ovula : Dalam batas normal

Tonsil : Dalam batas normal

C. Leher

Inspeksi : Dalam batas normal, massa (-)

Palpasi : Dalam batas normal, pembesaran KGB (-)

D. Thorax

1. Paru

Inspeksi : Dinding dada normal, pergerakan simetris, kelainan

bentuk dada (-) jejas trauma (-) venektasi (-) hematom (-)

retraksi intercostal (-)

Palpasi : Stem fremitus normal

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

2. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ics V lin.midclavicula sinistra,

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II Lin.midclavicula sinistra

Batas kiri : ICS V Lin.midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS IV Lin.midclavicula dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II, bising jantung (-)

E. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (+), massa (-)

Auskultasi : peristaltik (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani, asites (+)

F. Genitalia dan Anus:Dalam batas normal

G. Extremitas

Superior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-) Edema (-/-) Fraktur (-/-)

Inferior : Akral hangat (+/+), Sianosis (-/-) Edema (-/-) Fraktur (-/-)

3.Status Lokalis:
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

06-07-2017
DARAH RUTIN
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 9,6 13-18
LED - <15
Eritrosit 3,84 4,5-6,5
Leukosit 11,30 4-11
Hematokrit 31,6 37-47
MCV 82,1 76-96
MCH 25,1 27-32
MCHC 30,6 31-35
RDW 12,2 11-15
Trombosit 454 150-450
Golongan Darah AB
Bleeding time 3’ <5
Clotting time 9’ 5-11
FUNGSI GINJAL
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Creatinin 3,45 0,60-1,00

Asam Urat 5,6 <7,2
METABOLISME KARBOHIDRAT
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa Darah Sewaktu 83 mg/dl 110-200

08-07-2017
FUNGSI HATI
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Protein Total 2,99 6,0-8,0
Albumin 0,99 3,2-5,2
Globulin 2,00 2,7-3,2

11-07-2017
FUNGSI GINJAL
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 39,77 20-40
Kreatinin 2,63 0,60-1,00
Asam urat 5,7 <7,2
2.5 DIAGNOSIS

Sindrom Nefrosis

2.6 PENATALAKSANAAN

Inj. Farsix 1amp/8jam

Inj. Ranitidin 25 mg/12jam

Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12jam

Inj. Ondansentron 4mg/8jam

Plasbumin 1 fls/H

Methylprednisolon 16 mg 1x2 Tab

Clobazam 1x1

Neurodex 1x1

Lansoprazol 1x1

2.7 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad fungsionam : Dubia ad malam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam