PANDUAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “ FATIMAH “

LAMONGAN
SK Menkes RI Nomor : Hk.03.05/ I /564 /12

Jl. Pahlawan Selatan No. 18 Telp , (0322) 322155

LAMONGAN – 62216 KODE RS : 3512035

 Email: rsia_fatimahlmg@yahoo.co.id / rsiafatimahlmg@gmail.com

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen Pasien
Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data paien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputuan terkait:
a. Tatus kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien dan farmasis mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien
Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien dan farmasis mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual
Asesmen individual adalah asesmen awal individual untuk populasi tertentu
yang dilayani rumah sakit.
6. Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
 7. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Dokter penanggung Jawab Pasien adalah seorang dokter / dokter gigi yang
bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga
bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta
ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
8. Keperawatan
Keperawatan adalah suatu bentuk layanan kesehatan professional yang
merupakan bagian integral dari layanan kesehatan berbasis ilmu dan kiat
keperawatan, yang berbentuk bio-psiko-sosio-spiritual komprehensif yang
ditujukan bagi individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat
maupun sakit, yang mencakup keseluruhan proses kehidupan manusia.
9. Case Manager
Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
10. Ahli Gizi (Dietisien)
Ahli gizi (Dietisien) adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.
11. Farmasis (Apoteker)
Farmasis (apoteker) adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
di bidang farmasi, yang merupakan kombinasi dari ilmu kesehatan dan ilmu
kimia, yang mempunyai tanggung-jawab memastikan efektivitas dan keamanan
penggunaan obat. Ruang lingkup dari praktik farmasi termasuk praktik farmasi
tradisional seperti peracikan dan penyediaan sediaan obat, serta pelayanan
farmasi modern yang berhubungan dengan layanan terhadap pasien (patient
care) di antaranya layanan klinik, evaluasi efikasi dan keamanan penggunaan
obat, dan penyediaan informasi obat.
 BAB II
RUANG LINGKUP
1. KATEGORI ASESMEN PASIEN
a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil
memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen. Asesmen pasien diperoleh dari pasien
dan sumber-sumber lain (misalnya : profil terapi obat, rekam medis, dan
lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputuan
terkait:
a) Status kesehatan pasien
b) Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
c) Intervensi guna memecah permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul
dimasa mendatang
d) Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara

dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat
menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evalasi, bila
terjadi peubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesman ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan
pasien
2. ASESMEN ULANG
 Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang
lain yang penting atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi
:
a. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang kerumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri ( keluhan utama)
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-
gejala( riwayat penyakit saat ini )
c. Riwayat penyakit dahulu( pada masa lampau)
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi)
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan atau keluarga
g. Tinjauan atau ulasan sistem organ
a) Bagian objektif (O) berisi informasi tentag pemeriksaan fisik, tes-tes
diagnosti, laboratorium dan terapi obat
b) Bagian asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk terapi
c) Bagian plan (P) berisi rrencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik konsisten dan seragam tersebt

maka lembar SOAP akan dijadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
efisien. Catatan SOAP adalah format yang digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan da gizi dalam rencana terapi/ terapeutik serta
asuhan pasien.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB III
TATA LAKSANA
1. ASESMEN PASIEN
 DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
a) Keluhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d) Riwayat alergi
e) Riwayat penyakit dalam keluarga
f) Riwayat pekerjaan
g) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan fisik
a. Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT leher
d) Mulut
e) Jantung dan pembuluh darah
f) Thorax, paru-pau, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genetalia, anus, dan rektum
b. Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
panduan manajemen nyeri)
2. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung
saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain
1) Keluhan utama
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu : DM, HT, jantung, paru dll
c) Riwayat alergi ta, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri
a) Digunakan skala 1- 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) lokasi
3) Aktifitas dan istirahat
a) Bedrest, ambulasi ditempat tidur, ambulasi jalan
 b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot,
sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi
a) Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah,tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi
a) Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah
6) Eliminasi
a) BAB
Normal, konstipasi/ obstipasi, diare, colostomy, iliostomi
b) BAB normal, retensi, hematuri,disuri, inkontinesia uri dll
7) Respon emosi : takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang,
gelisah
 Respon kognisi pasien/ keluarga: menginginkan informasi
penyakit pasien, pengobatan, perawatan, diet, biaya dll
8) Sistem sosio spiritual
a. Ketaata menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c. Luas rumah
3. ASESMEN GIZI
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksanakan pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
dan atau obesitas.
a. Asesmen gizi pasien dewasa
1. Apakah pasien mengalami penurunan / peningkatan BB yang tidak di
inginkan dalam 6 bulan terakhir ? bila tidak skor 0 bila Ya skor 2
2. Ada gangguan metabolism / kondisi khusus (penyakit : DM,
gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, LUPUS,
Lain-lain sebutkan ….) bila tidak skor 0 bila ya skor 1
3. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? bila
tidak skor 0 bila ya skor 2

