Meningkatkan Komunikasi Efektif

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi disemua aspek diagnose dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam kondisi terbius, mengalami disorientasi,tidak
sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi didalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien akan menerima layanan
atau tindakan, kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses
identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medic, atau bentuk lainnya (misalnya
nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk
identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan disemua area layanan rumah sakit seperti
dirawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi , unit layanan diagnostic, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien.
Misalnya identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengatur pelaksanaan pasien - -
identifikasi pasien. (R) 0 TT
2. Identifikasi pasien D Bukti identitas pasien pada semua berkas 10 TL
dilakukan dengan RM, 5 TS
menggunakan minimal 2 identitas pasien tercetak dengan minimal 0 TT
(dua) menggunakan tiga identitas:
identitas dan tidak boleh 1) nama pasien sesuai eKTP
menggunakan nomor 2) tanggal lahir
kamar pasien 3) nomor RM
atau lokasi pasien dirawat
sesuai O Lihat identitas pasien pada label obat,
dengan regulasi rumah RM,
sakit (D.O.W) resep, makanan, spesimen, permintaan
dan
hasillaboratorium/radiologi
W • Staf pendafiaran
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien O Lihat proses identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan sebelum tindakan, 5 TS
dilakukan prosedur diagnostik dan teraputik. 0 TT
tindakan,prosedur Identifikasi
diagnostik, dan minimal menggunakan dua identitas
terapeutik.(O,W,S) dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan
secara
verbal atau visual
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi

S pasien
4. Pasien diidentifikasi O lihat proses identifikasi sebelum 10 TL
sebelum pemberian obat, pemberian 5 TS
darah, produk darah, obat, darah, produk darah, pengambilan 0 TT
pengambilan spesimen, dan spesimen, dan pemberian diet
pemberian diet (Iihat juga
PAP 4; AP5.7). (O,W,S) S Peragaan pelaksanaan identifikasi
pasien
5. Pasien diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
sebelumpemberian pemberian radioterapi, menerima cairan 5 TS
radioterapi, menerima intravena, hemodialisis, pengambilan 0 TT
cairan intravena, darah
hemodialisis,pengambilan atau pengambilan spesimen lain,
darah atau pengambilan katerisasi
spesimen lain untuk jantung, prosedur radiologi diagnostik,
pemeriksaan klinis, W dan pasien koma.
katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan • Staf klinis
identifikasi terhadap pasien S • Pasien/keluarga
kama. (O,W,S)
Peragaan pelaksanaan identifikasi
pasien
SASARAN 2 : MENIGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f} diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable
radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai
berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin
dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil
pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan
diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau
hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil
pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sarna seperti jika pasien dipindah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.

1. Ada regulasi tentang komunikasI R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi protesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - 0
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL
efektif antar profesional pemberi efektif 5 TT
asuhan. (D,W) W 0 TS
• DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti; pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, verbal atau lewat telpon Lihat dengan cek 5 TT
dibaca ulang oleh penerima pesan, silang dokumen penyampaian verbal lewat 0 TS
dan dikonfirmasi oleh pemberi telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima
pesan (Iihat juga AP 5.3.1 di
maksud dan tujuan). (D,W,S) W • DPJP
• Staf klinis
S Peragaan proses penerimaan pesan secara

verbal atau verbal lewat tel pon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
diagnostik secara verbal ditulis verbal ditulis lengkap. 5 TT
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TS
dikonfirmasi oleh pemberi pesan Verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari
secara lengkap. (D,W,5) sisi penerima
W
• DPJP
S • PPA lainnya
• Staf klinis
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

Diagnostik
Standar 5KP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 10 TL
nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis - -
diagnostik dan hasil diagnostik 0 TT
kritis. (Iihat juga AP 5.3.2). (R)
2. Rumah sakit menetapkan siapa D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
yang harus melaporkan dan siapa dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
yang harus menerima nilai kritis W pemeriksaan diagnostik 0 TT
hasil pemeriksaan diagnostik dan
dicatat di rekam medis (lihat juga S • DPJP
AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) • Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi "Serah Terima" (hand over).
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL

kritikal dikomunikasikan di antara 5 TS
profesional pemberi asuhan pada W • PPA 0 TT
waktu dilakukan serah terima • Stafklinis
pasien (hand over) (Iihat juga
MKE 5). (O,W)
2. Formulir, alat, dan metode D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL
ditetapkan untuk mendukung (operan/hond over), bila mungkin melibatkan 5 TS
proses serah terima pasien (hand Pasien 0 TT
over) bila mungkin melibatkan W
pasien. (O,W) • Dokter
• Staf Keperawatan
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
terjadi waktu serah terima pasien W 0 TT
(hand over) untuk memperbaiki • Dokter
proses(D,W) • Staf keperawatan
• PPA
SASARAN 3: MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWA5PAOAI (HIGH ALERT
MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-abat
yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Obat yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan,
seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama
(look/alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [Iebih
pekat dar; 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].
Penyebab terjadinya medication enor ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, waspadai - -
dan penggunaan obat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait abat yang perlu 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai 5 TS
W 0 TT
• Apoteker/TTK
• Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
obat yang perlu diwaspadai, yang O 5 TS
disusun berdasar data spesifik sesuai Lihat daftar di unit terkait. 0 TT
kebijakan dan prasedur sesuai W
kebijakan dan prasedur • Apoteker/TTK/Asisten apoteker
(D,O,W) • Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di 10 TL
pelabelan,penyimpanan obat yang tempat penyimpanan obat. 5 TS
perlu diwaspadai, termasuk obat 0 TT
“look-alike/sound-alike" semua O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
diatur di tempat aman (D,O,W) diwaspadai
W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
untuk melaksanakan proses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan
W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
SASARAN 4; TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-
Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1.Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan,
diberi label dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang pelaksanaan surgical 10 TL
verifikasi sebelum, saat dan sesudah safety check list - -
operasi dengan tersedianya "check 0 TT
list" (Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety 2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu D Bukti penandaan 10 TL
tanda ditempat sayatan operasi O lihat form dan bukti penandaan 5 TS
pertama atau tindakan invasif yang 0 TT
segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan 10 TL
tindakan invasif dilakukan oleh staf pasien 5 TS
medis yang melakukan operasi atau 0 TT
tindakan invasif dengan melibatkan O • DPJP
pasien. (D,O) • Pasien/keIuarga
4. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti form untuk mencatat pengecekan 10 TS
invasif dilakukan, rumah sakit kesiapan 5 TS
menyediakan "check list" atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah O Lihat form pencatatan
informed consent sudah benar,
apakah Tepat-lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum
operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur.
1. Ada regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL
tindakan sebelum operasi atau - -
tindakan invasif dilakukan, tim 0 TT
bedah melakukan prosedur Time-
Out di daerah dimana operasi atau
tindakan invasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)
2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasH pelaksanaan Time-Out 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat O lihat pelaksanaan Time –Out 0 TT
Prosedur dan tepat lokasi,
persetujuan atas operasi dan W • DPJP
konfirmasi bahwa proses verifikasi • Staf klinis
sudah tengkap dilakukan. (D,O,W,S) S
Peragaan proses time-out
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- operasi 5 TS
lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat- 0 TT
Pasien, Jika operasi dilakukan O lihat form terkait Tepat-lokasi, Tepat-
,termasuk prosedur tindakan medis Prosedur, Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar
operasi.(D,O,W) W DPJP
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based hand hygieneguidelines"
untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan TUjuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 - -
yang mengacu pada standar WHO 0 TT
terkini. (R)
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) di tangan (hond hygiene) di seluruh rumah 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
cuci tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hond hygiene) di 5 TS
(W,O,S) seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 0 TT
1
W Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lima W Staf RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cud tangan (1 tempat 0 TT
tidur satu handrub), lihat kepatuhan stat
pada lima saat cuci tangan.
S
Peragaan cuci tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi 5 TS
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan 0 TT
pelaksanaan disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PP17.2

EP 4
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya 10 TL
evaluasi terhadap upaya menurunkan menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 5 TS
angka infeksi terkait pelayanan EP 2 0 TT
kesehatan. (D,W)
W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
SASARAN 6: MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh karena jatuh. - -
(R) 0 TT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
proses asesmen terhadap semua asesmen risiko jatuh. 5 TS
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TT
dengan kondisi, diagnosis, lokasi O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat
terindikasi berisiko tinggi jatuh inap dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W • PPJA
• Stat klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen risiko jatuh. 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien 0 TT
rawat inap yang berdasar catatan O lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) pasien rawat inap.
W • PPJA
• Stat klinis
4. Langkah-Iangkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-Iangkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-Iangkah
mengurangi risiko jatuh
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun
suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining R Regulasi tentang skrining baik didalam 10 TL
baik di dalam maupun di luar rumah maupun diluar RS 5 TS
sakit termasuk pemeriksaan 0 TT
penunjang yang diperlukan spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 10 TL
baik di dalam maupun di luar digunakan skrining di dalam maupun di 5 TS
rumah sakit. (D,W) luar rumah sakit. 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
yang diperlukan spesifik untuk digunakan untuk skrining sesuai PPK 5 TS
menetapkan apakah pasien diterima 0 TT
atau dirujuk. (D,W) W • Staf medis
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining dl rekam 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan pasien medis 5 TS
sesuai dengan kemampuan rumah 0 TT
sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1. • Staf medis
(D,W) W • Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat medis 5 TS
jalan dan rawat inap yang 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
pasien
• Staf medis
W • Staf keperawatan
• Staf admis
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum yang digunakan untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di 0 TT
tersedia.(D,O,W) rekam medis
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan

penunjang untuk memutuskan untuk
dirawat atau dirujuk
• Staf medis
Standar ARK 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis 10 TL
triase berbasis bukti yang digunakan bukti 5 TS
untuk memprioritaskan pasien sesuai 0 TT
dengan kegawatannya (D,W) W • Dokter IGD
• Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal 10 TL
kriteria. (D,W,S) tentang triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan 0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang

digunakan
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 10 TL
diberikan prioritas. (D,W,S) prioritas hasil triase pasien 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD
S Pelaksanaan penetapan prioritas

berdasarkan hasil triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining penerimaan 10 TL
masuk rawat inap untuk menetapkan pasien masuk rawat inap untuk sesuai 5 TS
kebutuhan pelayanan preventif, kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, 0 TT
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) kuratif, dan rehabilitative
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Buleti tentang pelaksanaan asesmen yang 10 TL
masuk rawat inap untuk menetapkan digunakan untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
kebutuhan pelayanan preventif, W 0 TT
paliatif, kuratif, dan rehabilitative. • Staf medis
(D,W) • Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 10 TL
menentukan pelayanan atau tindakan digunakan untuk menetapkan rencana 5 TS
kepada pasien. (D,D,W) W asuhan dan tindakan pada pasien 0 TT
• Stat medis
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Buleti tentang penetapan prioritas untuk 10 TL
terkait preventif, paliatif, kuratit, dan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 5 TS
rehabilitatif. (D) W rehabilitative 0 TT
• Staf medis
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi 10 TL
kelambatan pelayanan di rawat jalan penundaan dan/atau kelambatan pelayanan 5 TS
maupun rawat inap yang harus di rawat jalan maupun rawat inap yang 0 TT
disampaikan kepada pasien (R). harus disampaikan kepada pasien,
termasuk pencatatannya
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan D Bukti tentang penjelasan alasan 10 TL
dan kelambatan pelayanan dan penundaan dan kelambatan pelayanan dan 5 TS
diberi informasi tentang alternatif diberi informasi tentang alternatif yang 0 TT
yang tersedia sesuai kebutuhan tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan
klinis pasien dan dicatat di rekam dicatat di rekam medis
medis.(D,W)
• Staf medis
• Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat jalan, pasien rawat inap, pasien 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat gawat darurat, proses penerimaan pasien 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
mengelola pasien bila tidak tersedia tidur pada unit yang dituju maupun di
tempat tidur pada unit yang dituju seluruh rumah sakit, termasuk EP 7
maupun di seluruh rumah sakit (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan 10 TL
penerimaan pasien rawat inap dan penerimaan pasien rawat inap dan rawat 5 TS
pendaftaran rawat jalan. (D,W,) jalan 0 TT
W • Staf medis
• Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat penerimaan pasien gawat darurat ke unit 5 TS
inap. (D,W) rawat inap 0 TT
W • Staf medis
• Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang edukasi pelaksanaan 10 TL
pasien untuk observasi. (D,W) menahan pasien untuk observasi 5 TS
0 TT
• Staf medis
• Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi 10 TL
pasien bila tidak tersedia tempat rujukan dan pengelolaan pasien apabila 5 TS
tidur pada unit yang dituju maupun tempat tidak tersedia 0 TT
di seluruh rumah sakit. (D,W)
• Staf medis
• Pasien / keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai 10 TL
semua proses sesuai dengan dengan EP 5 dan EP 7' 5 TS
regulasi. (D.W 0 TT
• Staf medis
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat D Bukti tentang pelaksanaan sistem 10 TL
jalan dan rawat inap secara online. (D.W) pendaftaran rawat jalan dan rawat inap - -
(Iihat juga MIRM 1) secara online 0 TT
W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : Iihat SNARS 1
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) pelaksanaan penjelasan termasuk 5 TS
rencana asuhan saat admisi 0 TT
2) Form general consent
W • Stat Admisi
• Stat medis
• Stat keperawatan
• Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
yang diharapkan dan penjelasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) termasuk hasil asuhan yang diharapkan 0 TT
W
• Staf Admisi
• Staf medis
• Stat keperawatan
• Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D Buleti materi penjelasan perkiraan biaya 10 TL
biaya yang ditanggung pasien atau yang 5 TS
keluarga. (D,W) ditanggung pasien atau keluarga antara 0 TT
lain tarif RS
W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan W • Pasien/keluarga 10 TL
difahami oleh pasien atau keluarga 5 TS
untuk membuat keputusan. (W) 0 TT
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 . Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk
a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis. Dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
t) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi.
Iingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi
ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
Penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
Pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur 10 TL
tentang proses untuk mengatur alur alur pasien di rumah sakit termasuk 5 TS
pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud 0 TT
elemen a) sampai dengan g) di dan tujuan
maksud dan tujuan. ( R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan 10 TL
pasien untuk menghindari alur pasien untuk menghindari 5 TS
penumpukan. (D,W) penumpukan termasuk pada keadaan 0 TT
bencana
W
• Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 10 TL
pengaturan alur pasien secara upaya perbaikan pengaturan alur pasien 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya O secara berkala 0 TT
perbaikannya. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
W
• Dokter IGD
• Perawat lGD
• Kepala IGD
• Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik
atau pelayanan intensif.
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan 10 TL
masuk dan keluar intensive keluar intensive unit care (lCU), unit 5 TS
unitcare (ICU), unit spesialistik lain, spesialistik lain, ruang perawatan paliatif 0 TT
ruang perawatan paliatif ermasuk termasuk bila digunakan untuk riset atau
bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi
program-program lain untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria
memenuhi kebutuhan pasien prioritas, diagnostik, parameter objektif,
berdasar atas kriteria prioritas, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
diagnostik, parameter objektif, serta hidup (quality oflife), termasuk
kriteria berbasis fisiologi dan dokumentasinya
kualitas hidup (quality oflife). (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten 10 TL
dari unit intensif atau unit dan berwenang menentukan kriteria 5 TS
spesialistik terlibat dalam 0 TT
menentukan kriteria. (D,W) • Dokter unit intensif
W • Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensi
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan 10 TL
kriteria. (D,W) kriteria 5 TS
0 TT
• Dokter unit intensif
W • Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensi
4. Catatan medis pasien yang diterima D Bukti dalam rekam medis tentang masuk 10 TL
masuk di atau keluar dari unit dan keluar sesuai kriteria 5 TS
intensif atau unit spesialistik 0 TT
memuat bukti bahwa pasien • Dokter unit intensif
memenuhi kriteria masuk atau W • Perawat unit intensif
keluar. (D,W) • Kepala unit Intensi
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Uhat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan 10 TL
penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3) atau discharge planning 5 TS
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal termasuk kriteria pasien yang 0 TT
rawat inap dan menetapkan kriteria pasien membutuhkan P3
yang membutuhkan P3 (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau 10 TL
direkam medis sesuai regulasi RS (D,W) discharge planning dicatat di rekam medis 5 TS
(Lihat AP 2 dan ARK 4) 0 TT
• DPJP
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien {MPP)!Case
Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care-PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual frClmework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026,
July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberf asuhan (PPA)
adalah sarna pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal petayanan berjenjang oleh/ melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (fihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihatjuga PAP 2.1, EP 4);
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis / Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien ;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia
agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA)
melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP)
juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada
lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan
implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya,
dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang
merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen
pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Pada form A dicatat antara lain
identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah-risiko
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan
pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien. Agar
kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi petayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien
(MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
I) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur
klinis{clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi
untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2)
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung untuk 5 TS
kesinambungan dan koordinasi mendukung kesinambungan dan koordinasi 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) asuhan,
sampai dengan m) di dalam maksud sebagai asuhan pasien terintegrasi yang
dan tujuan, sesuai regulasi rumah berpusat
sakit (lihat juga TKRS 10). (R) pada pasien (patient centered care)
termasuk:
• penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
penuh
waktu di jam kerja
• ketentuan tentang MPP dimaksud dalam
EP 4
Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi 10 TL
uraian tugas antara lain dalam dengan 5 TS
konteks menjaga kesinambungan uraian tugas 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi
dan kerjasama dengan PPA dan • Manajer Pelayanan Pasien
pimpinan unit serta mencakup butir • Kepala SDM
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan Bukti tentang skrininguntuk menentukan 10 TL
pelayanan manajemen pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, 5 TS
pasien (D,W) bisa menggunakan ceklis 0 TT
Bukti ientang konfirmasi oleh MPP
• Staf Klinis
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses 10 TL
proses pelayanan didukung dengan pelayanan yang difasilitasi oleh MPP 5 TS
menggunakan perangkat pendukung, 0 TT
seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
lainnya. (D,O,W) menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
W • DPJP/PPA lainnya
• Kepata instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses 10 TL
dapat dibuktikan di semua tingkat / pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di 5 TS
fase asuhan pasien. (D,O,W) semua tingkat/fase asuhan pasien 0 TT
O
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan
W kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan
• DPJP/PPA lainnya
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat Inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pefayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab team leader yang metakukan 0 TT
melakukan koordinasi asuhan dan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas daJam seluruh fase asuhan bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis teridentifikasi dalam rekam medis
pasien. (R) pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien
membutuhkan lebih dari 1 (satu)
DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP
4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan

DPJP atau pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, sesuai 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
peraturan per UUan. (D,W) 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
W • Pimpinan Rs
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. (D,W) • DPJP 0 TT
W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan TUjuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1r
1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentangtransfer pasien antar unit 10 TL
antar unit pelayanan di dalam rumah pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk 5 TS
sakit dilengkapi dengan form penetapan form transfer yang meliputi EP 2 0 TT
transfer pasien. (R) sampai dengan EP 7
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) masuk dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostik 0 TT
4. Forrm tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) diagnosis yang dibuat. 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) yang dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Buldi form transfer memuat keadaan pasien 10 TL
pasien pada waktu dipindah pada waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W ) 5 TS
0 TT
O Lihat form transfer

W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang 10 TL
pasien disertai kriteria pemulangan meliputi: 5 TS
pasien dan pasien yang rencana • kriteria pemulangan pasien 0 TT
pemulangannya kompleks • kriteria pasien yang memerlukan
(discharge planning) untuk P3/discharge planning
kesinambungan asuhan sesuai • kriteria pasien yang memerlukan
dengan kondisi kesehatan dan kesinambungan asuhan
kebutuhan pelayanan pasien. (R) • sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
• penetapan form ringkasan pulang (ARK
4.2) yang
harus dibuat OPJP sebelum pasien pulang
(ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kriteria pemulangan pasien. kriteria 5 TS
(D,W) W 0 TT
• DPJP
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar meninggalkan 0 TT
rumah sakit selama periode waktu
tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar diizinkan meninggalkan rumah sakit selama 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W)
• Staf klinis
rawat inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan pasien yang 10 TL
rencana pemulangannya kompleks rencana pemulangannya kompleks 5 TS
(discharge planning) dimulai sejak (discharge planning) 0 TT
awal pasien masuk rawat inap W
melibatkan semua PPA terkait serta • DPJP
difasilitasi oleh MPP, untuk • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
kesinambungan asuhan sesuai rawat
dengan kondisi kesehatan dan inap
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) • Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien / Keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk 10 TL
pasien bila diperlukan dapat kesinambungan asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas kesehatan 0 TT
baik perorangan ataupun institusi W • DPJP
yang berada di komunitas dimana • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
pasien berada yang bertujuan untuk rawat
memberikan bantuan pelayanan.(D) inap
• Pasien / Keluarga
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostic. 0 TT
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 5 TS
kamorbiditas lain. (D) komorbiditas lain 0 TT
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
terapi dan tindakan yang telah prasedur terapi dan tindakan yang telah 5 TS
dikerjakan. (D) dikerjakan 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat abat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
diberikan termasuk obat setelah yang diberikan termasuk obat setelah 5 TS
pasien keluar rumah sakit (D) pasien keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 0 TT
EP 2
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat kondisi kesehatan pasien (status present) 5 TS
akan pulang dari rumah sakit. (D) saat akan pulang dari rumah sakit 0 TT
(EP 5 untuk IGD dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada instruksi tindak lanjut dan dijelaskan 5 TS
pasien dan keluarga. (D) kepada pasien dan keluarga 0 TT
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien puJang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat 10 TL
sebelurn pasien pulang. (D,W) oleh DPJP sebelum pasien pulang 5 TS
0 TT
W • DPJP
• Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan ringkasan pulang kepada : 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) Pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung jawab 2) tenaga kesehatan yang bertanggung
memberikan kelanjutan asuhan. jawab memberikan kelanjutan
(D,W) asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap{kepala unit
W rawat inap
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10 TL
ditempatkan di rekam medis pasien. 5 TS
(D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien sesuai 5 TS
dengan regulasi rumah sakit (D) 0 TT
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks asuhannya kompleks meliputi: 5 TS
atau yang diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
diperlukan Profil Ringkas Medis 2) kriteria asuhan yang kompleks
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai 3) kriteria yang memerlukan Profil
dengan regulasi rumah sakit. (R) Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar
mudah ditelusur (easy to retrieve)
dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ
oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan R Sesuai EP 1 10 TL
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh 5 TS
DPJP. (R,D) Bukti pelaksanaan pencatatan informasi 0 TT
D penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ
yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP dan pengisian PRMJ oleh DPJP untuk 5 TS
meningkatkan mutu serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
• DPJP
W • Staf klinis
• Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat 10 TL
rawat jalan dan rawat inap yang jalan dan rawat inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas (against medical advlce/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan
menghendaki penghentian sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
pengobatan. (R) 3) penghentian pengobatan
2. Ada bukti medis akibat asuhan D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
medis yang pemberian edukasi 5 TS
kepada pasien tentang risiko belum O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan pasien 0 TT
(D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien 10 TL
melakukan pengkajian untuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur pasien R Regulasi tentang pasien rawat inap dan 10 TL
rawat inap dan rawat jalan yang rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 5 TS
meninggalkan rumah sakit tanpa tanpa pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
pemberitahuan (melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan 10 TL
identifikasi pasien menderita untuk identifikasi pasien menderita 5 TS
penyakit yang membahayakan penyakit yang membahayakan dirinya 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan sendiri atau lingkungan misalnya penyakit
(D,W) menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif
W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)
3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada 10 TL
pihak yang berwenang bila ada pihak yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau 0 TT
lingkungan. (D,W) D • DPJP
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai R Regulasi tentang rujukan termasuk 10 TL
dengan peraturan perundang- meliputi: 5 TS
undangan. (R) 1) kewajiban RS mencari fasilitas 0 TT
pelayanankesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam
proses pengelolaan/penyiapan
rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan
pasien pindah dengan aman (ARK
5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan dengan kebutuhan kesinambungan asuhan 5 TS
asuhan pasien. (D) pasien 0 TT
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang 10 TL
memastikan bahwa fasilitas menerima dapat memenuhi kebutuhan 5 TS
kesehatan yang menerima dapat pasien yang dirujuk 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk. (D,W) • DPJP
W • Staf Keperawatan
• Petugas Ambulace
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit 10 TL
merujuk dengan rumah sakit yang yang merujuk dengan rumah sakit yang 5 TS
menerima rujukan yang sering menerima rujukan yang sering dirujuk 0 TT
dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1: Lihat SNARS 1
1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang 10 TL
dalam pengelolaan rujukan bertanggung jawab dalam pengelolaan 5 TS
termasuk untuk memastikan pasien rujukan termasuk untuk memastikan pasien 0 TT
diterima di rumah sakit rujukan diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
yang dapat memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan pasien
pasien. (D,W)
W • DPJP
• Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten 10 TL
yang kompeten sesuai dengan sesuai dengan kondisi pasien yang selalu 5 TS
kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam 0 TT
memonitor dan mencatatnya dalam medis
rekam medis. (D,W)
• Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, bahan medis 10 TL
bahan medis habis pakai, alat habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis medis sesuai dengan kebutuhan kondisi 0 TT
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan
pasien. (D,O,W)
O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
• Staf Farmasi
• Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima 10 TL
antara staf pengantar dan yang pasien 5 TS
menerima. (D,O,W) antara staf pengantar dan yang menerima 0 TT
O
lihat form serah terima pasien
W • Staf terkait
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan apabila 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 0 TT
dilaksanakan
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c} diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama dari 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan yang fasilitas petayanan kesehatan yang 5 TS
menerima dan nama orang yang menerima dan nama orang yang 0 TT
menyetujui menerima pasien. (D) menyetujui menerima pasien
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi dirujuk, memuat kondisi pasien, dan 5 TS
pasien, dan kebutuhan pelayanan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
prosedur dan intervensi yang sudah intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan 10 TL
aspek mutu dan keselamatan pasien. dalam aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
(Iihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
rawat inap
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan meliputi: 5 TS
kebutuhannya yang meliputi 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, peralatan kesehatan sesuai dengan
obat, bahan medis habis pakai, serta kondisi pasien, termasuk pasien
alat kesehatan dan peralatan medis rawat jalan
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/ keluhan
dalam proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil 10 TL
transportasi yang digunakan untuk asesmen 5 TS
rujukan harus sesuai dengan kondisi 0 TT
dan kebutuhan pasien dan O Penyediaan alat transportasi pasien
memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi W • Kepala unit pelayanan
persyaratan PPI. (D,O,W) • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
• Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat 10 TL

terkontaminasi cairan tubuh pasien transportasi sesuai PPI 7.2 5 TS
atau pasien dengan penyakit menular 0 TT
harus dilakukan proses
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) O Lihat bukti dokumentasi proses
(D,O,W) dekontaminasi alat transportasi
W • IPCN
• Staf terkait
• Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk menangani D Bukti pelaksanaan penanganan 10 TL
keluhan proses transportasi dalam pengaduan/keluhan dalam proses rujukan 5 TS
rujukan (D,W) 0 TT
W
• Staf terkait
• Sopir ambulans
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regutasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga (lihat - -
juga TKRS 12.1 EP 1 ; TKRS 12.2 0 TT
EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W • Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalarn peraturan perundang -
undangan (W)
3. Rumah sakit menghormati hak serta W • Direktur 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga • Kepala bidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan dalarn • Kepala unit pelayanan 0 TT
peraturan perundang –undangan (W) • Staf RS
4. Semua staf mernperoleh edukasi dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak 10 TL
memahami tentang hak serta dan kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, juga 0 TT
dapat menjelaskan tanggung W
jawabnya melindungi hak pasien. • Kepala diklat
(D,W) • Staf RS
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribad i pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi 10 TL
pribadi pasien teridentitikasi (D,W). agama, 5 TS
(lihatjuga MKE.8 EP 1) keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
W
• Staf rekam medis
• Stat klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang 10 TL
cara menghormati agama, keyakinan menghormati 5 TS
dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TT
juga MKE.8 EP 2) (D,W) pasien
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi permintaan D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
rutin, termasuk permintaan 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
kompleks terkait dukungan agama 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
atau bimbingan kerohanian. (D,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan Rohani
Standar HPK 1.2
Informasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia 10 TL
simpan rahasia pasien dan pasien dan menghormati kebutuhan privasi 5 TS
menghormati kebutuhan privasi pasien 0 TT
pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan 10 TL
segala informasi tentang kesehatan kerahasiaan intormasi kesehatan pasien 5 TS
pasien adalah rahasia dan W 0 TT
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai • Stat klinis
peraturan perundang- undangan • Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Sukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak pelepasan informasi kepada pihak luar oteh 5 TS
tercakup dalam peraturan W pasien misalnya: asuransi, BPJS, 0 TT
perundang-undangan. (D,W) perusahaan, Dinas Kesehatan
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan simpan rahasia pasien 5 TS
pasien (D,W) 2) Bukti sumpah staf non klinis yang 0 TT
W diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan
pasien

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
kebutuhan privasi selama pelayanan kebutuhan privasi 5 TS
dan pengobatan. (D,O,W) W 0 TT
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan 10 TL
untuk privasi dihormati saat privasi pada lokasi pelayanan di ruang 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, W rawat jalan, IGD, rawat inap, dan 0 TT
prosedur, pengobatan dan transfer kelengkapan transfer pasien, dsb
pasien. (O,W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 ; lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan pasien - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
tanggung jawab rumah sakit dalam tanggung jawab jawab RS dalam 5 TS
menjaga barang milik pasien. (D,W) menjaga barang milik pasien 0 TT
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien
W
• Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien I keluarga
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parker, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. .Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu d engan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan 10 TL
untuk melakukan identifikasi melindungi papuJasi pasien yang rentan 5 TS
populasi pasien yang rentan terhadap terhadap risiko kekerasan 0 TT
risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan (lihat
juga pp.3.1 s/d 3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di 10 TL
dan rawan terjadinya tindak daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti: 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor. pengawasan berkala, CCTV yang adekuat. 0 TT
(lihatjuga mfk 4) (O,W) pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb
Staf terkait
W
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses Lihat lokasi daerah terpencil/ terisolasi/ 0 TT
perlindungan. (D,O,W) O rawan
W • Staf terkait
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
Asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa
rasa khawatir akan mempengaruhi
proses asuhannya (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1
EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
melaksanakan regulasi dan perannya mendukung hak pasien dan keluarga 5 TS
dalam mendukung hak pasien dan W termasuk pelaksanaan second opinion 0 TT
keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W.S) S • Diklat
• Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien

berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi 10 TL
untuk mendapatkan informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan 0 TT
rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan
hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
kondisi medis mereka dan diagnosis tentang kondisi medis dan diagnosis pasti 5 TS
pasti. (D,W) ( Iihat juga MKE.9 EP W 0 TT
1) • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang tentang rencana asuhan dan tindakan yang 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi W akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
"persetujuan tindakan" (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai 5 TS
consent) diperlukan dan bagaimana W MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
proses memberikan persetujuan.
(D,W) • DPJP
• Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari tentang hasil dan proses 5 TS
proses asuhan dan pengobatan (Iihat asuhan/pengobatan. 0 TT
juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4).
(D,W)
• DPJP
W • Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan 10 TL
bila terjadi kemungkinan hasil yang tentang hasil yang tidak terduga. 5 TS
tidak terduga (Iihat juga PAP.2.4 EP 0 TT
2). (D,W)
• DPJP
W • Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W 10 TL
memahami tentang haknya dalam • DPJP 5 TS
berpartisipasi membuat keputusan • PPJA 0 TT
terkait asuhan jika diinginkan • staf klinis
(ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). • Pasien/keluarga
(W)
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima infonnasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
lnformasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (Iihat juga HPK.5.2)
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
peJaksanaan proses untuk pertanyaan kompetensi dan kewenangan - -
menjawab pertanyaan informasi PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari 14 dan KKS 17
PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian intormasi 10 TL
elemen a) sampai j) yang relevan tentang a) sampai j) yang relevan dengan 5 TS
dengan kondisi dan rencana tindakan kondisi paslen dan rencana tindakan 0 TT
(D,W) W
• DPJP
• PPJA
• Stat klinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W • DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat pertama • PPJA 5 TS
kali bertemu pasien. (W,S) • Stat klinis 0 TT
• Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri
Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan pasien D • Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
dan keluarganya tentang hak mereka melanjutkan pengobatan 5 TS
untuk menolak atau tidak • Bukti formulir tentang tidak melanjutkan 0 TT
melanjutkan pengobatan. (D,W) perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
(lihatjuga ARK.4.4, EP • Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
W • Staf klinis
2. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, W • DPJP/PPA lainnya
EP 2) • Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL
dan keluarganya tentang tanggung tanggung jawab mereka berkaitan dengan 5 TS
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 0 TT
keputusan tersebut. (D,W) W
• Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang 10 TL
dan keluarganya tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan 5 TS
alternatif pelayanan dan pengobatan. 0 TT
(D,W) W
• Staf klinis
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4: Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a} rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakitoharus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau meIepas bantuan hidup
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, pelayanan resusitasi, menunda atau 5 -
menunda atau melepas bantuan melepas bantuan hidup dasar 0 TT
hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama
dan budaya masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak 10 TL
tersebut. (D,W) pelayanan resusitasi, menunda atau 5 TS
melepas bantuan hidup dasar 0 TT
• Staf klinis
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen 10 TL
manajemen nyeri. (R) nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
mendukung hak pasien dengan pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan manajemen 0 TT
nveri yang sesuai. (lihat juga
PAP.7.1 EP 1). (D,W) W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Staf klinis keperawatan
• Pasien
3. Staf rumah sakit memahami D Bukti dalam rekam medis tentang laporan 10 TL
pengaruh pribadi, budava, sosial dan rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan 5 TS
spiritual tentang hak pasien untuk manajemen nyeri 0 TT
rnelaporkan rasa nyeri, serta
asesmen dan manajemen nyeri
secara akurat. (D,W) W • PPJA
• Pasien
Standar HPK 2.6

