KUISIONER PENELITIAN

Kode Responden :… (diisi oleh peneliti)

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.

2. Pilih salah satu yang dialami dengan memberikan tanda ceklis (√) pada

pilihan yang dipilih.

3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar

Bagian I Kuisioner Data Demografi

A. Karakteristik Responden

Nama (Inisial) : …………………………….

Alamat : …………………………….

Umur : …………………… Tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan

Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah

Pendidikan : 1. Tidak Sekolah

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. PT

Berilah tanda silang (X) pada kotak kecil, dalam kolom KONDISI ANDA untuk
setiap satu pertanyaan, yang menurut Anda paling mencerminkan kondisi kesehatan
Anda selama 4 minggu terakhir

PERTANYAAN KONDISI ANDA

1
 Q1. Bagaimana kondisi kesehatan Anda 5□ amat sangat baik
pada umumnya selama 4 minggu 4□ baik sekali
terakhir? 3□ baik
2□ Biasa biasa saja
1□ Buruk
Q2. Dibandingkan saat sebelum 5 □ Lebih baik dibanding dengan sebelum
menderita Diabetes Melitus (DM), DM
bagaimana dengan kondisi status 4 □ Agak lebih baik dibanding dengan
kesehatan Anda secara menyeluruh pada sebelum DM
saat itu? 3 □ Kira kira sama dengan sebelum DM
2 □ Agak lebih buruk dibanding sebelum
DM
1 □ Sangat buruk dibanding sebelum DM
yang Lalu

Pertanyaan berikut ditujukan untuk mengetahui kesehatan Anda bukan menilai.

Berilah tanda silang (X) pada kotak kecil, dalam kolom KONDISI ANDA, yang
menurut Anda sesuai dengan kondisi Anda.

PERTANYAAN KONDISI ANDA

Q3. Apakah Diabetes Melitus Anda mengganggu Ya Ya Tidak
aktivitas Anda (pekerjaan sehari-hari), dalam 4 Sangat agak terbatas
minggu terakhir? Terbatas terbatas sama sekali
a. Aktivitas berat yang dapat Anda lakukan, seperti □1 □ 2 □3
mengangkat benda berat, berlari atau mengikuti
olahraga berat (misalnya Renang, sepak bola,
tenis).
b. aktivitas sedang yang dapat anda lakukan,
seperti memindah meja, membawa belanjaan □1 □ 2 □3
atau main bowling.......
c. jalan menanjak atau naik beberapa anak □1 □ 2 □3
tangga.......
d. menekuk, mengangkat/membungkuk....... □1 □ 2 □3

e. berjalan sepanjang satu block............... □1 □ 2 □3

f. makan, berpakaian mandi atau ke toilet........... □1 □ 2 □3

Pertanyaan berikut ditujukan untuk mengetahui kesehatan Anda bukan menilai.

Tidak ada pertanyaan yang lebih baik atau lebih bagus, pilihlah yang sesuai kondisi
Anda. Berilah tanda silang (X) pada kolom kecil, dalam kolom KONDISI ANDA,
yang menurut Anda sesuai dengan kondisi Anda.
PERTANYAAN KONDISI ANDA
Q4. Selama 4 minggu terakhir, Setiap sangat sering kadang- jarang tidak
seberapa seringkah... Waktu sering kadang pernah
a. Apakah anda merasa capek □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6

2
 b. Apakah Anda berkecil hati karena □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
masalah kesehatan Anda
c. Apakah anda mempunyai banyak □6 □ 5 □ 4 □3 □ 2 □1
energi/tenaga........
d. Apakah Anda merasa berat badan □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
Anda turun karena masalah
kesehatan................
e. Apakah Anda merasa penuh □6 □ 5 □ 4 □3 □ 2 □1
semangat..................
f. Apakah anda takut karena □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
kesehatan anda...................
g. Apakah anda mempunyai cukup □6 □ 5 □ 4 □3 □ 2 □1
energi untuk melakukan apapun
yang anda ingin lakukan.......
h. Apakah Kesehatan Anda □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
mengkhawatirkan hidup Anda
i. Apakah anda merasa lelah............ □1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6

j. Apakah Anda frustasi dengan □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6

kesehatan Anda.................
k. Anda merasa putus asa □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
menghadapi masalah...............

Untuk setiap pertanyaan berikut, pilih jawaban yang mendekati berdasarkan

perasaan Anda selama 4 minggu terakhir dengan memberikan tanda silang (X) pada
kolom KONDISI ANDA, yang menurut Anda sesuai dengan kondisi Anda.