4. Asesmen gizi untuk pasien anak

1 . Apakah pasien tampak kurus? Bila ya skor 1, bila tidak skor 0;
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Bila
ya skor 2, bila tidak skor 0

- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau

 penilaian subyektif orang tua pasien;
- Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir.
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? Bila ya
skor 1, bila tidak skor 0

- Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam

seminggu terakhir;

- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir.

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang

mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
( Penyakit : diare kronis,HIV,PJB, hepato, ginjal, stoma ,lain-
lain
sebutkan.....................................................................................
...............) Bila ya skor 2, bila tidak skor 0.

Berdasarkan total skor yang didapatkan dari masing-masing

parameter saat dilakukan skrining, maka bila:
• Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien
tidak beresiko malnutrisi;
• Total score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi
pasien beresiko malnutrisi.
Selanjutnya pengkajian gizi yang dilakukan adalah
1. Antropometri;
2. Biokimia;
3. Fisik-klinik;
4. Riwayat gizi;
5. Riwayat personal.

4. ASESMEN INDIVIDUAL
a. Asesmen resiko jatuh
Resiko jatuh pada pasien dewasa
a) Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa
Kategori pasien dengan resiko tinggi
 Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi renda dan
roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/ brankard
  Orientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ ruangan
 Letakkan tanda “ kewaspadaan jatuh panel informasi pasien”
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko
jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperluka dengan
persetujuan keluarga
b) Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse full
scale (skala jatuh morse)

Kajian Kajian
Awal Berkala
No. PENGKAJIAN SKALA
Tanggal Tanggal

1. Riwayat jatuh : apakah Tidak 0

pasien pernah jatuh
dalam 3 bulan terakhir Ya 25

2. Diagnosa sekunder : 0
apakah pasien memiliki
lebih dari satu 15
penyakit ?
3. Alat bantu jalan :
- Bed rest/ 0
dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ 15
walker
- Perpegangan
pada benda 30
asing di sekitar
4. Terapi intravena : Tidak 0
apakah saat ini pasien
terpasang infus ? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara

berpindah
- Normal/
bedrest/ 0
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)
- Lemah (tidak 10
bertenaga)
- Gangguan/ tidak
normal 20
(pincang/
diseret)
 6. Status mental :
- Pasien 0
menyadari
kondisi dirinya
- Pasien
mengalami 15
keterbatasan
daya ingat
TOTAL NILAI

Paraf & nama petugas

yang menilai
Kategori :
Resiko tinggi : > 51 (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi
Resiko sedang : 25 – 50 ( pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Resiko rendah : 0- 24 ( perawatan dasar)

Resiko jatuh pada anak-anak

a) Asesmen resiko jatuh pada anak-anak
Kategori pasien dengan resiko tinggi
 Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi renda dan roda
terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/ brankard
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Beri penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikab pasien memiliki stiker penanda resiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien anak

b) Asesmen resiko jatuh pada pasien menggunakan Humpty Dumpty

sebagai berikut:

KAJIAN
KAJIAN BERKALA
SK AWAL
FAKTOR RESIKO TANGGAL TANGGAL
OR

a.UMUR Dibawah 3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
b.JENIS Laki-laki 2
KELAMIN Perempuan 1
c.DIAGNOSA Kelainan 4
neurologi
Masalah dalam 3
oksigenasi
(penyakit saluran
nafas, dehidrasi,
anemia,
anoreksia, sinkop/
sakit kepala, dll
Kelainan perilaku 2
Diagnosa lain 1
d.GANGGUAN Tidak sadr 3
KOGNITIF terhadap
keterbatsan
Lupa keterbatsan 2
Mengetahui 1
kemampuan diri
e.FAKTOR Riwayat jatuh 4
LINGKUNGAN dari tempat tidur
saat bayi-anak
Pasien 3
menggunakan alat
bantu jalan atau
berpegangan pada
furniture saat
berjalan
Pasien berada 2
dalam tempat
tidur
Diluar ruang 1
rawat/ pasien
jalan mandiri
f.Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap Dalam 48 jam 2
Operasi/Obat/ riwayat jatuh
Penenang/ Efek >48 jam 1
Anastesi
g.Pengguaa Bermacam-maam 3
Obat obat (polifarmasi)
yang terdiri dari
obat sedative
(kecuali pasien
ICU yang
menggunakan
sedasi dan
paralisis)
Hipnotik,
barbiturat,
fenotiazin, anti
depresan, laksans/
deuretik,
narkotika
Salah satu dari 2
jenis obat diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :
Skor asesmen resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 Resiko rendah : skor 7-11
 Skor tinggi : skor > 12
b. Asesmen nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan (sedikit menganggu aktifitas sehari-hari)

