PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
BLITAR

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGLEGOK

NOMOR :440/..../409.104.18/SK/2017

TENTANG

(J U D U L SK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS NGLEGOK,

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
…………....... di UPT Puskesmas Nglegok.

Mengingat : 1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. (diurutkan berdasarkan hierarki tata urutan perundang-
undangan UU No.11 Tahun 2012 tentang tata urutan
perundang-undangan)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGLEGOK TENTANG

(sesuai JUDUL SK)
Satu : ………………………………..

Dua : ………………………………..
Tiga : ………………………………..
Ditetapkan di : Nglegok
Pada tanggal : ……………………………………..
Kepala UPT Puskesmas Nglegok,

Nama Ka UPT Puskesmas Nglegok

NIP. ......................................