ASUHAN KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI

PADA NY. Y P1A0 POST SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI

KETUBAN PECAH DINI DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

I. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Risma Rahmawati

NIM : P1337420216019
Tempat : Ruang Flamboyan
Tanggal Pengkajian : 25 April 2017

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y
Umur : 22 tahun
Status Material : P1A0
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 24 April 2017
No. RM : 132317
Alamat : Wangon, RT 03 RW 02 Banyumas

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.R
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Wangon, RT 03 RW 02 Banyumas
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
P : agen cedera fisik (prosedur invasif)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri didaerah abdomen (luka bekas operasi)
 S : skala nyeri 6
T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak
2. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan ASI belum keluar, dan bayinya sering tidur
sehingga jarang menyusui.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien rujukan dari puskesmas Wangon dengan keluhan kenceng-
kenceng dari jam 00.00 WIB, keluar cairan berwarna jernih dari jalan
lahir. Riwayat Obstetrik G1P0A0 hamil 36 minggu lebih 2 hari.
Riwayat ANC teratur kebidan, riwayat menstruasi teratur (28 hari).
HPHT 13 Agustus 2016, HPL 20 Mei 2017. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien di indikasikan untuk operasi section caesarea atas
indikasi ketuban pecah dini. Operasi dilakukan pada tanggal 24 April
2017 dimulai pukul 17.00 WIB dan selesai pukul 18.05 WIB, lahir
bayi berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan 3100 gram, panjang
badan 42 cm, anus ada, dan tidak ada kelainan.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah
sakit dan belum pernah melakukan operasi.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
partus secara SC dan tidak ada yang meliliki penyakit menular
maupun penyakit keturunan.
c. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
1) Trimester I
Periksa kebidan setiap 1 bulan sekali, keluhan selama hamil
trimester 1 yaitu mual dan muntah kurang lebih 2-3 kali/hari.
2) Trimester II
Periksa kebidan setiap 1 bulan sekali, tidak ada keluhan selama
hamil trimester 2.
3) Trimester III
Saat usia kehamilan 7 bulan periksa kebidan 1 bulan sekali,
usia kehamilan 8 bulan periksa kebidan 2 minggu sekali, usia
kehamilan 9 bulan periksa kebidan setiap minggu, keluhan
terakhirya itu pasien merasa kenceng-kenceng dan keluar
cairan berwarna jernih dari jalan lahir.
 C. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
1. Lama persalinan : 55 menit (pukul 17.10-18.05 WIB)
2. Tipe persalinan : section caesarea emergency
3. Masalah dalam persalinan : ketuban pecah dini

D. DATA BAYI SAAT INI

1. Pemeriksaaan Antopometri
a. Berat badan : 3100 gram
b. Panjang badan : 42 cm
c. Lingkar kepala : 38 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. APGAR Score

Tabel APGAR Score

APGAR 1 5 10
0 1 2
SCORE menit menit menit
Seluruhn Warna tubuh Warna tubuh, Warna
ya biru merah muda, tangan, dan kulit
2 2 2
tangan dan kaki merah
kaki kebiruan muda
Tidak <100 >100 Denyut
jantung 2 2 2
ada kali/menit kali/menit
Tidak Meringis/ Meringis/ Respon
ada menangis menangis refleks
1 2 2
lemah saat saat stimulasi
distimulasi saluran nafas
Lemah/ Sedikit Bergerak Tonus
1 1 2
tidak ada gerakan aktif otot
Tidak Lemah atau Menangis pernafas
ada tidak teratur kuat, an
pernafasan 2 2 2
baik, dan
teratur
Jumlah 8 9 10

2. Tanda-tanda vital
 a. Suhu : 36,50C
b. Respirasi : 48 x/menit
c. Nadi : 142 x/menit
3. Kulit : turgor kulit baik
4. Abdomen : simetris
5. Genetalia : laki-laki
6. Anus : Ada
7. Pemeriksaan umum
a. Reflek mata : mengedip
b. Reflek hidung : bersin
c. Reflek mulut : menghisap
d. Reflek ekstermitas : baik

E. KEADAAN PSIKOLOGIS PASIEN

1. Reva Rubin
Fase tak ingin :Pasien terlihat pasif, tergantung pada keluarga dan
perawat
2. Bonding Atachment
a. Penerimaan pasien terhadap bayinya
Pasien merasa senang dan lega menyambut bayinya yang lahir
dengan selamat dan sehat
b. Penerimaan keluarga terhadap bayinya
Keluarga tampak memerima kelahiran bayinya dengan bahagia
3. Konsep diri
a. Ideal diri
Pasien merasa bahagia atas kelahiran anak pertamanya dan telah
merasa sempurna menjadi seorang wanita.
b. Harga diri
Pasien tetap merasa senang meskipun melahirkan dengan cara
caesarea
c. Body image
Pasien menyadari kekuarangan dan kelebihan yang ada pada
dirinya
d. Peran dan identitas diri
Pasien berperan sebagai seorang istri dan seorang pasien yang baru
mempunyai seorang anak.