4-6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari)
7- 10 : nyeri berat (nyeri berat tidak dapat melakukan aktifitas
sehari-hari
 Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakan
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10
 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES
Pain Scale sebagai berikut:
 Perawat menanyakanmengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
- Lokasi nyeri,
- kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
- onset, durasi dan faktor pemicu
- riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnyA
- Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
- Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
 Pada pasien dalam pengaruh obat dan anastesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri
 Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat
leihdarieberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri sebagai
berikut :
- 15 menit setelah intervensi obat injeksi
- 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
- 1x/ shif bila skor nyeri 1-3
- Setiap 3 jam bila skor 4-6
- Setiap 1 jam bila skor 7-1
- Dihentikan bila skor nyeri 0
 Tatalaksana nyeri
- Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
- Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar/ bangun
- Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri > 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalksana nyeri sampai
intensitas nyeri <3
- Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yangpalig
tidak menimbulkan nyeri
- Nilai ulang efektifitas pengobatan
- Tatalaksana non-farmakologi
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien
 Latihan relaksasi , seperti tarik nafas dalam,
bernafas dengan irama/ pola teratur dan atau
meditasi pernafasan yang menenangkan
 Dikstraksi/ pengalih perhatian
 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien
 -
Tatalaksanan nyeri
-
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
c. Asesmen tahap terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat

inap. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Pemeriksaan
Pernafasan:
a) Irama nafas;
b) Suara nafas tambahan;
c) Sesak nafas;
d) Batuk, sputum;
e) Alat bantu nafas, mode, sao2.

2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung;
b) Akral;
c) pulsasi,
d) Per
dar
aha
n,
e) CV
C,
f) Tekanan darah nadi,
map, suhu,
g) Lain-lain.
3) Persyarafan
a) GCS;
b) Kesadaran;
c) ICP;

d) Tanda-tanda peningkatan TIK;

e) Konjungtiva;
 f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia;
b) Jumlah cairan masuk;
c) Buang air kecil;
d) Produksi urine.
5) Pencernaan
a) Nafsu makan;
b) NGT;
c) Porsi makan;
d) Minum;
e) Mulut;
f) Mual, muntah;
g) Buang air besar;
h) Lain lain.
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi;
b) Warna kulit;
c) Odema;
d) Dekubitus
e) Luka;
f) Kontraktur;
g) Fraktur;
h) Jalur infuse;
i) lain lain

d. Asesmen kebutuhan rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan;
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien;
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual;
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan;
5) Kebutuhan Rohani Pasien.

e. Asesmen kebutuhan privasi

 1) Privasi yang diinginkan;
2) Pada saat wawancara klinis;
3) Pada saat pemeriksaan fisik;
4) Pada saat perawatan;
5) Lain-lain.

f. Asesmen pediatrik
Pada pasien anak-anak penting untuk melakukan pemeriksaan
sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan
keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Kriteria asesmen pasien
anak adalah pasien dengan usia 1 bulan-14 tahun.Tahapan asesmen
berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar;
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid;
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan.
2) Kepala:
a) Tanda trauma;
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol.
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks
cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban
mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk;
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas;
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kananronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur.
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma;
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis;
b) Tanda trauma;
c) Tonus otot, pergerakan simetris;
 d) Suhu dan warna kulit, capillary refill;
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.

