Nomor : xx.-
-Pada hari ini, xxxxx, xx-xx-xxxx (xxxxxxxx xxxxxxx xxx xxxx xxxx xxxxx).- ----------------
tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Mangga Nomor 1, Rukun Tetangga 001, Rukun
bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Jambu 1A, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 001, Kelurahan Cipete, Kecamatan Cipete, Pemegang Kartu Tanda -------------
III. -Bahwa mereka telah menikah di Jakarta pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx), seperti ternyata dari akta perkawinan
yang dikeluarkan oleh kantor catatan sipil di Jakarta Selatan tertanggal 05-10-2011
(dua puluh sembilan Oktober dua ribu sebelas) Nomor 23, tanpa mengadakan
-Maka para penghadap tersebut menerangkan sekarang dengan ini menetapkan ------
b. Passiva : -----------------------------------------------------------------------------------
2. dst ---------------------------------------------------------------------------------------
-Mengenai akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya, para pihak memilih
tempat kedudukan umum yang tetap dan tidak berubah dikantor Panitera Pengadilan
a. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab sepenuhnya atas isi akta ini Akta ini -----
b. Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat Hukum
yang ditimbul ataupun akan timbul baik sekarang maupun dikemudian hari.- -------
-Akta ini diselesaikan pada pukul xx.xx WIB (xxxxx xxxxx xxx xxx Waktu Indonesia
Barat).- --------------------------------------------------------------------------------------------
-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta, pada hari, tanggal dan Pukul
sebagaimana tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh: -----------------------
1. -- Nona EGALITE, Sarjana Hukum, di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxx ----------
bertempat tinggal di Jakarta Utara, Jalan Harpa Nomor 10, Rukun Tetangga -------
013, Rukun Warga 007, Kelurahan Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa Gading, --
2.---Tuan ARTHUR, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta, pada tanggal xx-xx-xxxx (xxxx ----
bertempat tinggal di Jakarta Utara , Jalan Gitar Nomor 4, Rukun Tetangga, 010, -
RukunWarga 009, Kelurahan Pademangan, Kecamatan Pademangan, pemegang
keduanya pegawai kantor Notaris, yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi-saksi. ------
-Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada penghadap dan saksi saksi, maka -----
akta ini ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris. -------------------
Penghadap
Andi Amelia
Tuan ANDI Nona AMELIA
Egalite Arthur
Al Nona EGALITE Tuan ARTHUR