F. RIWAYAT OBSTETRIK
1. Menarche : 12 Tahun
2. Siklus haid : 28 Hari
3. Lama Haid : 6-7 hari
4. Banyaknya Haid : sedang dalam sehari ganti pembalut 3 x
 5. Dismenorchea : nyeri perut

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Cukup
2. Berat badan
a. Sebelum hamil : 48 kg
b. Selama hamil : 70 kg
3. Tinggi badan : 156 cm
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Suhu : 37,40C
c. Nadi : 100 x/menit
d. Respirasi : 22 x/menit
5. Kepala
a. Bentuk : mesochepal
b. Rambut : panjang, hitam, bersih
c. Mata : simetris, sclera tidak ikhterik, konjungtiva
tidak anemis, fungsi penglihatan baik
d. Telinga : simetris, serumen dalam batas normal, fungsi
pendengaran baik
e. Mulut dan gigi : simetris, bersih mukosa lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada karies
f. Leher : tidak ada pembesaran kelanjar thyroid
6. Dada
a. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi : teraba ictus cosrdis pada dada kiri
3) Perkusi : redup
4) Auskultasi : bunyi regular S1>S2, Tidak terdengar
bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
1) Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding dada
2) Palpasi : tidak ada pembesaran paru-paru, tidak ada
nyeri tekan
3) Perkusi : redup
4) Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi ronchi maupun
wheezing
c. Payudara : bentuk simetris, kedua payudara tegang
dan keras, ada nyeri tekan, kedua putting susu menonjol, areola
hitam, warna kulit tidak kemerahan, ASI belum keluar
7. Abdomen
 1) Inspeksi : pada abdomen teraba luka post Sectio
Caesarea di bagian bawah umbilicus dan diatas simpisis pubis,
panjang luka ±8 cm dan ditutup dengan verban serta tidak ada
rembesan disekitar luka, keadaan luka bersih, ada kemerahan, tidak
ada oedema, tidak ada eksudat
2) Palpasi : ada nyeri tekan
3) Perkusi : timpani
4) Auskultasi : terdengar bising usus sebanyak 8 x/menit
8. Genetalia
Vagina dan perineum
1) Lochea : rubra
2) Karakteristik : Merah
3) Jumlah : Satu pembalut penuh, bau khas
4) Perineum : tidak ada laserasi atau episiotomy

9. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada oedema, terpasang RL 20 tpm
ditangan kiri
b. Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises
10. Kulit : turgor kulit baik, tidak ada dermatitis,
capillary reffil < 2 detik, kulit sawo matang.

H. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada anggota
keluarga yang sakit, maka akan dibawa ke tempat pelayanan
kesehatan.
DO : Pasien dirawat di RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
DS : Pasien mengtakan setelah melahirkan tidak ada gangguan
dengan nafsu makan, makan 3x sehari, porsi yang disediakan rumah
sakit selalu habis, minum 7-8 gelas sehari.
DO : Terlihat pasien menghabiskan makanan yang disediakan
oleh rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAK melalui selang dan belum BAB
setelah melahirkan
DO : Terpasang kateter urine, teraba massa di abdomen.
4. Pola Istirahat dan Tidur
DS : Pasien mengatakan tidurnya cukup
DO : Terlihat pasien segar di pagi hari
5. Pola Aktivitas dan Latihan
DS : Pasien mengatakan belum mampu beraktivitas secara
mandiri karena luka bekas operasi masih sakit.
DO : Pasien terlihat dibantu suaminya saat beraktivitas

Aktivitas dan Latihan

No Kemampuan 0 1 2 3 4 Keterangan
1 Toileting  0 : Mandiri
2 Berpakaian  1 : Dibantu alat
3 Ambulasi  2 : Dibantu orang
4 ROM  lain
5 Makan/Minum  3 : Dibantu alat
6 mandi 
dan orang lain
4 : Dibantu total
Kesimpulan : 0, 2, 3 (mandiri, dibantu orang lain, dan alat)