g. Asesmen neurologis

Pemeriksaan neurologi pada anak penting karena anak atau bayi

sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati
adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang;
b) Riwayat penyakit dahulu;
c) Riwayat penyakit keluarga;
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll;
e) Riwayat alergi;
3) Pertumbuhan dan perkembangan.
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7
semakin tinggi score semakin nyeri;
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah;
6) Pemeriksaan fisik :
a) Pernafasan
• Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll;
• Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll;
• Alat bantu
oksigen.
b) Kardiovaskuler
• Nadi, tensi, CRT;
• Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal;
• Acral hangat, kering, merah, pucat dingin;
• Conjungtiva anemis
ya/tidak.
c) Persyarafan
 • Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,
stupor, coma;
• Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih
banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus;
• Sklera mata icterus, hiperemis;
• Panca indera tidak ada gangguan/ada;
• Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak;
• Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih;
• Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-
ubun datar , cekung /cembung;
• Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak;
• Gerakan lemah, paralise, aktif;
• Kejang subtle, tonik klonik;
• Reflek rooting
ada/tidak.
d) Perkemihan
• Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak;
• Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau;
• Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll;
• Alat bantu kateter, cystotomi
dll.
e) Pencernaan
• Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi;
• Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,
sonde lambung, muntah, puasa;
• Anus ada/tidak;
• Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender;
• Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa
kali permenit;
• BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting
ada/tidak ada;
• Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis;
 • Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi.
f) Muskuloskeletal/ Integumen
 Pergerakan sendi bebas, terbatas;
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi;
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae, lesi;
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah,
pus, kemerahan, ba
 Turgor baik, sedang, jelek;
 Oedem tidak ada/ada;
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4,
5.
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak
jelas, hipospadi ada/tidak ada;
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor,
labia mayor dan minor sama menonjol.
h) Sosial ekonomi
• Biaya perawatan sendiri/ perusahaan;
• Status anak diharapkan/ tidak diharapkan;
• Kontak mata ya/ tidak;
h. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal
dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area
tertentu yang dilindungi. Kriteria pasien neonatus adalah pasien dengan
usia 1-29 hari. Tahapan asesmen keperawatan neonatus :
1). Identitas bayi;
2). Riwayat bayi: Apgar score, usia gestasi, berat badan lahir, panjang
badan lahir;
3).Riwayat kehamilan: Perawatan antenatal (ANC), tempat
pemeriksaan, komplikasi kehamilan (Diabetes, toksemi,
eklampsi, leus, jantung, Hipertensi, lainnya);
4). Riwayat persalinan yang lalu
o Jenis persalinan: spontan, ekstrasi forsep, ekstrasi vakum,
seksio sesaria;
o Komplikasi persalinan: KPD, infeksi intrapartu, CPD,
perdarahan,lainnya;
o Kondisi saat ini: hidup sehat, meninggal 1 hari, meninggal 28
hari/lebih;
o Riwayat imunisasi lengkap/tidak lengkap.
5). Pengkajian fisik neonatus
- Kulit: warna, sianosis, kemerahan (rash), tanda lahir, turgor kulit, suhu
kulit;
- Kepala dan leher: lingkar kepala,fontanel anterior, sutura sagitalis,
gambaran wajah, caput succedaneum, cephal hematoma, telinga,
hidung,mata, mulut;
- Dada/paru-paru: bentuk, down score, suara nafas, respirasi;
- Jantung: Bunyi Jantung, PMI (Point Maximum Intensi), Waktu
Pengisian kapiler (CRT), Denyut nadi;
- Abdomen: lingkar perut;
- Umbilikus/tali pusat: basah, kering, bau, warna;
- Genetalia:perempuan,laki-laki normal/abnormal;
- Anus: normal, tidak normal, pengeluaran mekonium;
- Ekstremitas: gerakan bebas/ terbatas/ tidak terkaji, ekstremitas atas
normal/ abnormal, ekstremitas bawah normal/ abnormal;
- Spine/ tulang belakang: normal/ abnormal;
- Reflek: Moro, menggenggam, mengisap, rooting, babinski, tonic neck.
i. Asesmen Pasien Wanita Dalam Proses Terminasi Kehamilan
Asesmen pasien wanita dalam proses terminasi kehamilan
adalah serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat
inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
a. Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
 a) After pain (mules-mules pada perut);
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea;
c) Nyeri pada bekas jahitan;
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS;
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya.
f) Riwayat Keluhan
g) Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu.

Riwayat Menstruasi
a) Menarche;
b) Siklus;
c) Teratur;
d) Tidak teratur;
e) Lama;
f) Volume;
g) Keluhan saat haid.

Riwayat Perkawinan
a) Status;
b) Berapa kali;
c) Umur menikah;
d) Tahun menikah;
e) Cerai.
Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa;
b) Umur kehamilan;
c) Jenis persalinan;
d) Penolong;
e) BBL;
f) Keadaaan anak sekarang;
g) Menyusui.
 Riwayat KB
a) Kapan;
b) Jenis;
c) Lamanya.
b. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan.
b. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang.
c. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu.
e. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi.
f. Kebutuhan Biopsikososial
1. Pola makan;
2. Pola minum;
3. Pola eliminasi;
4. Pola istirahat;
5. Psikologi;
6. Dukungan sosial;
7. Spiritual;
8. Data Obyektif .
- Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus

diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
 infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).

- Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
- Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
g. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,
dower catether, selang NGT.
h. Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan.