Anda di halaman 1dari 1

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA

NIM.
KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO: PERNAH / TIDAK


Kelainan :
1.a. Protrusi - ra = c. - gigitan terbuka =
- rb = - gigitan dalam =
b. Retrusi - ra = - gigitan silang =
- rb = - edge to edge =
Surabaya, 2013

Drg. Wieke Lutviandari, DFM dr. Abdul Aziz, Sp.F

Anda mungkin juga menyukai