6. Pola Persepsi dan Kognitif

DS : Pasien mengatakan belum tahu tentang cara meningkatkan
produksi ASI, cara dan posisi menyusui yang benar.
DO : Hasil pengukuran tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang cara meningkatkan produksi ASI diukur menggunakan
kuesioner, dan pasien mendapatkan skor 40.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat
pulang, dan pasien mengatakan merasa senang karena telah melahirkan
anak pertamanya dengan selamat meskipun dengan operasi caesarea.
DO : Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan,
terlihat pasien bahagia ketika melihat bayinya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan ini adalah anak
pertamanya
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
9. Pola Stress dan Koping
DS : Pasien mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan
dengan suami dan keluarganya
DO : Terlihat pasien selalu bermusyawarah dengan keluarga
 10. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan sekarang sudah menjadi pasien untuk
anak pertamanya dan hubungan dengan suami serta keluarganya
harmonis
DO : Selama di rumah sakit terlihat pasien selalu ditemani
suaminya dan terkadang anggota keluarga yang lain juga dating
menjenguk
11. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengatakan beragama Islam tetapi karena
kondisinya pasien saat ini pasien belum bisa menjalankan ibadah
seperti biasa
DO : Terlihat pasien berdo’a untuk kesehatan dia dan bayinya

I. RIWAYAT DAN RENCANA KELUARGA BERENCANA

Sebelumnya pasien belum menggunakan KB, tetapi setelah
melahirkan anak pertamanya, pasien berencana untuk memakai KB spiral.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah 24-04- 25-04-2017
Lengkap 2017
Hemoglobin 11,8 10,8 11,7-15,5 g/dL
Leukosit 15340 14390 3600-11000 U/L
Hematokrit 37 34 35-47 %
Eritrosit 4,3 4,0 3,8-5,2 10^6/uL
Trombosit 243.000 217.000 150.000- /uL
440.000
MCV 85,7 86,1 80-100 fL
MCH 27,7 27,3 26-34 Pg/cell
MCHC 32,3 31,8 32-36 %
RDW 14,3 13,9 11,5-14,5 %
MPV 10,2 10,4 9,4-12,3 fL

Hitung Jenis

Basofil 0,1 0,1 0-1 %

Eosinofil 0,2 0,1 2-4 %
 Batang 0,7 0,3 3-5 %
Segmen 85,3 82,7 50-70 %
Limfosit 7,6 8,7 25-40 %
Monosit 6,1 8,1 2-8 %

K. TERAPI
Terapi yang diberikan kepada pasien selama 3 hari yaitu :
1. Terapi tanggal 25 April 2017
a. Klindamisin 2x300 mg
b. Asam mefenamat 2x500 mg
c. Adfer 2x1 tablet
d. Ketorolac 2x30 mg
e. IVFD RL 20 tpm

2. Terapi tanggal 26 April 2017

a. Klindamisin 2x300 mg
b. Asam mefenamat 2x500 mg
c. Adfer 2x1 tablet
d. Mecobalamin 1x500 mcg
e. Ranitidin 1x25 mg
f. IVFD RL 20 tpm

3. Terapi tanggal 27 April 2017

a. Klindamisin 2x300 mg
b. Asam mefenamat 2x500 mg
c. Adfer 2x1 tablet

II. ANALISA DATA

Setelah dilakukan pengkajian, maka disusun analisa data sebagai berikut :
Tabel Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
1. Pasien mengatakan ( prosedur bedah )
nyeri pada luka post
operasi
2. KU cukup
P : agen cedera fisik
(prosedur invasif)
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri di daerah
abdomen (luka bekas
 operasi)
S : skala nyeri 6
T : kadang-kadang
bertambah jika
bergerak

DO :
Terlihat pasien
menunjukan wajah
menahan nyeri
TD : 110/70 mmHg
S : 37,4°C
N : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
2 DS : Kurang pengetahuan Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan ASI
orang tua tentang pemberian ASI
belum keluar
teknik menyusui
2. Pasien mengatakan
bayinya sering tidur,
sehingga jarang
menyusui
3. Pasien mengatakan
belum tahu tentang cara
meningkatkan produksi
ASI, cara dan posisi
menyusui yang benar
DO :
1. Riwayat obs P1A0
2. Pada pemeriksaan
payudara bentuk
simetris, kedua
payudara tegang dan
keras, ada nyeri tekan,
kedua putting susu
menonjol, areola hitam,
 warna kulit tidak
kemerahan, ASI belum
keluar
3. Hasil pengukuran
tingkat pengetahuan
pasien tentang cara
meningkatkan produksi
ASI memperoleh skor
40 artinya pengetahuan
pasien tentang cara
meningkatkan produksi
ASI kurang
4. Terlihat pasien belum
mampu menyusui
dengan cara dan posisi
yang benar
5. Terlihat pasien
kesulitan saat menyusui
3 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
DO :
1. Pada abdomen terdapat
luka post section
caesarea sepanjang ±8
cm dan ditutup dengan
verban keadaan luka
bersih dan kering, ada
kemerahan
2. Jumlah leukosit :
14390/uL