PERTANYAAN KONDISI ANDA

Q5. Berapa kali selam 4 minggu Setiap sangat sering kadang- jarang tidak
terakhir: Waktu sering kadang pernah
a. Anda menjadi orang sangat □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
cemas/ketakutan...
b. Anda merasa tenang dan damai... □ 6 □ 5 □ 4 □3 □ 2 □1
c. Anda merasa rendah hati dan □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
sedih
d. Anda menjadi orang yang □ 6 □ 5 □ 4 □3 □ 2 □1
bahagia...
e. Anda merasa sangat sedih □ 1 □ 2 □ 3 □4 □ 5 □6
sehingga tak satupun yang dapat
membuat Anda gembira..
Untuk setiap pertanyaan berikut, pilih jawaban yang mendekati berdasarkan
perasaan Anda selama 4 minggu terakhir dengan memberikan tanda silang (X) pada
kolom KONDISI ANDA, yang menurut Anda sesuai dengan kondisi Anda.

PERTANYAAN KONDISI ANDA

Q6. Pada umumnya, saat ini sepuas Sangat Memuas Tidak Menge Sangat
apakah Anda dengan: Memuas kan Memuas cewakan Menge
kan kan cewakan
a. Jumlah waktu yang diperlukan □ 5 □4 □3 □2 □1

3
 untuk mengatur diabetes
anda..........
b. Jumlah waktu yang anda □ 5 □4 □3 □2 □1
habiskan untuk pergi
periksa.............
c. Kadar gula darah anda.......... □5 □4 □3 □2 □1

d. pengobatan anda sekarang........ □5 □4 □3 □2 □1

e. variasi menu yang didapatkan □5 □4 □3 □2 □1

dalam makanan anda.........
f. Dampak/beban diabetes anda □5 □4 □3 □2 □1
terhadap keluarga..............
g. Pengetahuan anda tentang □5 □4 □3 □2 □1
diabetes anda............
Q6. Pada umumnya, saat ini sepuas
apakah anda dengan :
h. Tidur anda..... □5 □4 □3 □2 □1

i. Hubungan sosial dan □ 5 □4 □3 □2 □1

persahabatan anda...............
j. Kehidupan seks anda............ □5 □4 □3 □2 □1

k. Pekerjan, sekolah, dan kegiatan □ 5 □4 □3 □2 □1

rumah tangga anda.......
l. Penampilan tubuh anda….. □5 □4 □3 □2 □1

m. waktu yang anda habiskan untuk □ 5 □4 □3 □2 □1

berolahraga........
n. waktu santai anda.............. □5 □4 □3 □2 □1

o. kehidupan pada umumnya......... □5 □4 □3 □2 □1

Pertanyaan mengenai pengobatan diabetes Anda 4 minggu yang lalu. berilah

tanda silang (X) pada salah satu dari nomor sampai dengan 7 yang paling sesuai
dengan Anda.
Q7. Sangat terkontrol Tidak terkontrol
a. Seberapa jauh anda merasa Sama sekali
diabetes anda terkontrol dalam □7 □6 □5 □4 □3 □2 □1
4 minggu terakhir
b. Sepuas apakah Anda dengan Sangat puas Tidak puas
pengobatan insulin atau pil Sama sekali

4
 anda selama 4 minggu □7 □6 □5 □4 □3 □2 □1
terakhir..........
c. Bagaimana harapan anda Sangat berharap Tidak berharap
terhadap pengobatan insulin Sama sekali
atau pil dimasa masa □7 □6 □5 □4 □3 □2 □1
selanjutnya.........

Pertanyaan berikut menanyakan pendapat Anda tentang kebebasan dalam

menentukan pilihan makanan dan aktivitas yang akan Anda lakukan.

Q8. Selama 4 minggu terakhir Setiap sangat sering kadang- jarang tidak
seberapa sering Anda: Waktu sering kadang pernah
a. Seberapa sering anda dapat □6 □5 □4 □3 □2 □1
Makan atau menikmati snack
Anda...
b. Makan-makan atau snack jauh □1 □2 □3 □4 □5 □6
dari rumah (sembunyi-
sembunyi)........
c. Jadwal makan atau snack Anda □6 □5 □4 □3 □2 □1
sudah sesuai dengan waktu
yang dianjurkan
d. Jenis makanan yang Anda □6 □5 □4 □3 □2 □1
makan sudah sesuai yang
dianjurkan.........
e. Jumlah makanan yang Anda □6 □5 □4 □3 □2 □1
makan sudah sesuai yang
dianjurkan.........
f. Merencanakan kegiatan fisik □6 □5 □4 □3 □2 □1
Anda (seperti jalan-jalan,
olahraga, dan
sebagainya).................
g. Merencanakan kegiatan sosial □6 □5 □4 □3 □2 □1
Anda (seperti pesta,
mengunjungi keluarga, dan
teman).................
h. Merencanakan kegiatan harian □6 □5 □4 □3 □2 □1
Anda (seperti kerja, sekolah,
menata rumah)...............
i. Mengikuti kegiatan tidak tetap □6 □5 □4 □3 □2 □1
(pesta pernikahan, rapat,
dll)............
j. Mengubah rencana Anda pada □6 □5 □4 □3 □2 □1
kegiatan tidak tetap.................

Berikut adalah keluhan yang sering berhubungan dengan DM. Mohon diisi
seberapa sering Anda mengalami gejala dalam 4 minggu sebelumnya dan seberapa
mengganggu keluhan tersebut.

