LAMPIRAN 1

DAFTAR PPN Dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH FORMULIR

Masa 1 1 s.d. 1 1 - 2 0 1 7
1107
DE PARTEME N KE UAN GAN
: RI
DIRE KTORAT JENDE RAL PAJAK
Pembetulan Ke- 0 ( Nol ) PUT 1
NAMA PEMUNGUT : Bend.Kapitasi JKN UPTD Puskes Pengandonan

NPW P : 71.387.429.5-309.000

Faktur Pajak Nomor dan Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Kode Seri FP DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah) Tagihan PPN PPn BM
Kode dan Nomor Seri Tanggal Yang Diganti

A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 0 0 0

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1. S E G A DIG ITAL PRINTIN G 72.246.150.6-309.00 0 0D72B8L47B7V71JO 06/11/2017 7.090.900 709.090 0 06/12/2017 06/12/2017

2. BE N D. DAN A KAPITASI JKN 71.387.429.5-309.00 0 624D08L4E 1E GA0JO 06/11/2017 7.118.180 711.818 0 06/12/2017 06/12/2017
P USKE S PENG ANDON AN

3. Andi Saputra 64.052.047.4-309.00 0 7C4D25HF9ER0R8O8 08/11/2017 2.912.260 291.226 0 03/11/2017 03/12/2017

4. Andi Saputra 64.052.047.4-309.00 0 961358L4H 7SOFJJO 06/11/2017 2.879.210 287.921 0 06/12/2017 06/12/2017

5. S E G A DIG ITAL PRINTIN G 72.246.150.6-309.00 0 D51668L4M 6753SJO 06/11/2017 18.636.360 1.863.636 0 06/12/2017 06/12/2017

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 38.636.910 3.863.691 0

C. JUMLAH ( A + B ) 38.636.910 3.863.691 0

D.1.2.32.03