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)
 2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang
pengetahuan orang tua tentang teknik menyusui
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

IV. INTERVENSI
Untuk mengatasi masalah keperawatan yang muncul, maka disusun
rencana keperawatan sebagaai berikut :
Tabel Intervensi

Dx Tujuan Intervensi
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam, diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian
berkurang bahkan hilang nyeri secara
NOC
komprehensif
Indikator Awal Tujuan 2. Observasi reaksi non
Melaporkan verbal atas
3 5
adanya nyeri ketidaknyamanan
Ekspresi nyeri 3. Ajarkan teknik non
3 5
pada wajah farmakologi
Perubahan TTV 4 5 4. Ciptakan lingkungan
Mampu
3 5 yang nyaman
mengenali nyeri 5. Monitor tanda-tanda
Skala :
1 : Kuat/sangat berat vital
2 : Berat 6. Lakukan kolaborasi
3 : Sedang dalam pemberian
4 : Ringan
5 : Tidakada analgetik

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Konseling Laktasi

selama 3x24 jam, diharapkan pasien akan 1. Monitor pengetahuan
menunjukkan kemantapan pemberian ASI
2. Berikan materi
ASI
NOC : Mempertahankan pemberian ASI pendidikan, sesuai
Indikator Awal Tujuan kebutuhan
Teknik untuk 2 5 3. Monitor kemampuan
mencegah nyeri bayi untuk menghisap
4. Jelaskan tanda bahwa
 payudara bayi membutuhkan
Mengenali tanda- makanan
tanda penurunan 2 5 5. Bantu meminjam
pasokan ASI adanya kelekatan bayi
Mengenali tanda- ke dada dengan cara
tanda saluran ASI 2 5 yang tepat
tersumbat 6. Intruksikan cara dan
Merasakan dukungan posisi menyusi yang
keluarga selama 3 5 benar
menyusui 7. Monitor nyeri yang
Puas dengan proses dirasakan pada putting
2 5
menyusui susu dan adanya
Skala :
1 : Tidak Adekuat gangguan integritas
2 : Sedikit adekuat kulit pada putting susu
3 : Cukup adekuat 8. Ajarkan metode
4 : Sebagian besar adekuat
5 : Sepenuhnya adekuat massase depan (breast
care) sebelum menyusui
untuk memperlancar
pengeluaran
9. Lakukan massase
belakang
(pijatoksitosin) untuk
memperlancar
pengeluaran
10. Berikan discharge
planning
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Kontrol Infeksi
selama 3x24 jam, diharapkan tidak 1. Bersihkan lingkungan
terjadi infeksi setelah dipakai pasien
NOC : Kontrol Infeksi
lain
Indikator Awal Tujuan 2. Cuci tangan setiap
Bebas dari tanda dan
3 5 sebelum dan sesudah
gejal infeksi
melakukan tindakan
Mendiskusikan proses 2 5
 penularan penyakit, keperawatan
3. Tingkatkan intake
factor yang
nutrisi
mempengaruhi
4. Inspeksi kondisi
penularan serta
luka/insisi bedah
penatalaksanaannya 5. Batasi pengunjung
Menunjukkan 6. Motivasi istirahat
7. Lakukan kolaborasi
kemampuan 3 5
dalam pemberian
mencegah infeksi
Jumlah leukosit dalam antibiotic
2 5 8. Berikan discharge
batas normal
Menunjukkan perilaku planning
3 5
hidup sehat
Skala :
1 : Tidak pernah
2 : Jarang
3 : Kadang-kadang
4 : Sering
5 : Selalu

V. IMPLEMENTASI
Untuk mengatai keperawatan yang mncul, maka dilakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah dibuat. Tindakan
keperawatan dilakukan selama 3 hari, yaitu sebagai berikut :
Table Implementasi

Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon pasien Paraf

 Selasa I -mengkaji nyeri secara -pasien mengatakan nyeri
25 April komprehensif pada luka post oerasi
2017 P : agen cedera fisik
08.00 WIB (prosedur invansif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di daerah
abdomen (luka bekas
operasi )
S : skala nyeri 6
T : Kadang-kadang,
bertambah jika bergerak