5
Q9. Seberapa sering dalam 4 minggu Setiap sangat sering kadang- jarang tidak
terakhir Anda dapat masalah ini: Waktu sering kadang
pernah
a. Pandangan kabur (tidak bisa □ 1 □2 □3 □4 □5 □6
dibantu dengan kacamata)

b. Mual/jenuh □1 □2 □3 □4 □5 □6

c. Lemah/lesu □1 □2 □3 □4 □5 □6

d. Haus/mulut terasa kering □1 □2 □3 □4 □5 □6

e. Sangat lapar □1 □2 □3 □4 □5 □6

f. Terlalu sering buang air kecil □1 □2 □3 □4 □5 □6

g. Kesemutan pada kaki dan tangan □1 □2 □3 □4 □5 □6

Keterangan :

No Domain Skor
1. Fungsi fisik
2. Energi
3. Tekanan kesehatan
4. Kesehatan mental
5. Kepuasan pribadi
6. Kepuasan pengobatan
7. Efek pengobatan
8. Frekuensi gejala-gejala penyakit
JUMLAH
STATUS KUALITAS HIDUP

Lampiran. Pengkodean kualitas hidup pasien (DQLCTQ)

1. Fungsi fisik
(Q3; itemnya 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f)
Skor: Ya, sangat terbatas =1
Ya, agak terbatas =2
Tidak terbatas sama sekali =3

6
2. Energi
(Q4; itemnya 4a, 4i)
Skor: Setiap waktu =1
Sangat sering =2
Sering =3
Kadang-kadang =4
Jarang =5
Tidak pernah =6
(Q4; itemnya 4c, 4e, 4g)
Skor: Setiap waktu =6
Sangat sering =5
Sering =4
Kadang-kadang =3
Jarang =2
Tidak pernah =1
3. Tekanan kesehatan
(Q4; itemnya 4b, 4d, 4f, 4h, 4j, 4k)
Skor: Setiap waktu =1
Sangat sering =2
Sering =3
Kadang-kadang =4
Jarang =5
Tidak pernah =6
4. Kesehatan mental
(Q5; itemnya 5b, 5d)
Skor: Setiap waktu =6
Sangat sering =5
Sering =4
Kadang-kadang =3
Jarang =2
Tidak pernah =1
(Q5; itemnya 5a, 5c, 5e)
Skor: Setiap waktu =1
Sangat sering =2

7
 Sering =3
Kadang-kadang =4
Jarang =5
Tidak pernah =6
5. Kepuasan pribadi
(Q6; itemnya 6a, 6b, 6c, 6d, 6e, 6f, 6g, 6h, 6i, 6j, 6k, 6l, 6m, 6n, 6o)
Skor: Setiap mengecewakan =1
Mengecewakan =2
Tidak memuaskan =3
Memuaskan =4
Sangat memuaskan =5
6. Kepuasan pengobatan
(Q7; itemnya 7a, 7b, 7c)
Skor :
Sangat terkontrol Tidak terkontrol sama sekali

7 6 5 4 3 2 1
7. Efek pengobatan
(Q8; itemnya 8a, 8c, 8d, 8e, 8f, 8g, 8h, 8i, 8j)
Skor: Setiap waktu =6
Sangat sering =5
Sering =4
Kadang-kadang =3
Jarang =2
Tidak pernah =1
(Q8; itemnya 8b)

Skor: Setiap waktu =1

Sangat sering =2
Sering =3
Kadang-kadang =4
Jarang =5
Tidak pernah =6
8
 8. Frekuensi gejala-gejala penyakit
(Q9; itemnya 9a, 9b, 9c, 9d, 9e, 9f, 9g)
Skor: Setiap waktu =1
Sangat sering =2
Sering =3
Kadang-kadang =4
Jarang =5
Tidak pernah =6

Perhitungan skor
1. Fungsi fisik
Jumlah skor = 3a + 3c + 3d + 3e + 3f
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1
2. Energi
Jumlah skor = 4a + 4c + 4e + 4g + 4i
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1
3. Tekanan kesehatan
Jumlah skor = 4b + 4f + 4h + 4j + 4k
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1

4. Kesehatan mental
Jumlah skor = 5a + 5b + 5c + 5d
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1

9
5. Kepuasaan pribadi
Jumlah skor = 6a + 6b + 6c + 6d + 6e + 6f + 6g + 6h + 6i + 6j + 6k + 6l + 6m + 6n +
6o
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1
6. Kepuasan pengobatan
Jumlah skor = 7a + 7b + 7c
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1
7. Efek pengobatan
Jumlah skor = 8a + 8c + 8d + 8e + 8g + 8h + 8i + 8j
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1
8. Frekuensi gejala-gejala penyakit
Jumlah skor = 9a + 9b + 9c + 9d + 9e + 9f + 9g
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
= 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚
100 𝑥 (𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 − 1)
= 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑑𝑜𝑚𝑎𝑖𝑛
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 − 1

10