MUHAMMADIYAH MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK MUHAMMADIYAH GAMPING
Terakreditasi “A”
Kompetensi Keahlian : Teknik Kendaraan Ringan
Program Studi Keahlian : Teknik Otomotif
Kompetensi Keahlian : Teknik Sepeda Motor
Program Studi Keahlian : Tata Busana Kompetensi Keahlian : Busana Butik

Alamat: Jl. Wates KM 6, Depok, Ambarketawang, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta 55294 Telp. 08112639912
Website : http://www.smkmuhaammadiyahgamping.sch.id E-mail : smkmuhammadiyahgamping@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah Gamping

Nama Lengkap : Budi Santoso, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
No. Telepon : 081126399212
Dengan ini menyatakan nama-nama berikut ini :

No Nama Pemain Kelas NISN* Posisi Nilai Raport

1 Deni Pratama P X TKR 0017489099 Kiper 81
2 Furqon Febrianto X TKR 9999859334 Flank 77
3 Ruslan Idris X TKR 9993044601 Pivot 83
4 Candra Arianto W. X TSM A 0000924005 Pivot 80
5 Aris Sukoco XI TKR A 0004654670 Flank 73
6 Taufik Hidayat XI TKR A 9996547081 Anchor 78
7 Deddy Setiawan XI TSM 0005698050 Anchor 77
8 Izal Yuli Nurtyas XI TSM 0011876512 Kiper 81
9 Muhammad Munawir XI TSM 9993044507 Flank 77
10 Fahryzal Aliffio C. XII TKR A 0005924704 Pivot 79
11 Eko Supriyanto XII TKR C 9999886068 Flank 79
12 Ilhamsyah Purnama P. XII TKR C 9992075035 Flank 79

Adalah benar terdaftar sebagai siswa aktif SMK Muhammadiyah Gamping dengan nilai raport rata-rata tahun ajaran 2016/2017
seperti yang tercantum diatas.

Dengan ini pula menyatakan bahwa tim kami bersedia memenuhi persyaratan di bawah ini :
1. Bersedia memenuhi semua peraturan Hydro Coco Cup National Futsal Tournament dan semua keputusan panitia
2. Bersedia untuk dikunjungi oleh tim Hydro Coco Cup ke sekolah dalam rangka School Invasion dan bersedia menyiapkan
waktu untuk menerima edukasi CSR dari team Hydro Coco dan sponsor lainnya
3. Bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Hydro Coco Cup National Futsal Tournament apabila melakukan
pelanggaran
4. Bersedia untuk ditempatkan poster Hydro Coco Cup di sekolahnya (baik di madding maupun papan pengumuman).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan siap mempertanggungjawabkan secara hukum yang
berlaku di Indonesia apabila pernyataan kami tidak sesuai dan / atau tidak benar.

Sleman, 30 Oktober 2017

Yang membuat,

(Rp.6.000)

Budi Santoso, M.Pd

(Kepala Sekolah)