08.15 WIB I -mengobservasi reaksi -terlihat pasien

non verbal dari menunjukkan wajah
ketidaknyamanan menahan nyeri

08.30 WIB I -memonitor tanda- -TD : 110/70 mmHg

tanda vital S : 37,40C
N :100 x/menit
RR : 22 x/menit

08.45 WIB I, III -membersihkan -lingkungan menjadi

lingkungan lebih bersih dan rapi

09.00 WIB II -memonitor -ASI belum keluar

pengeluaran ASI

09.15 WIB II -memberikan -pasien menyimak

pendidikan kesehatan dengan baik dan
tentang meningkatkan menyampaikan kembali
 produksi ASI tentang informasi yang
telah diberikan

09.30 WIB III -mencuci tngan -mencegah terjadinya

seebelum dan sesudah infeksi
melakukan tindakan

09.45 WIB II -mngajarkan cara dan -pasien belum mempu

posisi yang benar saat mempraktekkannya
menyusui dengan baik

10.00 WIB I, III -melakukan -Klindamisin 300mg,

kolaborasi dalam asam mefenamat 500mg,
pemberian terpi obat ketorolac 30mg masuk
analgetik dan peroral
antibiotic

10.15 WIB III -mengobservasi -luka masih ditutup

kondisi luka verban, luka bersih dan
kering, serta ada
kemerahan

10.30 WIB II -melakukan dan -pasien kooperatif saat

mengajarkan teknik dilakukan tindakan
breastcare dan pijat tindakan dan ikut
oksitosin mempraktekkan apa yang
diajarkan

12.00 WIB III -meningkatkan intake -pasien diberikan diet

nutrisi TKTP
13.00 WIB III -membatasi -penunggu pasien hanya
pengunjung 1 orang
13.30 WIB III -meningkatkan -pasien mampu
kebutuhan istirahat beristirahat

15.00 WIB II -memonitor -refleks menghisap bayi

kemampuan tetapi belum mampu
menghisap bayi menghisap dengan tepat

15.15 WIB II -membantu menjamin -bayi mampu mendekat

kelektan bayi ke dad ke dada ibu dengan baik
dengan cara yang
tepat

15.30 WIB I -memonitor tanda- -TD : 120/70 mmHg

tanda vital S : 360C , N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt

16.00 WIB III -mencuci tangan -mencegah timbulnya

sebelum dan sesudah infeksi
melakukan tindakan
-mengevaluasi
16.15 WIB II pengetahuan dan -pasien mampu
kemampuan pasien menyebutkan langkah-
tentang breastscare langkahnya serta dapat
dan pijat oksitosin mempraktekannya
dengan cukup baik

16.00 WIB I -mengajarkan teknik -pasien mampu

non farmakologi melakukannya dengan
untuk mengurangi baik
 nyeri

19.00 WIB I, III -melakukan -Klindamisin 300mg,

kolaborasidalam asam mefenamat 500mg,
pemberian terapi obat ketorolac 30mg masuk
analgetik dan peroral
antibiotic

19.15 WIB I,II,III -mengobservasi -luka masih ditutup

kondisi luka verban, luka bersih dan
kering, serta ada
kemerahan

20.00 WIB II -membatasi -penunggu pasien hanya

pengunjung 1 orang

22.00 WIB III -meningkatkan -pasien mampu

istirahat pasien beristirahat dengan
nyaman
Rabu I -mengkaji pasien -pasien mengatakan nyeri
26 April pada luka post operasi
2017 sudaah berkurang
08.00 WIB P : agen cedera fisik
(prosedur invansif)
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri di daerah
abdomen (luka bekas
operasi )
S : skala nyeri 5
T : Kadang-kadang,
 bertambah jika bergerak

08.15 WIB I -memonitor tanda- -TD : 120/80 mmHg

tanda vital S :36,50C
N :86 x/mnt,
RR : 22 x/mnt

08.30 WIB I, III -membersihkan -lingkungan menjaidi

lingkungan lebih bersih dan rapi
08.45 WIB II -memonitor -ASI sudah keluar tetapi
pengeluaran ASI sedikit

09.00 WIB II -memonitor nyeri dan -tidak ada nyeri maupun

adanya gangguan gangguan integritas kulit
integritas kulit pada pada putting
putting

09.15 WIB II -mengevaluasi -pasien mampu

pengetahuan dan menyebutkan langkah-
kemampuan pasien langkahnya dan dapat
tentang breastcare dan mempraktekkannya
pijat oksitoksin dengan baik dari
sebelumnya

09.30 WIB III -mencuci tangan -mencegah terjadinya

sebelum dan sesudah infeksi
melakukan tindakan

09.45 WIB II -mengobservasi cara -pasien mampu

dan posisi yang benar mempraktekkan lebih
saat menyusui baik dari sebelumnya
10.00 WIB 1, III -melakukan -Klindamisin 300mg,
kolaborasi asam mefenamat 500mg
dalampemberian masuk peroral
terapi obat analgetik
dan antibiotic

10.30 WIB II -menjelaskan tanda -pasien menyimak

bahwaa bayi dengan baik
membutuhkan
makanan

11.45 WIB III -mengobservasi -luka maasih tertutup

kondisi luka verban, luka brsih dan
kering serta kemerahan
sudah berkurang

12.00 WIB III -meningkatkan intake -pasien diberikan diet

nutrisi TKTP

13.00 WIB III -membatasi -penunggu pasien hanya

pengunjung 1 orang

14.00 WIB III -meningkatkan -pasien mampu

kebutuhan istirahat beristirahat
15.00 WIB II -memonitor -refleks menghisap baik
kemampuan tetai belum mampu
menghisap bayi menghisap dengan tepat

15.30 WIB II -membantu menjamin -mampu

kelekatan bayi ke melekat ke dada ibu
 dada dengan caraa dengn baik
yang tepat

15.30 WIB I -memonitor tanda- -TD : 120/70 mmHg

tanda vital S : 360C
N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt
16.00 WIB III -mencuci tangan -mencegah timbulnya
sebelum dan sesudah infeksi
melakukan tindakan

16.15 WIB II -mengevaluasi -pasien mampu

pengetahuan dan menyebutkan langkah-
kemampuan pasien langkahnya dan dapat
tentang breastcare dan mempraktekkannya
pijat oksitoksin dengan baik dari
sebelumnya
16.00 WIB I -mengajarkan teknik -pasien mampu
non farmakologi melakukannya dengan
untuk mengurangi baik
nyeri

19.00 WIB I, III -melakukan -Klindamisin 300mg,

kolaborasi dalam asam mefenamat 500mg,
pemberian terapi obat ketorolac 30 mg masuk
analgetik dan
antibiotic
19.15 WIB I, II, -mengobservasi -luka maasih tertutup
III kondisi luka verban, luka brsih dan
kering serta kemerahan
Kamis I -mengkaji nyeri -pasien mengatakan nyeri
27 April pada uka post operasi
2017 sudah hampir hilang
08.00 WIB P : agen cedera fisik
(prosedur invasive)
R : nyeri didaerah
abdomen (luka bekas
operasi)
S : skala nyeri 3
T : kadang – kadang,
bertambah jika bergerak.

08.15 WIB I
-memonitor tanda- -TD : 120/90 mmHg
tanda vital S : 36,4 ˚C
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit

08.30 WIB I,III -membersihkan -lingkungan menjadi

lingkungan lebih bersih dan rapi

08.45 WIB II
-memonitor - ASI sudah keluar
pengeluaran ASI

09.00 WIB II - mengevaluasi -pasien mampu

pengetahuan dan menyebutkan langkah-
kemampuan pasien langkah breastcare dan
tentang breastcare dan pijat oksitoksin serta
pijat oksitoksin mempraktekkannya
dengan baik

09.15 WIB III

-mencuci tangan -mencegah timbulnya
sebelum dan sesudah infeksi
 melakukan tindakan

I,III -melakukan -Klindamisin 300 mg,

09.45 WIB
kolaborasi dalam asam mafenamat 500 mg
pemberian terapi obat masuk
analgetik dan
antibiotic

II -pasien sudah mampu

-mengobservasi cara
10.15 WIB mempraktekkan dengan
dabn posisi yang
benar saat meyusui baik

III -pasien diberikan diit

10.30 WIB -meningkatkan intake
nutrisi TKTP

III
-membatasi -penunggu pasien hanya
12.00 WIB
pengunjung 1 orang
III
-meningkatkan -pasien mampu
12.30 WIB beristirahat
kebutuhan istirahat
I

-memonitor tanda -TD : 120/80 mmHg

12.45 WIB
-tanda vital S : 36 ˚C
N : 83 x/menit
RR : 24 x/menit
III
13.30 WIB -mencuci tangan -mencegah timbulnya
sebelum dan sesudah infeksi
meakukan tindakan
III keperawatan
13.45 WIB -mengobservasi -luka masih ditutupi
 keadaan luka verban,
bersih, luka kering dan
sudah tidak lagi
kemerahan
II,III
-memberikan -pasien mendengarkan
15.00 WIB
discharge planning arahan dari perawat

VI. EVALUASI
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan dievaluasi untuk
mengetahui keberhasilan dan tindakan. Hasil evaluasi yaiu sebagai berikut:

Tabel Evaluasi

Hari/tanggal Dx Catatan perkembangan Paraf

Selasa I S : pasien mengatakan nyeri pada luka post

operasi
25 April 2017
P : agen cedera fisik (prosedur invasive)

Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk

R : nyeri didaerah abdomen (luka bekas

operasi)

S : skala nyeri 6

T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak

O : terlihat pasien menunjukan wajah menahan

nyeri

TD : 120/70 mmHg

S : 36 ˚C
 N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah nyeri akut belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Melaporkan nyeri 3 5 3

Ekspresi nyeri pada

3 5 3
wajah

Perubahan TTV 4 5 4

Mampu mengenali
3 5 3
nyeri

Skala :

1 : kuat/sangat berat

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada

P : lanjutan intervensi

a. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk

mengurangi nyeri

c. Tingkatkan kebutuhan istirahat

Selasa II S : pasien mengatakan ASI belum keluar, bayinya

sering tidur sehingga jarang menyusui
25 April 2017 O : ASI belum keluar, terlihat pasien menyusui
dengan cara dan posisi yang belum tepat, saat
diakukan observasi pasien hanya mampu
menyebutkan dan melakukan 8 langkah dari 14
langkah kombinasi teknik breastcare dan pijat
oksitoksin

A : masalah ketidakefektifan pemberian ASI

belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Teknik untuk
mencegah nyeri 2 5 3
payudara

Mengenali tanda-
tanda penurunan 2 5 3
pasokan ASI

Menegnali tanda-
tanda saluran ASI 2 5 3
tersumbat

Merasakan dukunan
keuarga selama 3 5 3
menyusui

Puas dengan proses

2 5 2
menyusui

Skala :

1 : tidak adekuat

2 : sedikit adekuat

3 : cukup adekuat
 4 : sebagian adekuat

5 : sepenuhnya adekuat

P : lanjutan intervensi

a. Evaluasi cara dan posisi menyusui yang

benar

b. Evaluasi pemahaman dan kemampuan

dalam melakukan teknik breastcare dan
pijat oksitoksin

Selasa III S:-

25 April 2017 O : pada abdomen terdapat luka post section

caesarea sepajang ±8 cm dan ditutup dengan
verban keadaan luka bersih, ada kemerahan,
jumah leukosit : 14390/uL

A : masalah resiko infeksi belum teratasi

indikator Awal Tujuan Akhir

Bebas dari tanda dan

3 5 3
gejala infeksi

Mendiskusikan proses
penularan penyakit,
actor yang
2 5 2
mempengaruhi
penuaran serta
penatalaksanaannya

Menunjukan
kemampuan 3 5 4
mencegah infeksi

Jumlah leukosit 2 5 3
 dalam batas normal

Menunjukan perilaku
3 5 4
hidup sehat

Skala :

1 : tidak pernah

2 : jarang

3 : kadang-kadang

4 : sering

5 : selalu

P : lanjutan intervensi

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan keperawatan

b. Tingkatkan intake nutrisi

c. Pantau keadaan luka

Rabu I S : pasien mengatakan nyeri pada luka post

opersasi sudah berkurang
26 April 2017
P : agen cedera fisik (prosedur invasive)

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri didaerah abdomen (luka bekas

operasi)

S : Skala nyeri 5

T : kadang-kadang, bertambah jika bergerak

O : terlihat pasien masih menunjukkan wajah

menahan nyeri

TD : 120/70 mmHg

S : 36 ˚C

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah nyeri akut belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Melaporkan
3 5 4
adanya nyeri

Ekspresi nyeri
3 5 4
pada wajah

Perubahan TTV 4 5 4

Mampu mengenali
3 5 4
nyeri

Skala :

1 : kuat/sangat kuat

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan

5 : tidak ada

P : lanjutkan intervensi

a. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
 b. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri

c. Tingkatkan kebutuhan istirahat

Rabu II S : pasien mengatakan ASI sudah keluar tapi

masih sedikit dan lebih sering menyusui daripada
26 April 2017
sebelumnya

O : terlihat pasien menyusui dengan cara dan

posisi yag lebih baik dari sebelumnya, ASI sudah
keluar sedikit, saat dilakukan observasi pasien
baru mampu menyebutkan dan melakukan 12
langkah dari 14 langkah kombinasi teknik
breastcare dan pijat oksitoksin.

