Anda di halaman 1dari 2

Katagori

Katagori 1 katagori 2 katagori anak pp inh sumber obat: program Bayar sendiri
Sediaaan obat: KDT Dewasa kombipak/ obat lepas dewasa inh Asuransi lain-lain
OAT Anak 3 Obat oat anak 4 obat
I. Tahap awal
KDT (FDC) tablet/hr no. Batch____________streptomisin mg/hari no. Batch_____________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 keterangan

II. Tahap lanjutan


Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 keterangan

1) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengambilan obat dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minimum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
Tes HIV sebelum pengobatan: Ya tidak
Tanggal tes HIV terakhir:............./........./............ status HIV*: pos neg TK
Catatan :
______________________________________________
_________________________________________________
______________________________________________ Layanan tes dan konseling HIV
___________________________________________
______________________________________________
Tgl. Tgl. Informasi Tempat Tgl. tes Status HIV* Tgl. Penyampaian status HIV
____________________________________________ dianjurkan dasar HIV/ tes (pos/Neg/TK) dan konseling pasca tes
______________________________________________ konseling Pra tes
______________________________________________

HASIL AKHIR PENGOBATAN:


(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh peng. Lengkap gagal

Meninggal lost to follow up tidak dievaluasi