A : masalah ketidakefektifan ASI belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Teknik untuk
mencegah nyeri 2 5 4
payudara

Mengenali tanda-tanda
penurunan pasokan 2 5 4
ASI

Mengenali tanda-tanda
2 5 4
saluran ASI tersumbat

Merasakan dukungan
keluarga selama 3 5 4
menyusui

Puas dengan proses

2 5 3
menyusui
 Skala :

1 : tidak adekuat

2 : sedikit adekuat

3 : cukup adekuat

4 : sebagian adekuat

5 : sepenuhnya adekuat

P : lanjutkan intervensi

a. Evaluasi cara dan posisi menyusui yang

benar

b. Evaluasi pemahaman dan kemampuan

daam melakukan teknik breastcare dan
pijat oksitoksin

Rabu III S:-

26 April 2017 O : pada abdomen terdapat luka post section

caesarea sepanjang ±8 cm dan ditutup dengan
verban keadaan luka bersih, kemerahan sudah
berkurang

A : masalah resiko infeksi belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Bebas dari tanda dan

3 5 4
gejala infeksi

Mendiskusikan 2 5 4
proses penularan
penyakit, faktor
yang mempengaruhi
 penuaran serta
penatalaksanaannya

Menunjukan
kemampuan 3 5 4
mencegah infeksi

Jumlah leukosit
dalam jumlah 2 5 4
normal

Menunjukan
3 5 4
perilaku hidup sehat

Skala :

1 : tidak pernah

2 : jarang

3 : kadang-kadang

4 : sering

5 : selalu

P : lanjutan intervensi

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan keperawatan

b. Tingkatkan intake nutrisi

c. Pantau keadaan luka

Kamis I S : pasien mengatakan nyeri pada luka post

operasi sudah hampir hilang
27 April 2017
P : agen cedera fisik (prosedur invasive)

R : nyeri didaerah abdomen (luka bekas

operasi)

S : skala nyeri 3

T : kadang – kadang, bertambah jika bergerak.

O : terlihat pasien sudah tidak menunjukan wajah

menahan nyeri

TD : 120/80 mmHg

S : 36˚C

N : 83 x/menit

RR : 24 x/menit

A : masalah nyeri akut belum teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Melaporkan adanya
3 5 4
nyeri

Ekspresi nyeri pada

3 5 4
wajah

Perubahan TTV 4 5 5

Mampu mengenali
3 5 5
nyeri

Skala :

1 : kuat/sangat kuat

2 : berat

3 : sedang

4 : ringan
 5 : tidak ada

P : pertahankan intervensi

a. Gunakan teknik non farmaklogi jika nyeri

timbul

b. Tingkatkan kebuthan istirahat

Kamis II S : pasien mengatakan ASI sudah keluar dan

sering menyusui bayinya
27 April 2017
O : terlihat asien sudah mampu menyusui dengan
cara dan posisi yang benar, ASI sudah keluar lebih
banyak, saat dilakukan observasi pasien sudah
mampu menyebutkan dan melakukan seluruh
lankah dalam melakukan kombinasi teknik
breastcare dan pijat oksitoksin

A : masalah ketidakefektifan pemberian ASI

teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Teknik untuk
mencegah nyeri 2 5 5
payudara

Mengenali tanda-tanda
penurunan pasokan 2 5 5
ASI

Mengenali tanda-tanda
2 5 5
saluran ASI terhambat

Merasakan dukungan
keluarga selama 3 5 5
menyusui
 Puas dengan proses
2 5 5
menyusui

Skala :

1 : tidak adekuat

2 : sedikit adekuat

3 : cukup adekuat

4 : sebagian adekuat

5 : sepenuhnya adekuat

P : pertahankan intervensi

a. Pertahankan cara memperlancar ASI

dengan kombinasi teknik breastcare dan
pijat oksitoksin apabila ASI tidak lancar

b. Berikan ASI pada bayi sesuai kebutuhan

c. Pahami masalah pada menyusui dan

penanganannya

Kamis III S:-

27 April 2017 O : pada abdomen terdapat luka post section

caesarea sepanjang ±8 cm dan ditutup dengan
verban keadaan luka bersih, sudah tidak lai
kemerahan

A : masalah resiko infeksi teratasi

Indicator Awal Tujuan Akhir

Bebas dari tanda dan

3 5 5
gejala infeksi
 Mendiskusikan proses
penularan penyakit,
faktor yang
2 5 5
mempengaruhi
penuaran serta
penatalaksanaannya

Menunjukan
kemampuan mencegah 3 5 5
infeksi

Jumlah leukosit dalam

2 5 5
jumlah normal

Menunjukan perilaku
3 5 5
hidup sehat

Skala :

1 : tidak pernah

2 : jarang

3 : kadang-kadang

4 : sering

5 : selalu

P : pertahankan intervensi

Discharge planning

a. Jaga luka agar tetap kering

b. Tingkatkan intake nutrisi

c. Tingkatkan istirahat