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelavanan yang penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelavanan pasien pada 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R) akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalarn rekam medis tentang 10 TL
mengidentifikasi pasien yang identifikasi pasien yang menghadapi 5 TS
menghadapi kematian dengan kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W)
W
• DPJP/PPJA
• Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien yang sedang menghadapi pelaksanaan menghormati hak pasien yang 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan yang sedang menghadapi kematian dengan 0 TT
unik dalam proses asuhan dan di kebutuhan unik
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga W
MIRM.13 EP 2) • PPJA
• Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses
ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien / keluarga. - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konftik atau menyampaikan keluhan (leaflet, kotak 5 TS
perbedaan pendapat. (D,W) pengaduan 0 TT
dll)
W
• Staf klinis
• Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak 10 TL
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti lanjut pengajuan 5 TS
oleh rumah sakit serta 0 TT
didokumentasikan. (D,W)
W
• Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
serta dalam proses penyelesaian. keluarga dalam proses penyelesaian 5 TS
(D,W) 0 TT
W
• Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti
Maksud dan tujuan HPK 4 ; Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi 10 TL
dan keluarga mendapatkan informasi mengenai - -
tentang hak dan kewajiban pasien. hak pasien dan keluarga kepada setiap 0 TT
(R) pasien, sesuai
HPK 1 EP 1
2. Ada bukti bahwa informasi tentang D Bukti materi tentang informasi hak dan 10 TL
hak serta kewajiban pasien diberikan kewajiban 5 TS
tertulis kepada pasien, terpampang, Pasien 0 TT
atau tersedia sepanjang waktu.
(D,O,W)
O Lihat ketersediaan materi informasi

W • Customer service
3. Rumah sakit menetapkan proses W • Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S ) S
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis
tidak efekti
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent}, persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
Maksud dan tujuan HPK 5 : Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general consent) D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan 10 TL
diminta saat pertama kali pasien umum 5 TS
masuk rawat jalan atau setiap masuk W 0 TT
rawat inap. (D,W)
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang 10 TL
untuk membaca dan kemudian sudah ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan umum W 0 TT
(general consent). (D,W)
• Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan khusus / 10 TL
jelas mengenai persetujuan khusus persetujuan tindakan kedokteran (informed 5 TS
(informed consent). (R) consent) 0 TT
2. DPJP menjelaskan intormasi D Bukti pemberian informasi tindakan 10 TL
tindakan yang akan diambil dan bila kedokteran yang akan dilakukan baik secara 5 TS
perlu dapat dibantu staf terlatih. W Iisan maupun tertulis 0 TT
(D,W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksi'maan pemberian 10 TL
tindakan yang memerlukan informasi 5 TS
persetujuan khusus (informed 2) Bukti penolakan/persetujuan 0 TT
consent) melalui cara dan bahasa W
yang dimengerti oleh pasien. Pasien • DPJP
dapat memberikan / menolak • PPJA/staf klinis
persetujuan khusus (informed • Pasien/keluarga
consent) tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Uhat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed 10 TL
khusus (informed consent) yang consent 5 TS
harus diperoleh sebelum operasi 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah,
serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed 10 TL
persetujuan khusus (informed consent sebelum operasi /prosedur invasif, 5 TS
consent) yang hilrus diperoleh sebelum anestesi (termasuk sedasi), 0 TT
sebelum operasi atau prosedur pemakaian darah dan produk darah, serta
invasif, sebelum anestesi (termasuk W pengobatan risiko tinggi
sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (D,W) • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinls
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatanftindakan/prosedur 10 TL
pengobatan I tindakan I prosedur yang memerlukan informed consent 5 TS
yang memerlukan persetujuan 0 TT
khusus (informed consent). (D,W) W
• DPJP
• Staf klinls
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas 10 TL
membantu memberikan informasi staf medis dan staf yang membantu 5 TS
kepada pasien dan keluarga dicatat memberikaninformasi dalam informed 0 TT
di rekam medik pasien. (D,W) W consent
• DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
peraturan penundang-undangan yang tanda tangan pada informed consent bila 5 TS
menetapkan proses dan siapa yang pasien tidak kompeten 0 TT
menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila 10 TL
melaksanakan proses, apabila orang pasien tidak kompeten tanda tangan pada 5 TS
lain yang memberi persetujuan informed consent 0 TT
khusus (informed consent). (D,W)
W
• DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pemberi persetujuan dalam pencatuman nama orang yang 5 TS
persetujuan khusus (informed menggantikan pemberian persetujuan bila 0 TT
consent) sesuai peraturan pasien tidak kompeten
perundang-undangan, tercatat di W
rekam medik. (D,W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
PENEUTIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusiafpasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggungjawab pimpinan 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit RS dalam perlindungan terhadap pasien - -
bertanggung jawab atas yang digunakan sebagai subyek 0 TT
perlindungan terhadap pasien yang penelitian/uji klinis
menjadi subyek peserta penelitian,
dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode
etik profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber claya yang
layak agar program penelitian
berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian intormasi 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan ke tentang regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi Lihat bukti pelaksanaan penyampaian
manusia/pasien sebagai subjek O informasi
peserta penelitian dan mendukung
perilaku yang sesuai dengan kode
etik profesi/penelitian. (D,O,W) W • Staf peneliti
(Iihat juga TKRS.12) • Komite Etik Penelitian
• Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas disertai uraian tugas, tanggungjawab dan 5 TS
kesinambungan perkembangan dan wewenangnya. 0 TT
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi W
rumah sakit tentang penelitian yang • Stat peneliti
menggunakan manusia sebagai • Komite Etik Penelitian
subyek. (D,W) • Staf Diklit
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitian 10 TL
rumah sakit bersama komite yang memastikan ketaatan terhadap 5 TS
memahami dan menyusun peraturan perundang-undangan dan syarat 0 TT
mekanisme untuk memastikan protesi dalam penelitian
ketaatan terhadap semua peraturan
perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang 10 TL
memiliki proses penyusunan adekuat untuk program penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan 0 TT
sumber daya yang adekuat agar W
program penelitian berjalan efektif. • Direktur
(D,W) • Komite Etik Penelitian
• Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakitmenyediakan D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi 10 TL
atau memastikan terdapat jaminan pasien bila 5 TS
asuransi yang adekuat untuk terjadi KTD 0 TT
menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang W
mengalami kejadian yang tidak • Direktur
diharapkan (adverse event).(D,W) • Komite Etik Penelitian
• Kepala Diklit
• Staf peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: Iihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penefitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu
dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
Keluarganya
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian 10 TL
informasi dan proses pengambilan informasi dan pengambilan keputusan - -
keputusan untuk penelitian / uji untuk penelitian klinis 0 TT
klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian I
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan dari 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. penelitian 0 TT
(D,W)
W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan risiko 0 TT
dan risiko. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong 5 TS
tentang altenatif yang dapat mereka 0 TT
menolong mereka. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
berpartisipasi, kepadanya diberikan tentang prosedur yang harus diikuti 5 TS
penjelasan tentang prosedur yang 0 TT
harus diikuti. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
untuk berpartisipasi atau tentang penolakan/pengunduran diri tidak 5 TS
pengunduran diri dari partisipasi mempengaruhi akses terhadap pelayanan 0 TT
tidak mempengaruh akses mereka rumah sakit
terhadap pelayanan rumah sakit. W
(D,W)
• Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitianl uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian I uji klinis (clinical trial) yang meJibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk:
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah tentang protokol penelitian 5 TS
sakit untuk menelaah protokol 0 TT
penelitian. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur rumah tentang manfaat dan risiko penelitian 5 TS
sakit untuk menimbang manfaat dan 0 TT
risiko bagi peserta. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur rumah tentang pemberian persetujuan penelitian 5 TS
sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
penjelasan tentang prosedur rumah tentang proses pengunduran diri dari 5 TS
sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian 0 TT
keikutsertaan. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian I uji
klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent 10 TL
yang didokumentasikan dalam penelitian - -
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL
consent) penelitian diperoleh saat 5 TS
pasien memutuskan ikut serta dalam 0 TT
penelitian I uji klinis (clinical trial). W • Peneliti
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf 10 TL
penjelasan untuk mendapatkan yang memberi penjelasan informed consent 5 TS
persetujuan dicatat dalam rekam penelitian 0 TT
medis pasien. (D,W) W
• Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7: Lihat SNARS 1
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit, termasuk suatu pernyataan
yang jelas mengenai maksud dari
pengawasan kegiatan. (R)
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. prosedur penelitian: 5 TS
(D,W,) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan 0 TT
W penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan
prosedur
• Komite etik penelitian

• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan 10 TL
mencakup prosedur untuk manfaat yang relative bagi subjek pada 5 TS
menimbang risiko dan manfaat yang perencanaan dan pelaksanaan penelitian 0 TT
relatif bagi subyek. (D,W)
W
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga 10 TL
mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi 5 TS
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian 0 TT
penelitian. (D,W)
W

5. Kegiatan meliputi pengawasan saat D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penelitian (D,W) penelitian: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan supervise
W
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan
namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan
organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang donasi dan transplantasi 10 TL
pasien dan keluarga untuk organ atau jaringan lain sesuai peraturan - -
memberikan donasi organ atau perundang-undangan, agama serta nilai 0 TT
jaringan lain sesuai peraturan budaya setempat yang meliputi:
perundang-undangan. (R) 1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan
transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang tentang proses donasi 5 TS
proses donasi sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang tentang organisasi penyediaan organ 5 TS
organisasi penyediaan organ sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi 10 TL
terselenggaranya pengawasan yang organ tanpa pemaksaan: 5 TS
cukup untuk mencegah pasien 1) Bukti form ceklis 0 TT
merasa dipaksa untuk donasi sesuai W 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
regulasi. (D,W)
• DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1
Rumah sa kit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk me/akukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadinya jual beli organ
1. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
proses donasi organ dan jaringan dan - -
memastikan bahwa proses sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai
budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan mendapatkan persetujuan. 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W
• Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan 10 TL
terkini terkait donasi organ dan masalah terkini terkait donasi organ dan 5 TS
tersedianya tranplantasi (D,W) tersedianya tranplantasi 0 TT
W
• Kepala Diklat
• Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi 10 TL
rumah sakit lain dan perkumpulan dl (misalnya ; Bank mata) 5 TS
masyarakat untuk menghargai dan 0 TT
melaksanakan pilihannya melakukan W
donasi (D,W) • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 ; Iihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi organ 0 TT
atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
(D,W) regulasi donasi dan transplantasi organ 5 TS
W 0 TT
• Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai 10 TL
persoalan tentang donasi organ dan isu dan persoalan tentang donasi dan 5 TS
ketersediaan transplan. (D,W) transplantasi organ / jaringan 0 TT
W
• Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan 10 TL
dari donor hidup. (D,W) dari donor hidup 5 TS
0 TT
W
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural,dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3: Lihat SNARS 1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikofogis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (1- informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-rencana
disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan O-obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan
diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi I memperbaiki kelainan kesehatan
sesuai butir b. Pelaksanaan Radalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan.
lsi minimal asesmen awal antara lain:
d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
I) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis 10 TL
dan jenis asesmen awal pada disiptin asesmen 5 TS
medis dan keperawatan sesuai d) awal medis dan keperawatan sesuai d) 0 TT
sampai dengan n) di maksud dan sampai
tujuan (R) dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai
MIRM
13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai
AP
1.1 EP4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit
akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin jumlah 5 TS
medis (D,W) W dan jenis asesmen awal disiplin medis 0 TT
dengan
metode IAR
• DPJP
• Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
dan jenis asesmen awal disiplin jumlah 5 TS
keperawatan (D,W) W dan jenis asesmen awaJ disiplin 0 TT
keperawatan,
dengan metode IAR
• DPJP
• Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga
dalam melengkapi asesmen awal. dalam melengkapi asesmen awal
(D,W) (lihat HPK 2 EPI) W (alloanamnesa), termasuk memberikan
keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
ARK 2.1 EP 4 dan MKF 9 EP 5
Pasien / keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwilVlt kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanan 10 TL
pasien rawat inap (ranap) meliputi asesrnen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan W riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
perneriksaan fisik (D,W) fisik, dengan menggunakan pola JAR
DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
pasien rawat inap meliputi faktor asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
bio-psiko-sosio-kultural- spiritual. W faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, 0 TT
(D,W) dengan menggunakan pola IAR
PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien 10 TL
pasien rawat inap menghasilkan ranap menghasilkan diagnosis awal dan 5 TS
diagnosis awal dan masalah W masalah kesehatan pasien, dengan 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga menggunakan pola IAR
ARK 3)
• DPJP
• PPJA
pasien rawat inap harus selesai asesmen awal rawat inap selesai dalam 5 TS
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat W waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti 0 TT
sesuai dgn kondisi pasien. (D,W) pencatatan tanggal dan jam
• DPJP
• PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien 10 TL
pasien ranap menghasilkan rencana rawat inap menghasilkan rencana asuhan, 5 TS
asuhan (D,W) W dengan menggunakan pola IAR, terintegrasi 0 TT
sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP
2.1
• DPJP
• PPJA
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal penyelesaian asesmen awal pasien rawat - -
pasien rawat jalan (rajal) (R) jalan 0 TT

pasien rawat jalan meliputi riwayat asesmen awal pasien rawat jalan meliputi 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
fisik (D,W) W fisik
• DPJP
• PPJA
pasien rawat jafan meliputi faktor asesmen awal pasien rawatjalan meliputi 5 TS
bio-psiko-sosio-kultural- spiritual faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual 0 TT
(D,W)
W PPJA
pasien rawat jalan menghasilkan asesmen awal pasien rawatjalan 5 TS
diagnosis awal dan masalah W menghasilkan diagnosis awal dan masalah 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (Iihat juga kesehatan pasien
ARK 3)
• DPJP
• PPJA
pasien rawat jalan menghasilkan asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menghasilkan rencana asuhan 0 TT
• DPJP
W • PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
jalan dengan penyakit akut/non pasien rawat jalan dengan penyakit 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui 0 TT
setetah 1 (satu) bulan (D,W) W setelah 1 (satu) bulan
• DPJP
• PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
jalan dengan penyakit kronis, pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, 5 TS
asesmen awal diperbaharui setelah 3 asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) 0 TT
(tiga) bulan. (D,W) bulan
• DPJP
W • PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal penyelesaian asesmen awal pasien gawat - -
pasien gawat darurat (R) darurat 0 TT

pasien gawat darurat meliputi asesmen awal pasien gawat darurat yang 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan W mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan fisiko (D,W) fisiko
• DPJP
• PPJA
pasien gawat darurat meliputi faktor asesmen awal pasien gawat darurat meliputi 5 TS
bio-psiko-sosio- kultural-spiritual W faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual 0 TT
berfokus pada kondisi pasien. (D,W) berfokus pada kondisi pasien.
• DPJP
• PPJA
pasien gawat darurat menghasilkan asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
diagnos is awal dan masalah W menghasilkan diagnosis awal dan masalah 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (Lihat juga kesehatan pasien
ARK 3 )
• DPJP
• PPJA
pasien gawat darurat menghasilkan asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
rencana asuhan (D,W) menghasilkan rencana asuhan dengan 0 TT
W metode IAR
• DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
risiko nutrisional yang - -
dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang peJaksanaan 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari skrining risiko nutrisional 5 TS
asesmen awal. (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
EP 4 W
• PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan 5 TS
(D,W) dengan asesmen gizi 0 TT
• PPJA
W • Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko kebutuhan fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan bersama 0 TT
staf yang kompeten dan berwenang.
(R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
• PPJA
W • Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
lanjutan termasuk risiko atuh, ungsional dan risiko jatuh memperoleh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai asuhan yang sesuai ketentuan RS 0 TT
ketentuan RS. (D,W)
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.S
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.G, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai nyeri 0 TT
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan • PPJA
lamanya. (D,W) (Iihat juga PAP 6 W • Pasien/Keluarga
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak W 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan • PPJA
kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang assasmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1
Asesmen tambahan antara lain untuk:
 Neonatus
 Anak
 Remaja
 Obstetri/maternitas
 Geriatri
 Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
 Sakit terminal/menghadapi kematian
 Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense
 Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
 Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
 Korban kekerasan atau kesewenangan
 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
 Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
 asien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutut}an dan kondisi mereka dalam kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL

dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
• DPJP
W • PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi. tindakan. untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan
asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, 10 TL
oleh DPJP. perawat dan PPA PPJA dan profesional pemberi asuhan ( - -
lainnya utk evaluasi respons pasien PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien 0 TT
terhadap asuhan yang diberikan asuhan yang diberikan sebagai tindak
sebagai tindak lanjut. (lihat juga, lanjut.
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
ulang medis dilaksanakan minimal asesmen ulang medis dilaksanakan minimal - -
satu kali sehari, termasuk akhir W satu kali sehari. termasuk akhir 0 TT
minggu / Iibur untuk pasien akut minggu/libur untuk pasien akut
(D,W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu kali asesmen ulang oleh perawat minimal satu 5 TS
per shift atau sesuai dengan W kali per sif atau sesuai dengan perubahan 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D.W) kondisi pasien
• PPJA
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan interval yang diJakukan oleh PPA lainnya 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regutasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-Iembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 - -
agar mudah dicari kembali diakses EP 5 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
StandarAP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
yang kompeten dan berwenang berwenang melakukan asesmen awal, - -
melakukan asesmen awal, asesmen asesmen ulang dan asesmen gawat darurat 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
(R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
melakukan asesmen (D,W) dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
berwenang 0 TT
W
• PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) W kompeten dan berwenang 0 TT
• PPA
• Pasien/keluarga
5tandar AP4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan
(lAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan TUjuan AP 4 : Lihat SNARS 1
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang
terintegrasi menjadl dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal,
dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn ko(aborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Managermenjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (Iihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi·Terintegrasi (Iihat PAP 5)
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasH asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh masing- masing awal dan asesmen ulang oleh PPA 5 TS
PPA diintegrasikan. (D,W) W diintegrasikan 0 TT
• PPA
• MPP
2. Ada bukti hasH asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
untuk membuat reneana asuhan. dianalisis untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) 0 TT
• PPA
W • MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL
reneana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (Iihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)
W • DPJP
• PPAlainnya
• MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
StandarAP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan laboratorium sesuai dengan TKRS 9 5 TS
pelayanan laboratorium secara EP 1 0 TT
terintegrasi. (R) 2) Pedoman pelayanan unit
laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) Pemeriksaan 5 TS
0 TT
• Staf klinis
W • Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis 10 TL
diagnostik khusus yang dapat dalam bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di D 1) Bukti pemilihan laboratorium di 10 TL

luar RS (pihak ketiga) untuk luar RS (pihak ketiga} untuk 5 TS
kerjasama berdasarkan pada kerjasama, berdasarkansertifikat 0 TT
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian W mutu
kerjasama sesuai peraturan 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan
perundang-undangan. (D,W) TKRS 6
• Direktur
• Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium 10 TL

laboratorium keluar RS (pihak RS 5 TS
ketiga) harus melalui laboratorium 0 TT
RS. (D,W) W
• Staf laboratorium
• Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggungjawab
mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi"
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT· point-of-care testing),
juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen
logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL
tenaga professional untuk memimpin lebih) tenaga profesional yang kompeten - -
pelayanan laboratorium terintegrasi dan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
disertai uraian tugas, tanggungjawab laboratorium terintegrasi disertai uraian
dan wewenang sesuai butir a) s/d e) tugas, tanggung jawab dan wewenang
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
dan evaluasi regulasi . (D,W) evaluasi regulasi 5 TS
0 TT
W
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W
• Stat laboratorium
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
administrasi (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali 10 TL
kendali mutu. (D,W) mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua ienis pelayanan pelayanan laboratorium 5 TS
laboratorium. (D,W) W 0 TT
Standar AP 5.2
Semua stat laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
ketenagaan staf laboratorium yang sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan W 0 TT
pasien. (D,W) • Kepala SDM
• Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari stat medis 10 TL
interpretasi, memenuhi persyaratan laboratorium yang membuat interpretasi 5 TS
kredensial (Iihat juga KKS 4, EP 1). sesuai dengan KKS 10 0 TT
(D,W)
W
• Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point 5 TS
mengerjakan tes di ruang rawat of Care Testing (POCT) 0 TT
(TRR I Point of Care Testing) W
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (Iihat juga KKS 4 EP 1) • Staf laboratorium
(D,W) • Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis 5 TS
(D,W) 2) bukti pelaksanaan supervise 0 TT
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3: Lihat SNARS 1
1. Ada program manajemen R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
risikomenangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK - -
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian risiko merupakan bagian dari manajemen 5 TS
dari manajemen risiko RS dan risiko RS dan program PPI 0 TT
program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) W
• Penanggung jawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
RS paling sedikit satu tahun sekali 5 TS
dan bila ada kejadian. (D,W) 0 TT
W
• Komite/tim PMKP
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) 1) Orientasi 5 TS
bagi staf laboratorium tentang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
prosedur keselamatan dan keamanan bagi staf laboratorium sesuai dengan
untuk mengurangi risiko serta KKS 7 dan KKS 8
pelatihan tentang prosedur baru yang W
menggunakan bahan berbahaya.
(Iihat MFK.11; TKRS.9;KKS.8)
(D,W) Staf laboratorium
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hat yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a} pengendalian paparan aerosol
b} jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,
termasuk fasilitas "eye washer'" dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e} terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g} terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasil, dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penanggung jawab / koordinator K3 RS.
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesual 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan 10 TL
staf yang terpapar di unit staf yang terpapar di unit laboratorium 5 TS
laboratorium dicatat sesuai dengan sesuai dengan PPI 5 0 TT
regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam maksud dalam maksud dan tujuan sesuai dengan 0 TT
dan tujuan (D,W) W MFK 5 EP 3
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
koreksi, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat 5 TS
dilaporkan kepada penanggung dan dievaluasi 0 TT
jawab/coordinator K3 RS jika W 2) bukti laporan tentang masalah dan
muncul masalah dan terjadi terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
• K3RS
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasillaboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil 10 TL
kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis termasuk - -
laboratorium yang kritis, pelaporan pelaporan dan tindak lanjutnya, yang 0 TT
oleh siapa dan kepada siapa, dan disusun secara kolaboratif
tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium 10 TL
dicatat didalam rekam medis pasien yang Kritis 5 TS
(Lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) 0 TT
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari D Bukti tentang penyusunan regulasi dan 10 TL
pelaporan hasil laboratorium yang tindak lanjut dari pelaporan hasil 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 0 TT
W
• DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak 10 TL
tindak lanjut terhadap seluruh lanjut terhadap seluruh proses 5 TS
proses, agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. W
(D,W)
• DPJP
• PPJA
• Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium, - -
laboratorium. (R) termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan 0 TT
cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium 5 TS
laboratorium. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 0 TT
W EP 2
• Stat laboratorium
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti peneatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5 TS
cito. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W
Standar AP 5.5
RS menetapkan reguJasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi seeara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Uhat SNARS 1
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi
penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemelinaraan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
1. Ada regutasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium laboratorium( lihat MFK 8), termasuk alat - -
yang meliputi butir a) s/d h) dalam yang tersedia melalui kontrak 0 TT
Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh 0 TT
staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
• Operator alat
W • Stat terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
kepegawaian
• Operator alat
W • Stat terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
• Operator alat
W • Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
laboratorium. (D) laboratonum. 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL

dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W)
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL
proses penarikan (recall) dan penarikan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam 5 TS
evaJuasi berka/a dan tindak lanjut Maksud dan Tujuan 0 TT
(D,W)
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
laboratorium, reagensia esensial, laboratorium, reagensia essensia termasuk 5 TS
bahan lain yang diperlukan, bila terjadi kekosongan 0 TT
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (Iihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia 10 TL
reagensia esensial disimpan dan esensial disimpan dan diberi label 5 TS
diberi label, serta didistribusi sesuai 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai 0 TT
pedoman dari pembuatnya atau O pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (Iihatjuga instruksi pada kemasannya
MFK.5, EP 2). (D,O,W) W
Lihat tempat penyimpanan reagensia
• Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
semua reagen. (D,W) reagen: 5 TS
W 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
• Stat farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7: Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi ;
 Permintaan pemeriksaan
 Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen
 Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan specimen
 Penenmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan
tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang diambif dalam waktu 24 jam.
Pada jaringan I (airan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnose dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi (Iaboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) W 0 TT
• PPA
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, 10 TL
pengumpulan dan identifikasi pengumpulan dan identifikasi spesimen 5 TS
spesimen sesuai dengan regulasi sesuai regulasi 0 TT
(D,W) W
Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, pembuangan, penyimpanan, pengawetan 5 TS
pengawetan spesimen sesuai dengan W specimen 0 TT
regulasi (D,W)
Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen penyimpanan, telusur spesimen (tracking) 5 TS
(tracking) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W
Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti oengelolaan pemeriksaan jaringan/ 10 TL
jaringan/ cairan sesuai dengan cairan 5 TS
regulasi. (D,W) W 0 TT
Staf laboratorium
7. DIitetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium rujukan. 5 TS
(D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
evaluasi rentang nilai normal untuk rentang nilai normal - -
interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
ringkasan klinis. (D,W) W
• DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratrium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10 TL

dilengkapi dengan rentang nilai dilengkapi dengan rentang nilai normal 5 TS
normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasH rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh stafyang kompeten
c) Reagensia di tes (Iihat juga, AP.5-6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk 10 TL
laboratorium klinik meliputi a s/d e) AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan 5 TS
di Maksud dan tujuan. (R) PMKP 6 EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

metoda tes. (D,W) 5 TS
0 TT
W • Kepala laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
W
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
koreksi cepat dan dokumentasinya 5 TS
terhadap masalah yang timbul (D,W) 0 TT
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
PME (D) 5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunvai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak
yang berwenang
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan 5 TS
0 TT
W
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) rujukan. 5 TS
0 TT
W
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan stat yang bertanggung 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil jawab mereview dan menindaklanjuti hasil 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan dari laboratorium rujukan 0 TT
diberikan. (D,W)
W
• Staf laboratorium terkait
4. laporan tahunan PME Iaboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan rujukan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis 0 TT
tahunan. (D,W)
W
• Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan.
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan. keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundangundangan
dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Ungkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b} Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
pelayanan darah meliputi a) s/d d) darah, termasuk bank darah RS 5 TS
pada maksud dan tujuan sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang 10 TL
persetujuan dari pasien atau tujuan, manfaat, risiko dan 5 TS
keluarga, yang sebelumnya telah komplikasi pemberian transfusi 0 TT
mendapatkan penjelasan tentang darah dan produk darah
tujuan, manfaat, risiko dan 2) Bukti persetujuan pemberian darah
komplikasi pemberian transfusi dan produk darah sesuai dengan
darah dan produk darah. (D,W) (lihat W PAB 7.1
juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
dan evaluasi pemberian transfusi evaluasi pemberian transfusi darah 5 TS
darah dan produk darah dan dan produk darah 0 TT
dilaporkan bila terjadi reaksi 2) Bukti pelaksanaan taporan bila
transfusi. (D,W) (lihat juga PAP 3.3 terjadi reaksi transfusi sesuai
dan PMKP 9.2 EP 2) W dengan PMKP 9.2 EP 2
• Stat klinis
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
1. Seorang profesional yang kompeten R Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL
dan berwenang, ditetapkan jawab pelayanan darah dan transfusi yang - -
bertanggungjawab untuk pelayanan kompeten dan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi ; 10 TL
maksud dan tujuan.(D,W) • Bukti form check list (ceklis) 5 TS
• Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
W
Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu p-eiayanan darah sesuai peraturan perundangundangan
1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu 10 TL
(R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 - -
EP 2 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL

kendali mutu. (D,W) 5 TS
0 TT
W • Kepala unit pelayanan
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAl
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian 10 TL
pengorganisasian dan pengaturan Radiodiagnostik, Imajing dan 5 TS
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Radioiogi Intervensional (RIR ) 0 TT
dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1
secara terintegrasi (R) 2) Pedoman pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR)
secara terintegrasi, termasuk EP 4
dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10
EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional (RIR) tersedia 24 0 TT
jam (O, W)
• Staf klinis
• Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi diagnostik khusus. 5 TS
jika dibutuhkan ( D,W) 0 TT
W
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang
diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS 10 TL
ketiga) untuk kerjasama (pihak ketiga) untuk kerjasama, 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu dan berdasarkan sertifikat mutu 0 TT
diikuti perjanjian kerjasama sesuai W 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan
peraturan perundang- undangan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP
(D,W) 1
• Direktur
• Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus 5 TS
melalui RIR RS. (D,W) W 0 TT
• Staf RIR
• Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab
mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6.1; lihat SNARS 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi
persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regufasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL
(atau lebih) tenaga professional lebih) tenaga profesional yang kompeten 5 TS
untuk memimpin pelayanan RIR dan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TT
terintegrasi disertai uraian tugas, RIR disertai uraian tugas, tanggung jawab
tanggung jawab dan wewenang dan wewenang.
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
dan evaluasi regulasi. (D,W) evaluasi regulasi 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W) sesuai regulasi 5 TS
0 TT
• Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
administrasi. (D,W) administrasi 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali 10 TL
kendali mutu. (D,W) mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan RIR 5 TS
RIR (D,W) 0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 TT
(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. W
PMKP 6 EP2) • Kepala SDM
• Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di of Care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). W
(D,W) • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
/ ekpertise, memenuhi persyaratan membuat interpretasi sesuai dengan KKS 5 TS
kredensial. (Iihat juga KPS.4, EP 1). 10 0 TT
(D,W} W
• Staf RIR
• Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I) : 10 TL
pelayanan RIR di RS. (D,W ) 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervise 0 TT
W
Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (Ii hat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi IntervensionaJ (RIR ) tentang
praktek dan prosedur keseJamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
1. RS menetapkan program manajemen R Program tentang manajemen risiko di RIR 10 TL
risiko menangani potensi risiko sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan 5 TS
keamanan radiasi di pelayanan RIR PKPO 3.1 0 TT
sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud
dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4
EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL
manajemen risiko yang merupakan risiko merupakan bagian dari manajemen 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS risiko RS dan program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W)
W • Penanggungjawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
RS paling sedikit satu tahun sekali 5 TS
dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat 0 TT
juga MFK 3) W
• Komite/tim PMKP
• Kepala RIR
• Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7
risiko serta pelatihan tentang dan KKS 8
prosedur baru yang menggunakan W
bahan berbahaya (Iihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)
Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang: 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya dan radiasi untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
harus ada persetujuan dari pasien 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum
atau keluarga (R) dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau
keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai
EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR, (D,W). 0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis

maximum radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging untuk pemeriksaan imaging 5 TS
(D,W) 0 TT
W
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan
edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging
4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi 10 TL
diidentifikasi melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat yang spesifik, 0 TT
untuk staf dan pasien yang O Memperhatikan bagaimana mereka
mengurangi risiko (apron, TLD, menggunakan alat untuk mengurangi risiko
thermoluminescent dosimeter, dan radiasi a.I. APD (Alat Pelindung Diri)
yang sejenis} (Iihat MFK S EP 3) W
(D,O,W) Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana
mereka menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
Intervensional.
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) penyelesaian pemeriksaan RIR, termasuk 5 TS
waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 0 TT
dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya
sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai 5 TS
RIR.(D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W
• Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai 5 TS
cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT
W
• Staf RIR
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap
(regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.S : Lihat SNARS 1
Stat RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna / petugas
dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah tekno[ogi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,
a) Uji fungsi
b) tnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
dl Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan (R) alat yang tersedia melalu; kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) W dalam file kepegawaian 0 TT
Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokum entasikan. (D.W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf 0 TT
yang terlatih, dengan bukti sertifikat
W pelatihan di dalam file kepegawaian
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih. dengan bukti 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) sertifikat pelatihan di dalam file 0 TT
W kepegawaian
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
melaksanakan Kalibrasi berkala dan staf yang terlatih. dengan bukti sertifikat 5 TS
didokumentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
Dan Radiologi Intervensional (RIR). Intervensional 0 TT
(D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
W
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksa naan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W)
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL
proses penarikan (recall) dan penarikan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
h) dalam Maksud dan tujuan lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam 5 TS
dilakukan evaluasi berkala dan Maksud dan Tujuan 0 TT
tindak lanjut ( D,W )
W
• Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain 10 TL
lain yang diperlukan (lihat juga yang diperlukan. 5 TS
MFK.5, EP 1). (R) 0 TT
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film 10 TL

logistik Film x-ray, reagens, dan x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi bila bila terjadi kekosongan 0 TT
terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat
juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray 10 TL
diberi label, serta didistribusi sesuai disimpan dan diberi label 5 TS
pedoman dari pembuatnya atau 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai 0 TT
instruksi pada kemasannya (Iihat pedoman dari pembuatnya atau
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) O instruksi pada kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

W
• Stat Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi
Intervensional
• Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
semua perbekalan terkait perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
W
• Staf RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
sesuai maksud dan tujuan. (Iihat juga 0 TT
TKRS 11 (R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metode (D,W) 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W)
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
jika diketemukan masalah. (D,W) 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain: D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
film, kontras, kertas USG, cairan 5 TS
developer, fixer. (D,W) W 0 TT
• Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan 10 TL
koreksi. (D,W) koreksi 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah
terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 TL
rujukan (D) sesuai dengan AP 6. EP4 5 TS
0 TT
• Kepala RfR rujukan.
• Staf RIR
2. Ada buktl pelaksanaan kontrol mutu D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 10 TL
pelayanan RIR rujukan. (D,W) RIR rujukan 5 TS
0 TT
W
• Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
mereview dan menindaklanjuti atas jawab mereview dan menindaklanjuti hasil 5 TS
hasil kontrol mutu dari pelayanan pemeriksaan dan RIR rujukan 0 TT
RIR rujukan. Dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W) W
• Kepala RIR
• Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
pelayanan RIR rujukan diserahkan pelayanan RIR rujukan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk evaluasi 0 TT
kontrak klinis tahunan(D)
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oJeh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain stafklinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan untuk dengan memuat butir a) sampai dengan e) di 5 TS
bekerja sama memberikan proses maksud dan tujuan 0 TT
asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang
berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai seragam sesuai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 0 TT
1 (D,W)
W • DPJP
.• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (Iihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasifitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dim CPPT. (Iihat juga PAPS, EP 2)
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL
pelayanan dan asuhan terintegrasi di terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
dan antar berbagai unit pelayanan. 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 0 TT
(R) CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL

dikoordinasikan di dan antar asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan 5 TS
berbagai unit pelayanan. (lihat juga di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W) untuk bukti PAP 2.1, PAP 5
O Lihat form antara lain form CPPT, form

tindakan askep/nurse's note, form MPP'
W
• PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam rnedis tentang rencana 10 TL
dikoordinasikan di dan antar asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 0 TT
untuk bukti PAP 2.1, PAP 5
O Lihat form antara lain form CPPT, form

tindakan askep/nurse's note, form MPP
W
• PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim D Bukti di rekam medis tentang simpulan 10 TL
PPA atau diskusi lain tentang rapat dari Tim PPA atau komunikasi 5 TS
kerjasama didokumentasikan dalam keseharian dalam asuhan terintegrasi antar 0 TT
CPPT. (D,W) PPA
W
PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjeJaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (Iihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter dengan metode IAR, termasuk tentang EP 5 TS
penanggung jawab pelayanan 2, 3, 4 dan 5 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang asuhan PPA 5 TS
memberikan asuhan di rekam medis W 0 TT
pasien. (D,W)
PPA
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar atas asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
data asesmen awal dan kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W
PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang evaluasi 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi rencana asuhan secara berkala 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi 0 TT
oleh tim PPA berdasar atas asesmen
ulang. (D,W) W
PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
berkala dan dibuat notasi pada CPPT perkembangan pasien dievaluasi berkala 5 TS
oteh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP 0 TT
dan diverifikasi harian oleh DPJP. sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
(D,W) harian oleh DPJP
W
PPA
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R) instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai 10 TL
mereka yang kompeten dan SPK dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 0 TT
W
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila 0 TT
meminta hasilnya berupa W • DPJP
interpretasi. (D,W) • Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
tokasi tertentu di dalam berkas pemberian instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) 0 TT
W
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : lihat SNARS 1
1. Ada reguJasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan 10 TL
dan diagnostik serta pencatatannya tindakan diagnostik serta pencatatannya di 5 TS
di rekam medis. (R) rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 0 TT
4
2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik bila dilakukan tindakan diagnostik 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan W invasif/berisiko 0 TT
asesmen serta pencatatannya dalam
rekam medis. (D,W) • DPIP
• Kepala/staf unit peJayanan diagnostik
antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan hasil asuhan dan pengobatan 5 TS
pengobatan (lihat Juga HPK 2.1.1, W 0 TT
EP 1). (D,W) • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan diharapkan 0 TT
(Iihat juga HPK 2.1.1, P 2) (D,W) W
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RlSIKO TINGGl DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasienrisiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai 0 TT
pasiennya serta penetapan risiko penetapan risiko tambahan yang mungkin
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
berpengaruh pada pasien risiko pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. EP 4
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
O
lihat materi pelatihan staf
W
• DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
• Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
O
Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
W pelayanan risiko tinggi
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam ke dalam program peningkatan mutu rumah 5 TS
program peningkatan mutu rumah sakit 0 TT
sakit. (D,W) W
Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning 10 TL
warning system (EWS). (R) system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan stat klinis 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) tentang EWS 5 TS
W 0 TT
Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) EWS 5 TS
0 TT
W
Staf klinis
S
Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
(D,W) pelaksanaan 5 TS
W 0 TT
Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
MakSUd dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama 5 TS
24jam setiap hari di seluruh area 0 TT
rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar terstandar
sesuai dengan kebutuhan populas
pasien (Jihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan W • Tim code blue 10 TL
hidup dasar diberikan segera saat • Staf klinis 5 TS
dikenali henti jantung- paru dan S 0 TT
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 • Peragaan BHD
menit. (W,S) • Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS
8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi 10 TL
resusitasi. (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
W 0 TT
• Staf klinis
• Staf RS
• Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatfah penting bahwa regulasi mengatur hal
tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampiJan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standar PAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan 10 TL
produk darah meliputi butir a) produk darah meliputi butir a) sampai 5 TS
sampai dengan f) pada maksud dan dengan f) pada maksud dan tujuan. 0 TT
tujuan (Ii hat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) pada pelayanan darah dan produk darah meliputi 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) butir a) sampai dengan f) 0 TT
W
• Stat klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
berwenang melaksanakan pelayanan pelayanan darah dan produk darah meliputi 5 TS
darah dan produk darah serta butir a) sampai dengan f) dan berkas 0 TT
melakukan monitoring dan evaluasi W kredensial staf klinis
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
• Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar P.A.P 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien koma bantu hidup dasar atau pasien koma 5 TS
(R) 0 TT
2. Ada buleti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien dengan alat bantu hidup petaksanaan asuhan pasien dengan alat 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) bantu hidup 0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pasien koma sesuai dengan regulasi. pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
(D,W ) W 0 TT
• PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYATAHAN (/MMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit 10 TL
menular dan immuno- suppressed. menular dan immuno-suppressed 5 TS
(R) 0 TT
pasien penyakit menular sesuai pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 TS
dengan regulasi. (D,W) menular 0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
pasien immuno-suppressed sesuai pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
dengan regulasi. (D,W) suppressed 0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPClN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cud darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL
(R) termasuk EP 3 5 TS
0 TT
pasien dialisis sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) pelaksanaan asesmen ulang berkala 5 TS
0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang ( restraint)
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL
alat penghalang (restraint). (R) alat penghalang (restraint), termasuk 5 TS
tentang informed consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
penggunaan alat penghalang pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. penghalang (restraint) 0 TT
(D,W) W
• PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
secara berkala. (D,W) pelaksanaan evaluasi pasien seeara berkala 5 TS
0 TT
W Staf Klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia tanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, 5 TS
usia, anak, dan yang dengan anak, dan yang dengan ketergantungan 0 TT
ketergantungan bantuan, serta bantuan, serta populasi yang berisiko
populasi yang berisiko disiksa dan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
risiko tinggi lainnya termasuk pasien pasien dengan risiko bunuh diri.
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
yang tidak mandiri menerima asuhan tidak mandiri 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
• PPA
• Staf klinis
pasien anak dan anak dengan pasien anak dan anak dengan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan ketergantungan 0 TT
regulasi. W
• PPA
• Staf klinis
terhadap populasi pasien dengan terhadap populasi pasien dengan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko bunuh diri sesuai dengan (lihat MFK 4 EP 4)
regulasi. (D,W)
W
• PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
berisiko tinggi. (R)
pasien yang mendapat kemoterapi pelaksanaan pelayanan pasien yang 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) mendapat kemoterapi 0 TT
W
• PPA
• Staf klinis
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi. W radiologi intervensi)
(D,W)
• PPA
• Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 4, 5 dan 6 ( bila diizinkan) 5 TS
gizi (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien. makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O
lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
gizi dan kebutuhan pasien serta 0 TT
dicatat di rekam medis. (D,O,W) O
lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W
• Staf klinis
• Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL
dengan mengurangi risiko makanan 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. 0 TT
(O,W) W
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

tepat waktu sesuai dengan dilaksanakan tepat waktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) 0 TT
O
Lihat form pelayanan gizi
W
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi diet pasien dan risiko kontaminasi serta 5 TS
tentang pembatasan diet pasien dan pembusukan 0 TT
risiko kontaminasi serta pembusukan O
sesuai dengan regulasi ( D,O,W,S)
W Lihat form pemberian edukasi
• Staf klinis
S • Dietisien
• Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga atau D Bukti pencatatan penyimpanan makanan 10 TL
orang lain disimpan secara benar yang dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
untuk mencegah kontaminasi. 0 TT
(D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
W
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5: Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko pemberian terapi gizi terintegrasi pada 5 TS
nutrisi. (D,W) W pasien risiko nutrisi 0 TT
• PPA
• Stat klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor gizi terintegrasi mencakup rencana, 5 TS
terapi gizi. (D,W) W pemberian, dan monitor terapi gizi 0 TT
• PPA
• Stat klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat dan monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
• PPA
• Stat klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatas mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi 5 TS
kebutuhan. (D,W) W nyeri sesuai dengan kebutuhan 0 TT
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
3. Pasien dan keluarga diberikan
kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
edukasi tentang pelayanan untuk
W pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 0 TT
mengatasi nyeri sesuai dengan latar
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
belakang agama, budaya, nilai-nilai
nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
edukasi tentang kemungkinan kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan W kemungkinan timbulnya nyeri akibat 0 TT
yang terencana, prosedur tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang S pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
tersedia untuk mengatasi nyeri. untuk mengatasi nyeri
(D,W,S)
• PPA
• Staf klinik
• Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
pelayanan mengatasi nyeri untuk nyeri 5 TS
staf. (D,W) W 0 TT
• PPA
• Stat klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan kefuarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
Iingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakitj
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h} Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal eara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal pasien terminal meliputi blitir a) sampai 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan i) dengan i) pada maksud dan tujuan, 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R) termasuk butir a) sId f) di PAP 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
pasien yang diputuskan dengan pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil W harapan hidup yang kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan asesmen awal dan awal dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) W 0 TT
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) penentuan asuhan dan layanan yang 5 TS
W diberikan sebagai hasil asesmen 0 TT
• PPA
• Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
(Iihat juga HPK 2.2). (D,W) W nyeri pasien 0 TT
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa harmat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (Iihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik
saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitit seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dafam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap tahap terminal, meliputi EP 2, 3,4,5,6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) W 0 TT
• PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan W 0 TT
atas hasH asesmen. (lihat PAP 1.7
EP 1). (D, W) • PPA
• Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat W terminal 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W)
• PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal memperhatikan kebutuhan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, 5 TS
biopsiko- sosial, emosional, budaya, W budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0 TT
dan spiritual. (D,W) terminal
• PPA
• pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. W keputusan asuhan ermasuk keputusan do 0 TT
(Iihat juga HPK 2). (D,W) not resuscitate/DNR
• PPA
• Pasien/keluarga
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakanpelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang petayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
moderat dan dalam yang memenuhi 0 TT
standar profesi peraturan perundang-
undangan (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan dalam dan anestesi 5 TS
nyaman, tersedia untuk memenuhi W 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) • Kepala unit terkait
• Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi. Sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yang sedasi moderat dan dalam untuk gawat 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) W darurat tersedia 24 jam 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W)
• Kepala IGD I unit terkait
• Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenan& bertangung jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang
memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a} mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c} menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS dan dalam yang seragam dan 0 TT
(Iihat PAP 1 EP 1) dan berada terintegrasi diseluruh tempat
dibawah tanggung jawab seorang pelayanan di rumah sakit
dokter anestesi sesuai peraturan 2) Penetapan penanggungjawab
perundang-undangan (lihat TKRS pelayanan anestesi, sedasi moderat
5). (R) dan dalam disertai uraiang tugas,
tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan 10 TL
pelayanan anestesi mengembangkan, penanggung jawab pelayanan anestesi 5 TS
melaksanakan, menjaga regulasi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
seperti elemen a) sampai dengan d) W wewenang meliputi elemen a sampai
di maksud dan tujuan. (D,W) dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
EP 3)
• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggungjawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program pengendalian melaksanakan PMKP pelayanan anestesi 5 TS
mutu. (0,W) dan sedasi 0 TT
W
• Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan moderat dan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam 1) Form ceklis 0 TT
di seluruh bagian Rumah Sakit. W 2) Bukti pelaksanaan supervise
(D,W)
• Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi maderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan 'PAB 2.1 : Uhat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak
terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran 10 TL
keselamatan pasien dalam pelayanan mutu dan pelaporan insiden keselamatan 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi 0 TT
(Iihat PMKP 2.1). (R) moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa 5 TS
pra anestesi. (0,W) analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
W standar

• Stat anestesi
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluas D Bukti monitoring dan evaluasi status 10 TL
proses monitoring status fisiologis fisiologis selama anestesi dan sedasi, 5 TS
selama anestesi. (D,W) berupa analisis data, termasuk kepatuhan 0 TT
W terhadap standar

• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses 10 TL
proses monitoring ,proses pemulihan pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa 5 TS
anestesi dan sedasi dalam. (O,W) analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
W standar
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Buleti monitoring dan evaluasi konversi 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal{regional ke general, 5 TS
tindakan dari lokal{regional ke berupa analisis data, termasuk kepatuhan 0 TT
general. (D,W) W terhadap standar

• Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program D Buleti dokumentasi pelaksanaan program 10 TL
mutu dan keselamatan pasien dalam mutu dan keselamatan pasien dalam 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan 0 TT
dan diintegrasikan dengan program W dengan program PMKP RS
mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
• Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Prosedur pemberiar. sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi.
Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spsifik tentang hal tsb diatas
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di seragam di semua tempat di RS termasuk - -
semua tempat di RS sesuai peraturan untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a)
sampai dengan d) spt yang disebut di
maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Sukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
regulasi yang ditetapkan (D,O,W) 5 TS
O 0 TT
W Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi

• Stat anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis untuk pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien O 0 TT
(D,O)
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan 10 TL
berpengalaman dalam memberikan berwenang untuk memberikan bantuan 5 TS
bantuan hidup lanjut (advance) harus O hidup lanjut (advance) selama tindakan 0 TT
selalu tersedia dan siaga selama sedasi dilakukan
tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W) W
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber
daya

• Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAS 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima
tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan
menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup
lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi
risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindakjika ada komplikasi (Iihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap
parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
memberikan sedasi adalah staf anestesi yang melakukan sedasi 5 TS
yang kompeten dalam hal paling 0 TT
sedikit a) sampai dengan d) di
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
melakukan pemantauan selama anestesi yang melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling
sedikit e) sampai dengan h) di
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat (KKS 6) 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W)
• Staf anestesi
• Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah abat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping abat anestesi atau sedasi yang
lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis Jainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesionat pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang
diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
1. Dilakukan asesmen pra sedasi D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dan dicatat dalam rekam medis pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK 5 TS
yang sekurang-kurangnya 0 TT
berisikan a) sampai dengan e) di W
maksud dan tujuan, untuk • Penanggung jawab pelayanan anestesi
evaluasi risiko dan kelayakan • Staf anestesi
tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yang ditetapkan
RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
melakukan pemantauan pasien pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil W kompeten sesuai PPK 0 TT
monitor dalam rekam medis
(D,W)
• Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dan didokumentasikan setelah pemulihan sesuai PPK 5 TS
selesai tindakan sedasi.(D,W) W 0 TT

• Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan aiternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: L.ihat SNARS 1
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan W 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan • Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang 10 TL
yang berwenang diberi edukasi pemberian analgesi pasca tindakan sedasi 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca W sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
tindakan sedawi (D,W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 10 TL
melaksanakan edukasi dan 4 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) W 0 TT
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi metakukan asesmen
pra anestesi
Maksud dan TUjuan PAB 4 dan PAS 4.1; lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hatL
Asesmen pra anestesi adalah dasar dad perencanaan inl, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama
anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukanobat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasl yang diperlukan
untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan
kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah (lihat PAB.6)
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
untuk setiap pasien yang akan pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
operasi (Lihat AP.1) (D,W) W anestesi sesuai PPK 0 TT
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dalam rekam medis pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
pasien.(D,W) W anestesi 0 TT
sesuai PPK
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra induksi
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan pra 5 TS
induksi. (D,W) W induksi dengan konsep IAR oleh doleter 0 TT
anestesi
sesuai PPK
Dokter anestesi
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter 5 TS
W anestesi sesuai PPK 0 TT
Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan tujuan PAB 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan - -
direncanakan dan meliputi: 0 TT
didokumentasikan (R) 1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
rute serta teknik anestesi 1) Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam W 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
medis pasien. (D,W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter 10 TL
perawat yang mendampingi / spesialis anestesi dan penata anestesi 5 TS
penata anestesi ditulis dalam W 0 TT
form anestesi (D,W)
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
lain yang berwenang yang keuntungan dan alternative tindakan 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan anestesi, termasuk konversi dari regional ke 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W general
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
• Dokter anestesi
• Pasien keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang 10 TL
lain yang berwenang diberi edukasi pemberian analgesi pasca tindakan anestesi 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca W sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
tindakan anestesi. (D,W)
• Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi 10 TL
melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya. (R,D) D mendokumentasikannya 0 TT
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP

4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama 10 TL
pemantauan selama anestesi dan anestesi dan operasi 5 TS
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metode
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang diiakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
sesuai dengan panduan praktik klinis pemantauan status fiologis pasien yang 5 TS
(D,W) W sesuai dengan PPK 0 TT
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
anesthesia (D,W) pemantauan status fiologis pasien yang 5 TS
W sesuai dengan PPK 0 TT
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
Standar PAS 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAS 6.1 : Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke
ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di
ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian
diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemuJihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan
dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang
ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien
tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran ruang pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu 10 TL
dipindahkan dari ruang anestesi masuk ruang pemulihan dan saat 5 TS
(D,O,W) O dipindahkan 0 TT
W
Lihat rekam medis
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai monitoring dalam masa pemulihan pasca 5 TS
regulasi RS (D,O,W) O anestesi sesuai PPK 0 TT
W
Lihat rekam medis
• Dokter anestesi
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
anestesi (D) monitoring dalam masa pemulihan pasca 5 TS
anestesi sesuai PPK 0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAS 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7: Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,
pemeriksaan diagnostik
dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam rnedis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen
pra bedah rnenggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilalcukan pemoedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekarn medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai reguli1si RS, termasuk diagnosis pra
operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar yang meliputi asesmen pra bedah dengan - -
informasi dari hasil asesmen (R) metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan
operasi dimulai (D,W) W (DPJP) sebelum operasi
dimulaisebelum operasi dimulai
Dokter Bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 4) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 5) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis W 6) dokter penanggung jawab pelayanan
pasien sebelum operasi dimulai (DPJP) sebelum operasi
(Lihat juga, AP.l.2.1; AP 1.3.1) dimulaisebelum operasi dimulai
(D,W)
Dokter Bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.S.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesionaJ pemberi asuhan (PPA)
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
1. Pasien, keluarga dan mereka D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
yang memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatiftindakan bedah, 5 TS
tentang risiko, manfaat, termasuk kemungkinan perluasan operasi 0 TT
komplikasi, dampak dan W
alternative prosedur/teknik
terkait rencana operasi (D,W) • Dokter bedah
• Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
risiko, manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan 5 TS
penggunaan darah dan produk W darah dan produk darah 0 TT
darah (D,W)
• Dokter bedah
• Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan pemberian penjelasan tentang risiko, 5 TS
dicatat pada bagian pemberian W keuntungan dan alternatif operasi 0 TT
informasi dalam form
persetujuan tindakan kedokteran • Dokter bedah
(D,W) • Pasien/keluarga
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan diguna kan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2: Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regutasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesL
laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang Jaklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan "sticker"
yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai Nsetelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa". Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- memuat sekurang-kurangnya a) sampai - -
kurangnya a) sampai dengan h) dengan h} termasuk ep 3 0 TT
di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi D Bukti dalam rekam medis memuat laporan 10 TL
memuat paling sedikit a) sampai operasi sesuai regulasi 5 TS
dengan h) di Maksud dan tujuan W 0 TT
dan dicatat pada form yang
ditetapkan RS, tersedia segera Dokter Bedah
setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area
lain untuk asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di 10 TL
area asuhan intensif lanjutan rawat intensif memuat laporan operasi 5 TS
(D,W) W sesuai regulasi 0 TT
Dokter Bedah
Standar PAS 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca 10 TL
asuhan pasca operasi dibuat oleh operasi yang meliputi : 5 TS
dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh 0 TT
pelayanan (DPJP), perawat, dan dokter penanggungjawab pelayanan
profesional pemberi asuhan (DPJP). Bila didelegasikan harus
(PPA) lainnya, untuk memenuhi dilakukan verifikasi
kebutuhan segera pasien pasca 2) Rencana asuhan oleh perawat
operasi (R) 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya
sesuai
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
asuhan pasca operasi dicatat di pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi 5 TS
rekam medis pasien dalam waktu W dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 0 TT
24 jam oleh DPJP atau di 24 jam
verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yang • DPJP
didelegasikan. (D,W) • Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
asuhan pasca operasi termasuk asuhan pasca operasi meliputi rencana 5 TS
rencana asuhan medis, O asuhan medis,keperawatan, dan PPA 0 TT
keperawatan, dan PPA lainnya lainnya sesuai kebutuhan pasien
berdasar kebutuhan pasien W
(D,O,W) Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam
rekam medis
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
asuhan pasca operasi diubah asuhan setelah dilakukan asesmen ulang 5 TS
berdasar asesmen ulang pasien. O meliputi rencana asuhan medis, 0 TT
(D,O,W) keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
W kebutuhan kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam

rekam medis
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.
Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap stat dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan
antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah 10 TL
sampai dengan h) pada maksud berupa hal hal yang meliputi a) sampai 5 TS
dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 dengan h) pada maksud dan tujuan, 0 TT
EP.1 (R) termasuk bila dilakukan penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang D Bukti daftar lengkap alat implan yang 10 TL
digunakan di RS. (D,W) digunakan di rumah sakit 5 TS
W 0 TT
• Kepala kamar operasi

• Dokter bedah
• Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam medis memuat telusur 10 TL
dilakukan penarikan kembali bila terjadi penarikan kembali implan 5 TS
(recall) ada bukti RS dapat O 0 TT
melakukan telusur terhadap Lihat rekam medis dan dasar penarikan
pasien terkait.(D,O,W} W kembali

• Staf terkait
4. Ada bukti alat implan D Bukti monitoring implan, meliputi 10 TL
dimasukkan dalam prioritas pencatatan bila terjadi penarikan kembali 5 TS
monitoring unit terkait (D,W) W dan riwayat insiden keselamatan pasien di 0 TT
RS lain.

• Staf farmasi
• Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
I Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a} alur masuk barang2 steri! harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b} koridor steril dipisahkan I tidak boleh bersilangan alurnva dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari :
 zona steril rendah;
 zona sterll sedang;
 zona steril tinggi dan
 zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan 10 TL
pelayanan bedah yang dapat bedah yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi O Lihat pengaturan kamar operasi yang 10 TL
persyaratan tentang pengaturan zona memenuhi persyaratan fisik bangunan dan 5 TS
berdasarkan tingkat sterilitas W tata udara kamar operasi 0 TT
ruangan sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)
• Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
persyaratan tentang alur masuk memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
barang-barang steril harus terpisah W 0 TT
dari alur keluar barang dan pakaian
kotor. (O,W) • Kepala kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
persyaratan koridor steril memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
dipisahkan/tidak boleh bersilangan W 0 TT
alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1: Lihat SNARS1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi;
a)pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre danpost operasi
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan pengukuran 10 TL
program mutu dan keselamatan mutu dan pelaporan insiden keselamatan 5 TS
pasien dalam pelayanan bedah. pasien dalam pelayanan bedah, sesuai 0 TT
(R) TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
evaluasi pelaksanaan asesmen asesmen pra bedah 5 TS
pra bedah. (D,W) W 0 TT
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
evaluasi pelaksanaan penandaan penandaan lokasi operasi 5 TS
lokasi operasi (D,W) W 0 TT
.
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
evaluasi pelaksanaan surgical surgical safety check list, termasuk pada 5 TS
safety check List (Iihat juga W pemasangan implan 0 TT
SKP 4). (DW)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi 10 TL
evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
diagnosis pre dan post operasi. W 0 TT
(D,W)
• DPJP
• Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien dalam 5 TS
mutu RS (Iihat PMKP 2.1). pelayanan bedah sudah diintegrasikan 0 TT
(D,W) W dengan program PMKP RS
• Penanggungjawab pelayanan bedah

• Komite/Tim PMKP
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
mengelala pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan abat rumah - -
dan penggunaan obat yang sakit 0 TT
menyeluruh atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan obataman
sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua 10 TL
ijin dan melakukan supervisi sesuai apoteker 5 TS
dengan penugasannya (D,W) 2) Bukti form ceklis 0 TT
W 3) Bukti laporan pelaksanaan supervise
• Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali - -
kefarmasian dan penggunaan obat W 0 TT
yang didokumentasikan selama 12
bulan terakhir. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium.ISO /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang terlibat O disemua unit layanan yang terfibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
W
Lihat ketersediaan sumber informasi obat

pada unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan kesalahan D Bukti pelaksaaan pelaparan medication 10 TL
penggunaan abat sesuai peraturan error sesuai peraturan perundang-undangan - -
perundang- undangan. (D,W) W 0 TT

• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut erhadap D Bukti tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
kesalahan penggunaan abat untuk kesalahan penggunaan obat. - -
memperbaiki sistem manajemen dan W 0 TT
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang- undangan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Kamite/tim farmasi terapi
• Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formufarium dan digunakan untuk permintaan
obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Maksud dan TUjuan PKPO 2: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang organisasi yang R Regulasi tentang komite/ tim farmasi dan 10 TL
menyusun formularium RS terapi dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan dalam penggunaan obat baru oleh komite/tim 5 TS
formularium, maka ada proses untuk farmasi dan terapi meliputi: 0 TT
memantau bagaimana penggunaan W 1) Bukti laporan efek obat yang tidak
obat tersebut dan bila terjadi efek diharapkan
obat yang tidak diharapkan, efek 2) Bukti laporan efek samping
samping serta medication error. 3) Bukti laporan medication error
(D,W)
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi

• Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan W 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi
• Bagian pengadaan obat
• Stat Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium D Bukti pelaksanaan tentang kajian 10 TL
sekurang-kurangnya dikaji setahun formularium tahunan 5 TS
sekali berdasarkan intormasi tentang W 0 TT
keamanan dan efektivitas. (D,W)
• Komite/Tim Farmasi danTerapi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis - -
medis habis pakai yang bahan medis habis pakai (BMHP) harus: 0 TT
habis pakai yang aman, bermutu, 1) dari jalur resmi
bermanfaat, serta berkhasiat sesuai 2) berdasarkan kontrak termasuk hak
dengan peraturan perundang- akses meninjau ke tempat
undangan (lihat juga TKRS 7.1). (R) penyimpanan dan transportasi
sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti pelaksanaan manajemen rantai 10 TL
pengadaan (supply chain pengadaan termasuk R5 memiliki akses 5 TS
management) dilaksanakan sesuai O untuk meninjau proses penyimpanan dan 0 TT
dengan peraturan perundang- transportasi
undangan (lihat juga TKRS 7.1 ).
(D,O,W) • lihat Instalasi Farmasi
• lihat Bagian pengadaan
W • lihat Kontrak
• lihat Poliklinik
• lihat cold chain
• Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar D Bukti tentang pengadaan abat berdasarkan 10 TL
atas kontrak (lihat juga TKRS 7). kontrak - -
(D) 0 TT
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
medis habis pakai tidak ada dalarn termasuk: 0 TT
stok atau tidak tersedia saat 1) meminta kontirmasi ke dokter
dibutuhkan. (R) tentang adanya obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sarna
dengan apotik!RS/supplier untuk
menjamin keaslian obat
2. Ada bukti pernberitahuan kepada D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada 10 TL
stat medis serta saran substitusinya. W stat medis dan saran substitusinya, serta 5 TS
(D,W) tindak lanjutnya 0 TT
• DPJP
• Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
mematuhi regulasi tersebut. (D, W) O 2) Bukti catatan/laporan kekosongan 5 TS
W obat 0 TT
Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
• Staf instalasi farmasi

• Stat gudang tarmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan PKP.o 3 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alat farmasi, alat kesehatan dan BMHP yang 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis baik, benar dan aman rneliputi 0 TT
pakai yang baik, benar, dan aman. penyimpanan:
(R) 1) Obat high risk
2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktit. dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan W 5 TS
obat diberi lebel yang terdiri atas • Kepala instalasi farmasi 0 TT
lsi/nama obat, tanggal kadaluarsa, • Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga • Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (D,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL
penyimpanail obat yang tepat agar W kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk 0 TT
obat yang disimpan di luar instalasi • Staf instalasi / depo farmasi
tarmasi. (D,W) • Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang 10 TL
supervisi secara teratur oleh apoteker penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika 5 TS
untuk memastikan penyimpanan psikotropika, gas rnedis dan obat radioaktif 0 TT
obat dilakukan dengan baik. (D,W) W meliputi:
1) Bukti form ceklis

• Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 10 TL
dilindungi dari kehilangan serta 1) kartu stok 5 TS
pencurian di semua tempat O 2) laparan stok apname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O,W) W
lihat pengamanan tempat penyimpanan
obatdan adanya CCTV
• Kepala instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola R Regulasi tentang pengaturan tata kelola 10 TL
bahan berbahaya, serta obat bahan berbahaya, narkotika dan - -
narkatika dan psikotropika yang psikotropika 0 TT
baik, benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan W - -
aman sesuai dengan regulasi.(O,W) Staf Farmasi 0 TT
3. Ada bukti penyimpanan obat O lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL
narkotika serta psikotropika yang W psikotropika - -
baik, benar, dan aman sesuai dengan 0 TT
regulasi. (O,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika D Bukti tentang laporan bulanan dan 10 TL
serta psikotropika secara akurat pencatatan penggunaan narkotika 5 TS
sesuai dengan peraturan dan W psikotropika secara offline atau online 0 TT
perundang-undangan. (D,W)
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
aksud dan Tujuan PKPO 3.2 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan 10 TL
proses larangan menyimpan penyimpanan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat rawat 0 TT
inap kecuali bila dibutuhkan secara
klinis dan apabila terpaksa disimpan
di area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (Iihat juga SKP 3.1). (R
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan konsentrat 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. (O,W) W 0 TT

• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high di Instalasi farmasi pada boks obat dan di 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. (O,W,) W Instalasi rawat inap pada setiap obat / etiket 0 TT
obat
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit merietapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan TUjuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya
seperti
a} praduk nutrisi;
b) abat dan bahan radioaktif;
c) abat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) abat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (Iihat juga MFK 5).
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penvimpanan obat dengan ketentuan - -
khusus meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL
nutrisi yang balk, benar, dan aman meliputi nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
sesuai dengan regulasi. (lihat juga W 0 TT
PAP 4). (O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radioaktif yang balk, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan reguiasi. 0 TT
(O,W) W
• Stat radiologi
• Stat Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap pasien 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai W 0 TT
dengan regulasi. (O,W)
• Apoteker
• Perawat
• Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat O lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, W 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai dengan W 0 TT
regulasi. (O,W)

• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan abat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelalaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat 10 TL
emergensi yang tersedia di unit-unit emergensi di unit-unit layanan - -
layanan agar dapat segera dipakai 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
lengkap dan siap pakai (D,O,W) penyimpanan termasuk tanggal 5 TS
O kadaluwarsa 0 TT
W
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan dattar
• Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti petaksanaan supervisI D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL
terhadap penyimpanan obat emergensi 5 TS
emergensi dan segera diganti apabila O 1) Bukti form ceklis 0 TT
dipakai, kadaluwarsa, atau rusak 2) Bukti pelaksanaan supervise
(D,O,W) W
lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan

daftar obat
• Perawat
• Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai tidal layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit rnenetapkan dan melaksanakan identifrkasi dalam proses penarikan kernbali (recall) oleh
Pernerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjarnin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan bahan 0 TT
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak,mutu substandar,
atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W W termasuk sisa narkotika psikotropika yang 0 TT
rusak

• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
sesuai dengan regulasi yang pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS
ditetapkan. (D,W) W regulasi 0 TT
Kepala Instalasi Farmasi

PERESEPAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepanfpermintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/ permintaan R Regulasi tentang permintaan 10 TL
obat dan instruksi pengobatan secara obatfperesepanfinstruksi pengobatan - -
benar, lengkap, dan terbaca, serta termasuk: 0 TT
menetapkan staf medis yang 1) Permintaan obat/ peresepan/
kompeten dan berwenang untuk instruksi pengobatan benar, lengkap
melakukan peresepan/permintaan dan terbaca
obat dan instruksi pengobatan. (Iihat 2) Penetapan dokter beserta dattar
juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan dokter yang berhak menulis resep /
SKP 2 EP 1(R) permintaan obat /memberi instruksi
pengobatan umum
3) Penetapan dokter beserta daftar
dokter yang berhak menulis resep /
permintaanobat/memberi instruksi
pengobatan khusus
2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi 10 TL
obat dan instruksi pengobatan pengobatan dilakukan oleh staf medis 5 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang O sesuai daftar 0 TT
kompeten serta berwenang. (D,O,W)
W lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan
instalasi farmasi
• Staf Medis
• Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh 10 TL
melakukan rekonsiliasi obat pada apoteker. 5 TS
saat pasien masuk, pindah unit W 0 TT
pelayanan, dan sebelum pulang
(D,W) • Apoteker
• Staf farmasi
• DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat 10 TL
penggunaan abat pasien. (D,O) dalam rekam medis 5 TS
O 0 TT
lihat rekam medis riwayat penggunaan obat
di ruang rawat inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 ; lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi;
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan abat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau "jika perlu )atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengabatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :
1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara Iisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang,
dan meminta konfirmasi. (Iihat juga SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di
rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.
1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep 5 TS
sampai dengan g) pada maksud dan butir a s/d g 0 TT
tujuan serta penetapan dan 2) langkah-Iangkah untuk menghindari
penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelalaan peresepan/
pengelalaan peresepan/ permintaan permintaan obat dan instruksi
abat, instruksi pengobatan yang tidak pengobatan
benar, tidak lengkap, dan tidak 3) pengelalaan resep yang tidak benar,
terbaca agar hal tersebut tidak tidak lengkap dan tidak terbaca
terulang kembali (R) sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP
4
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
syarat elemen resep lengkap yang elemen resep sesuai butir a s/d g 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan g) W 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan kanfirmasi ke staf medis 10 TL
pengelolaan resep yang tidak benar, 5 TS
tidak lengkap, dan tidak terbaca W 0 TT
(D,W) • Apateker
• Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk D Bukti pelaksanaan pengelalaan resep 10 TL
mengelola resep khusus, seperti khusus. 5 TS
darurat, standing order, berhenti W 0 TT
automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya. (D,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang· membuat berwenang menulis resep umum dan khusus - -
atau menulis resep yang tersedia di 0 TT
semua unit pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep 10 TL
menetapkan dan melaksanakan atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis - -
proses untuk membatasi jika yang mempunyai kewenangan 0 TT
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (Iihatjuga KKS
10 EP 1. (R)
3. Ada bukti staf medis yang kompeten D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
dan berwenang membuat atau kewenangan tersedia di unit farmasi. 5 TS
menulis resep atau memesan abat 0 TT
dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan abat. (D)
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 ; lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu 10 TL
diberikan dicatat dalam satu daftar di daftar di RM obat yang diberikan kepada 5 TS
rekam medis untuk setiap pasien pasien 0 TT
berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dakter dan
keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap 10 TL
tersebut di atas disimpan dalam dalam RM pasien yang selalu 5 TS
rekam medis pasien dan menyertai menyertai pasien sesuai ARK 3.3 0 TT
pasien ketika pasien dipindahkan. EP 6
Salinan daftar resep obat pulang 2) Bukti penyerahan salinan daftar
kepada pasien. (D) obat kepada pasien saat pulang
sesuai ARK 4.2 EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam Iingkungan aman dan bersih.
Maksud dan Tujuan PKPO 5: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL
penyerahan obat yang sesuai dengan obat, termasuk : 5 TS
.peraturan perundang- undangan dan 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila 0 TT
praktik prafesi. (R) ada)
2) Pencampuran obat intra
vena/epidural/nutris; parenteral
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
menyiapkan prcduk steril dilatih, prinsip penyiapan obat dan teknik 5 TS
memahami, serta mempraktikkan aseptik, yang dimiliki staf farmasi 0 TT
prinsip penyiapan obat dan teknik dan perawat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W) 2) Bukti sertifikat pencampuran obat
kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat
W kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral

• Apateker
• Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 10 TL
obat kemoterapi dilakukan sesuai 5 TS
dengan praktik profesi. (lihat juga W 0 TT
PPI 7). (O,W)
Apoteker/TTK pelaksana pencampuran
obat kemoterapi
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, 10 TL
intravena, epidural dan nutrisi epidural dan nutrisi parentral. 5 TS
parenteral serta pengemasan kembali W 0 TT
obat suntik dilakukan sesuai dengan Apoteker/TTK pelaksana pencampuran
praktik profesi (O,W) obat intra vena
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi
pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan abat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum abat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi
syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah cbat yang dilakukan setelah abat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang
disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi
a) ketepatan identitas pasien, obat, dasis, frekuensi, aturan minum/makan abat, dan waktu pemberian;
bl duplikasi pengobatan;
c) patensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau infarmasi fisialagik lainnya;
g) kantra indikasi.
Telaah abat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) infarmasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
1. Ada regulasi penetapan sistem yang R Regulasi tentang keseragaman sistem 10 TL
seragam untuk penyiapan dan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
penyerahan obat. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep 10 TL
pengkajian resep yang meliputi butir meliputi a s/d g oleh apoteker 5 TS
a) sampai dengan g) pada maksud W 0 TT
dan tujuan. (D,W)
Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang 10 TL
label meliputi identitas pasien, nama sudah disiapkan 5 TS
obat, dosis atau konsentrasi, cara O 0 TT
pemakaian. Waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal W lihat label obat pasien (lima informasi)
kadaluarsa. (D,O.W)
• Perawat rawat inap dan rawat jalan
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat 10 TL
meliputi butir 1) sampai dengan 5) meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) W 0 TT
Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan D Bukti pemberian abat dalam bentuk yang 10 TL
obat dalam bentuk yang siap siap diberikan unit dose dispensing (UDD) - -
diberikan. (D,W) W 0 TT
• Apoteker
• Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan 10 TL
waktu. (D,O,W) obat pada rawat jalan dan rawat 5 TS
O inap 0 TT
2) Bukti catatan dalam rekam medis
W pemberian tepat waktu pada rawat
inap
Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
• Perawat
• Apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang 10 TL
kompeten dan-berwenang untuk kampeten dan berwenang untuk 5 TS
memberikan obat termasuk memberikan obat dengan cara tertentu 0 TT
pembatasannya. (R) contah: pemberian obat dalam sendi, obat
intra tecal, obat intra vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf 10 TL
obat oleh staf klinis yang kompeten klinis yang berwenang, sesuai SPK dan 5 TS
dan berwenang sesuai dengan surat W RKK 0 TT
izin terkait profesinya dan peraturan
perundang- undangan. (D,W)
• Stat medis
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, W 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk • Staf medis
penelitian. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep!permintaan obat.
Agar abat diserahkan pada orang yang tepat, dasis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengabatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum 10 TL
penyerahan obat kepada pasien yang pemberian obat kepada pasien 5 TS
meliputi butir a} sampai dengan e) 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan veritikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
pasien. (D,W,S) W 0 TT
S
• Perawat
• TTK
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien

3. Ada bukti pelaksanaan double check D Bukti pelaksanaan double check untuk obat 10 TL
untuk obat yang harus diwaspadai high alert 5 TS
(high alert). (D,O,W,S) O 0 TT
W
lihat pelaksanaan pemberian abat high alert
S
Perawat
Pelaksanaan double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Maksud dan TUjuan PKPO 6.2 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL
sendirL (R) administration) dan obat yang dibawa dari 5 TS
luar rumah sakit 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
obat oleh pasien sendiri sesuai administration) sesuai regulasi EP 1 5 TS
dengan regulasi. (D,W) W 0 TT
• DPJP
• Apoteker
• Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. dibawa dari luar rumah sakit sesuai regulasi 5 TS
(D,W) W EP 1 0 TT
• Apoteker
• Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
5tandar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek obat R Regulasi tentang pemantauan terapi obat 10 TL
dan efek samping obat serta dicatat dan efek samping obat serta pelaporannva - -
dalam status pasien. (lihat juga AP 2 0 TT
EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat 10 TL
terapi obat. (D,W) dan penulisan ringkasan di CPPT - -
W 0 TT
Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek samping D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL
obat dan pelaporannya sesuai dengan laporannya ke komite/tim farmasi dan 5 TS
peraturan perundang-undangan. W terapi 0 TT
(D,W)
• Apoteker
• Komite/tim farmasi dan terapi
5tandar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan
penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : lihat SNARS 1
1. Ada regutasi medication safety yang R Regulasi tentang medication safety 10 TL
bertujuan mengarahkan penggunaan - -
obat yang aman dan meminimalisasi 0 TT
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
mengumpulkan dan memonitor monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
seluruh angka kesalahan penggunaan W penggunaan obat 0 TT
obat termasuk kejadian tidak
diharapkan, kejadian sentinel, • Kepala Instalasi Farmasi
kejadian nyaris cedera, dan kejadian • Perawat
tidak cedera. (D,W) • Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL
mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication error) W 0 TT
kepada tim keselamatan pasien • Kepala Instalasi Farmasi
rumah sakit. (D,W) • Apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan 10 TL
rumah sakit menerima laporan laporan kesalahan penggunaan obat 5 TS
kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 0 TT
(medication error) dan mencari akar 2) Buktipelaksanaan mencari akar
masalah atau investigasi sederhana, W masalah/investigasi sederhana
solusi dan tindak lanjutnya, serta 3) Bukti pencarian solusi dan tindak
melaporkan kepada Komite Nasional lanjutnya
Keselamatan Pasien (Iihat juga 4) Bukti penyusunan laporan ke
PMKP 7). (D,W) komite nasional keselamatan pasien
(KNKP) dan KARS (kasus sentinel
saja)
Tim keselamatan pasien RS

5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 10 TL
melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat 5 TS
menurunkan kesalahan penggunaan (medication error) 0 TT
obat (medication error) (Iihat juga W
PMKP 7 EP l).(D,W) • Komite medis/komite PMKP
• Komite/tim farmasi dan terapi
• Apoteker
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
(MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasliitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah
sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
efektif yang meliputi komunikasi dengan - -
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar 0 TT
staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) menyampaikan Informasi pelayanan RS 5 TS
(Lihat juga TKRS.3.2) W Genis pelayanan, waktu pelayanan, proses 0 TT
mendapatkan pelayanan)
2) Bukti media intormasi : Website, leaflet,
brosur, bulletin dll
• Staf PKRS/Humas RS/marketing
• Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, 10 TL
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (lihat juga bagian informasi/PKRS 5 TS
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK 1.3; PAP.2.4) 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
edukasi dalam RM pasien ( form informasi
dan edukasi)
3) Bukti media informasi: website, leaflet,
W brosur, bulletin, banner dll
Petugas admisi/ PKRS/ bagian informasi/ MPP/

staf klinis/ PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM 10 TL
staf klinis. (D,W) ( Iihat juga AP, PAP, SKP 2, pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
TKRS 3.2 EP 2 ) catatan terintegrasi!CPPT, transfer, rujukan, early 0 TT
warning system (EWS), tulbakon, serah terima
W (operan)
Staf klinis
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang
dilayani rumah sakit
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Skor
1. Ada demografi populasi sebagai dasar strategi D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
komunikasi dengan komunitas dan populasi yang strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
dilayani rumah sakit (D,W). W 0 TT
Staf PKRS/staf SIM RS

2. Demografi sekurang-kurangnya dapat D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat 5 TS
pendidikan, termasuk buta huruf, bahasa yang W 0 TT
digunakan termasuk adanya hambatan dalam Staf PKRS /staf SIM RS
berkomunikasi. (D,W)
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, 10 TL
pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan 5 TS
untuk mendapatkan pelayanan. (D,W) dalam bentuk brosur/ leaflet/ banner, buletin, Web 0 TT
site, call center/SMS Center, Seminar
W Awam,Pameran, slide show di TV /LCD dll.
• Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi

• Pasien, keluarga
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL
kualitas pelayanan.(D,W) (Iayanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.
W • Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

PKRS/staf bagian informasi
• Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh pelayanan yang disediakan RS 5 TS
rumah sakit, dalam bentuk website atau brosur. O 0 TT
(D,O,W) Lihat ketersediaan informasi dalam website,
ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
W pasien dan keluarga
• Staf PKRS/ staf bagian informasi

• Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang internal yang berisi informasi akses terhadap 5 TS
disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) pelayanan 0 TT
O
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show

W TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan
dilihat pasien dan keluarga
• Staf PKRS, bagian informasi

3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 10 TL
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain perjanjian kerjasama 5 TS
apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan W 0 TT
dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) • Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf
klinis
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL
komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga bentuk 5 TS
menggunakan format yang praktis dan mudah W tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang 0 TT
dipahami. (D,W) praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi
populasi
Staf PKRS
2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan 10 TL
diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O) atau bahasa lainnya 5 TS
O 0 TT
Materi edukasi
3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
kebutuhan, bila di RS tidak ada petugas penterjemah RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
maka diperlukan adanya kerja sama dengan pihak W 0 TT
terkait. (D,W) Petugas penterjemah/staf klinis
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang "urgent".
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang harus disampaikan R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 10 TL
secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan 5 -
sakit. (R) tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi 0 TT
terkait code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian informasi yang D 1) Bukti surat edaran Direktur/ pengumuman/ 10 TL
akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit majalah dinding/media sosial / intranet/ 5 TS
termasuk yang "urgent" antara lain code blue dan paging system dll 0 TT
code red. (D,W,S) 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code
W blue, code red dan code black
Staf RS
S
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
code black
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE 5 ; Lihat SNARS 1
1. Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
(R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 TT
yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan
ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima / operan
2. Informasi kondisi pasien antar staf klinis termasuk D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10 TL
PPA berdasarkan pada proses yang sedang berjalan pasien termasuk CPPT 5 TS
atau pada saat penting tertentu dalam proses asuhan O 0 TT
ditulis dalam rekam medis. (D,O) RM pasien termasuk form CPPT
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
pulang. (D,W) (Iihat juga MlRM.15) 5 TS
W 0 TT
Staf klinis
4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. (Profil RMRJ) 5 TS
(D,O,W) (Iihat juga ARKA.3) O 0 TT
Lihat RM pasien rawat jalan
W
Staf klinis
5. lnformasi yang dikomunikasikan termasuk D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan 10 TL
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah rujukan 5 TS
diberikan pada proses transfer dan rujukan. (D,O) O 0 TT
(lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Lihat form transfer dan rujukan
6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan 10 TL
terima (hand over). (D,W) (lihat juga 5KP.2.2) dalam sif atau antar sif 5 TS
W 0 TT
Staf klinis
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Ada penetapan organisasi promosi kesehatan rumah R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
sakit yang mengkoordinasikan memberikan edukasi 2) Pedoman kerja 5 TS
kepada. (R) 3) Program 0 TT
2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit D 1) Bukti-pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL
telah berfungsi sesuai peraturan perundang- 2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
undangan.(D,W) W 0 TT
• Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
keluarga di seluruh rumah sakit (D,O,W) 5 TS
O 0 TT
Lihat proses pemberian edukasi
W
• Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
• PPA
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.
1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
melakukan komunikasi efektif (D,W) 5 TS
W 0 TT
PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki pengetahuan W • PPA 10 TL
yang cukup tentang materi yang diberikan (W) • Pasien 5 TS
0 TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar
dan kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Variabel asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nHai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca. tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan 10 TL
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) sampai kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
dengan e) di maksud dan tujuan dan dicatat di O 0 TT
rekam medis.(D,O) Lihat RM pasien
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL
dan dicatat di rekam medis (D,O). yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT
O berkesinambungan setelah pulang
Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) 5 TS
O 0 TT
Lihat RM pasien
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pasien diielaskan tentang hasil asesmen, D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
(D,O) (Lihat juga HPK.2.1) pemberian edukasi yang telah diisi DPJPi PPJA) 0 TT
O dalam RM pasien
Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (Lihat tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang 0 TT
juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) W telah diisi DPJP) dalam RM pasien
DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan 5 TS
di rumah 0 TT
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah
W diisi DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
• DPJP
• PPJA
• MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
persetujuan tindakan kedokteran (informed tentang risiko dan komplikasi 5 TS
consent), pasien dan keluarga belajar tentang risiko W 0 TT
dan komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat • DPJP
memberikan persetujuan. (D,W) • Pasien/keluarga
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
pada proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2) proses asuhan 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara abat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan 5 TS
penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, W aman 0 TT
potensi efek samping abat, potensi interaksi obat 2) potensi efek samping obat
antar obat konvensional , obat bebas, suplemen atau 3) potensi interaksi obat antar obat
makanan (D,W) konvensional, obat bebas, serta suplemen
atau makanan (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
• Apoteker
• Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasl tentang keamanan dan 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan W 0 TT
medis (D,W) • DPJP/PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi diet memadai 5 TS
dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat Djuga PAP.4 W 0 TT
EP 7) • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
• Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi nyeri 5 TS
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan W • DPJP 0 TT
PAP.6 ; AP.1.5) • PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 5 TS
teknik rehabilitasi (D,W) W • DPJP/fisioterapis 0 TT
• Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga D Bukti materi edukasi tentang cara cud tangan 10 TL
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi cara 5 TS
cuci tangan yang aman (D,W,S) (Iihat juga SKP.5 W • PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
dan PPI.9 EP 6) • Pasien/keluarga
S
Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi
yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : lihat SNARS 1
1. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam W • PPA 10 TL
memberikan edukasi (W) • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 TL
dan keluarga diberikan secara kolaboratif oleh PPA dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
terkait. (D,W) W 0 TT
PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus W • Pemberi edukasi 10 TL
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
memberi pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. pasien dan keluarga 0 TT
(W,S) S
Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
pasien dan keluarga dapat memahami materi 5 TS
edukasi yang diberikan (D,W) W • Staf pemberi edukasi 0 TT
• Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. D Bukti materi edukasi sesua.i nilai-nilai dan pilihan 10 TL
(D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan MKE 12 : lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
ada di komunitas untuk mendukung promosi domisili pasien 5 -
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan (D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian 10 TL
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk edukasi lanjutan 5 TS
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar W 0 TT
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah • PPA
meninggalkan rumah sakit (D,W) ( Lihat juga ARK • MPP
4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10 TL
pasien yang rencana pemulangannya kompleks yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
(D,W) (Lihat juga ARK 3) W  Pemberi edukasi 0 TT
 Pasien / keluarga sesuai nilai – nilai dan
pilihan pasien / keluarga
 MPP
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI1 :; Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite / Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans)i
3) membuat strategi!program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI / IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan
kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b} sistem pelaporan perawat PPI / IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung dengan uraian tugasnya - -
jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud 0 TT
dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT
(D,W) 2) laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim
W PPI
• Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap setiap 3 bulan - -
3 bulan. (D,W). W 0 TT
• Komit / Tim PPI
• Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI / IPCN (Injection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
(fnjection Prevention and Control Nurse) dengan tugasnya - -
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R) 0 TT
2. Ada bukti perawat PPI / IPCN melaksanakan D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
pengawasan serta supervisi semua kegiatan 1) Bukti form ceklis 5 TS
pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W) W 2) Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
• IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI / IPCN D Bukti laporan IPCN kepada Ketua / Tim PPI 10 TL
kepada ketua Komite / Tim PPI. (D,W) - -
W 0 TT
• Ketua Komite / TimPPI
• IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI / IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3 : lihat SNARS 1
Perawat penghubung PPl/ lPCLN sehagai perawat pelaksana harianjpenghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
h) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAls pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KlB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien. keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.
1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI / R Regulasi tentang penetapan lPCLN dengan uraian 10 TL
IPCLN (Infection Prevention and Control Link tugasnya - -
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI / 10 TL
PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada IPCLN 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1
Sumher informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centersfor Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi "evidence
based practice and guidelines";
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profest bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan
layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
pelaksanaan program PPI. (R) - -
0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang O lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
pelaksanaan program PPI. (O,W) kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD. dll 5 TS
W 0 TT
• Komite/Tim PPI
• Kepala unit!Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
mendukung program PPI, khususnya terkait dengan dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
data dan analisis angka infeksi (D,O,W) O 0 TT
lihat SIM-RS, software dan hardware
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai terkini 5 TS
dengan f) pada maksud dan tujuan (D,O,W) O 0 TT
W lihat sumber informasi dan referensi
• Komite/Tim PPJ
• IPCN
• Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, stat klinis, dan nonklinis.
Program PPI antara lain meliputi .
a) Kebersihan tangan
h) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang R 1) Program tentang PPI 10 TL
2) Program kesehatan dan keselamatanSesuai
komprehensif di seluruh rumah sakit untuk 5 TS
dengan KKS 8.2 EP 1
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan 0 TT
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini. Standar kesehatan Iingkungan terkini, dan
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 TL
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
(D,O,W,S) O 0 TT
lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan
W (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
S • Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene

3. Ada bukti pelaksanaan program PPl untuk D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 10 TL
menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
dan nonklinis (kesehatan kerja). (Iihat juga KKS O 2) Bukti laporan pajanan / tertusuk jarum 0 TT
8.4). (D,O,W.S) 3) Bukti imunisasi
W 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
lihat pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan
S APD
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi D Bukti tentang pefaksanaan program PPI meliputi a. 10 TL
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
(D,W) 0 TT
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang /divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilas; mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai - -
dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) 10 TL
a) sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, sampai dengan f) disertai dengan: 5 TS
serta membuat prioritas untuk menurunkan tingkat 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0 TT
infeksi. (D,W ) 2) Bukti penetapan prioritas untuk
W menurunkan tingkat infeksi
• Kepala bidang/divisi pelayanan

• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPClN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi D Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian 10 TL
berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP 2 5 TS
infeksi. (D,W) W 0 TT
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS 10 TL
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di dengan RS lain 5 TS
rumah sakit lain. (D,W) 0 TT
• Komite/TIm PPI
• IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis 10 TL
dan analisis risiko infeksi serta diintegrasikan risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program 5 TS
dengan program mutu dan keselamatan pasien. mutu dan keselamatari pasien 0 TT
(D,W) W
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil lanjut dari EP 1 5 TS
analisis. (D,W) W 0 TT
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
ulang yang ada di EP 2 (D,W) lanjut dari EP 2 5 TS
W 0 TT
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 TL
asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling setahun sekali berupa daftar risiko 5 TS
sedikit setahun sekali. (D,W) W 0 TT
• Komite / Tim PPI
• Komite / Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang /divisi
2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata 10 TL
menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari 5 TS
W EP 1 0 TT
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 . Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan Iinen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e} kamar jenazah.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti - -
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko antara lain pencampuran obat suntik, pemberian 0 TT
infeksi (R) suntikan, terapi cairan, punksi lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko prosedur dan proses asuhan invasive 5 TS
infeksi. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
W kelola risiko infeksi)

• IPCN
• IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 10 TL
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses 5 TS
asuhan Invasif yang berisiko infeksi.(D,O,W,S) O 0 TT
lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
W lumbar
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
S
• IPCN
• IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses- 5 TS
proses kegiatan tersebut. (D,W) W 0 TT
• Kepala diklat
• Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan non - -
strategi pencegahannya
medik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi 0 TT
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
prosedur dan proses sterilisasi
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi 5 TS
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
alat. (D,W) W kelola risiko infeksi) 0 TT
• Komite / tim PPI

• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk D 1) Bukti tentang dattar risiko infeksi pada 10 TL
pengelolaan linen/londri
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan 5 TS
pengelolaan Iinen/londri. (D,W) W kelola risiko infeksi) 0 TT

• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit Iinen/londri
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah 5 TS
pengelolaan sampah. (D,W) W 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• IPSRS
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan penyediaan makanan 5 TS
makanan. (D,W) W 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala gizi
kamar jenazah
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) 5 TS
W kelola risiko infeksi) 0 TT
• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPeN
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan
baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PP17.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang
jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan
juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- desinfeksi RS - -
undangan (R) 0 TT
2. Ada bukti alur dekontaminasi, precteaning, D 1) Bukti alur/ Denah ruang CSSD / Unit 10 TL
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis sterilisasi 5 TS
di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip- O 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 0 TT
prinsip PPI. (D,O,W)
W Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
• Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasidan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS
O 0 TT
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
W
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
O 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luar unit sterilisasi
• IPCN
• Kepala!staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kada/uwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan 10 TL
bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan - -
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) farmasi / peralatan single use yang dilakukan re- 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R) use
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10 TL
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) O pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,O,W) medis habis pakai
W
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
• IPCN
• Kepala / staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan Iinen / londri dengan benar sesuai dengan
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola R Regulasi tentang unit kerja linen / londri atau 10 TL
Iinen/londri yang menyelenggarakan penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak - -
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan (outsourcing) 0 TT
perundang-undangan. (R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
peraturan perundang-undangan. (O,W) 5 TS
W 0 TT
• IPCN
• Kepala/ staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar O • Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang undangan (O, W • Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0 TT
W)
• IPCN
• Penanggung jawab linen/ londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan Iinen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan Iinen/londri sesuai dengan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
peraturan perundang-undangan. (R) - -
0 TT
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan O • Lihat penerapan prinsip -prinsip PPI pada 10 TL
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, 5 TS
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan W transportasi, pencucian, pengeringan, 0 TT
distribusi. (O,W) penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
Iinen/londri di luar RS
• IPCN
• Kepala/staf Iinen/londri
• Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan. • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(O,W) W linen/londri di luar RS 0 TT
Kepala/staf Iinen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
oleh IPCN terhadap pengelolaan Iinen/londri sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh O 2) Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
pihak luar rumah sakit. (D,O,W) Lihat hasil supervisi pengelolaan Iinen/londri
W sesuai dengan prinsip PPI
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan Iimbah infeksius dengan benar.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan Iimbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan Jimbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelofaan Iimbah cair;
e) pelaporan pajanan Iimbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan Iimbah rumah R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang - -
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (R)
2. Pengelolaan Iimbah cairan tubuh infeksius sesuai D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, lanjutnya 5 TS
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) O 0 TT
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah
W infeksius sesuai prinsip PPI
• Penanggung jawab kesling

• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan lanjutnya 5 TS
monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) O 0 TT
lihat kepatuhan petugas dalam penanganan

W
dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. D Bukti pelaksanaan monitoring. evaruasi dan 10 TL
(D,O,W) tindak lanjutnya 5 TS
O 0 TT
lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
W
• Penanggungjawab kesling
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, 5 TS
tindak lanjutnya
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) O 0 TT
lihat pengelolaan Iimbah infeksius, mulai

W pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
• IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan O lihat penanganan /handling pembuangan darah 10 TL
dan komponen darah
darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai 5 TS
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) W 0 TT
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BORS
• Kepala/staf kamar bersalin
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring Bukti supervisi:l 10 TL
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervis
maksud dan tujuan. (D,O,W) lihat lokasi pengelolaan Iimbah RS 0 TT
• IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak D 1) Bukti kerjasama antara RS luar RS yang 10 TL
memiliki izin dengan pihak dan sertifikasi
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama 5 TS
mutu
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi O 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes 0 TT
mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat MFK 5.1 WP4). (D,O,W) W Lihat proses pengelolaan limbah
• IPCN
• Petugas pengelolaan Iimbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang - undangan
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) bedah mayat 5 TS
O 0 TT
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat,
W Iihat kecukupan APD, disinfektan
• IPCN
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan 10 TL
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan bedah mayat 5 TS
perundang-undangan. (O,W) W 0 TT
• IPCN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan D Bukti supervisi: 10 TL
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan 1) Bukti form ceklis 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
• IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan Iimbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNAR5 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihatjuga ARK 6);
b) laporan tertusukjarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
pengelolaan benda tajam dan jarum untuk jarum - -
menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi 0 TT
yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda 10 TL
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan W 0 TT
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan • IPCN
peraturan perundang- undangan (O,W) • IPCLN
• Petugas cleaning service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan O Lihat tempat pengelolaan benda tajam/ incinerator/ 10 TL
sesuai dengan regulasi (O,W) TPS B3 5 TS
W 0 TT
• IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus pihak luar RS 5 TS
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang O 2) Bukti izin transporter 0 TT
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 3) Bukti izin incinerator
peraturan perundang-undangan. (D,O,W) W 4) Bukti sertifikasi mutu
lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan
oleh pihak RS
• IPCN
• IPSRS
5. Ada bukti data dokumen Iimbah benda tajam dan D Bukti data dokumen Iimbah benda tajam dan jarum 10 TL
jarum. (Iihat juga di PPI 7.2). (D,W) yang dikelola 5 TS
W 0 TT
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring D Bukti supervisi : 10 TL
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila O 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
W Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
• IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6: Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di 10 TL
makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan RS - -
b) pada maksud dan tujuan. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan 5 TS
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan W Kepala/staf gizi 0 TT
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan 10 TL
bahan makanan dan produk nutrisi dengan dan produk nutrisi 5 TS
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi W 0 TT
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, Kepala/staf gizi
dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan D Bukti supervisi: 10 TL
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan 1) Bukti form cekis 5 TS
perundang-undangan. (D,W ) W 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervise 0 TT
sesuai prinsip PPI
• Komite/Tim PPI
• Kepala /staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakitt menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif
b) biological safety cabinet
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering mekasin dan teknis - -
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum 0 TT
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
dengan e) sudah dilakukan pengendalian mekanis teknis sudah dilakukan 5 TS
dan teknis (mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety 0 TT
cabinet; laminary airflow hood; termostat di i
(D,O, W)
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
W
piring dan alat dapur
• IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran. konstruksi, dan renovasi
gedung.
1. Rumah sakit menetapkan regulas tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
risiko pengendalian infeksi (infection control risk infeksi (infection control risk assessment/ ICRA) - -
assessment /ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan 10 TL
pengendalian infeksi (infection control risk hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak 5 TS
assessment/ ICRA) pada semua renovasi, kontruksi O renovasi 0 TT
dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
W • lihat pelaksanaan renovasi
• Lihat laporan pelaksanaan renovasi
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
pasien dengan penyakit menular dan pasien yang penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
mengalami imunitas rendah (immunocompromised). immunitas rendah 0 TT
(R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
yang mengalami imunitas rendah immunocompromised 5 TS
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan W 0 TT
perundang- undangan. (O,W) • IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan 1) Bukti form ceklis 5 TS
immunocompromised). (D) 2) Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airborne diseases R Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya - -
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT
(O,W)
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervise dan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses transfer 1) Bukti form ceklis 5 TS
pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI. O 2) Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
(D,O,W)
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
W
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
• Kepala/staf (GO
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan D Bukti supervisi: 10 TL
negatif dan penempatan pasien secara rutin. 1) Bukti form ceklis 5 TS
(D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervise 0 TT
O
lihat penempatan pasien dan hasH monitoring
secara rutin
W
• Kepala / staf IGD
• Kepala / staf rawat jalan
• Kepala /staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan 5 TS
dengan penyakit menular
pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah W 0 TT
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
• Kepala / staf rawat jalan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) • Kepala / staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rumah sakit lainnya 5 TS
W • Kepala / staf IGD 0 TT
• Kepala / staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "oir 10 TL
pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - -
rumah saki! tidak mempunyai kamar dengan mempunyai kamar dengan tekanan negatif 0 TT
tekanan negative (ventilasi alamiah dan mekanik). (ventilasi alamiah dan mekanik). (lihat PPI 8 EP1
(R) dan PPI 8.1 EP 1)
2. Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu O lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar secara rutin 5 TS
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan W 0 TT
perundang-undangan termasuk di ruang gawat • Kepala /staf IGD
• Kepala /staf rawat inap
darurat dan ruang lainnya. (O,W)
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi
borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak O 0 TT
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
Lihat penempatan pasien infeksi oir borne
dengan prinsip PPI. (D,O,W) W

• Kepala / staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan D Bukti supervisi: 10 TL
negatif dan penempatan pasien secara rutin. 5 TS
(D,O,W) O 0 TT
• Lihat hasil monitoring

W • Lihat kesesuaian penempatan pasien

• IPCN
• IPCLN
5. Ada buktl dilakukan edukasi kepada staf tentang D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien infeksius jika terjadi onjakan pasien masuk 5 TS
pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah W dengan penyakit menular 0 TT
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) • Kepala / staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rumah sakit lain untuk pasien air borne disease. 5 TS
(D,W) W • Kepala/staf IGD 0 TT
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan 10 TL
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne - -
borne. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. W 0 TT
(O,W) • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien 5 TS
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) w (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana - -
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun 0 TT
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfeletan, serta tissu/handuk sekali pakai O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10 TL
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 TS
melakukan disinfeksi tangan. (O) pakai tersedia di tempat cud tangan dan tempat 0 TT
melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
(S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten 0 TT
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene 10 TL
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. 5 TS
(D,W) W • staf RS 0 TT
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara
tepat apabila disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat - -
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R) 0 TT
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat O lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri / 10 TL
dan benar. (O,W) APD 5 TS
W 0 TT
Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
dengan regulasi. (O) 5 TS
0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan 10 TL
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk APD 5 TS
tenaga kontrak. (D,W) W 0 TT
• Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL
antara data surveilans dan data indikator mutu (Iihat antara data surveilens dan data indikator mutu, - -
PMKP 2.1 EP 1). (R) termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans 10 TL
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dan merancang ulang untuk perbaikan 5 TS
dengan Komiteatau Tim PPI untuk membahas hasil W 0 TT
surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan. • Komite/TIm PMKP
• Komite/ Tim PPI
(D,W)
• Kepala bidang /divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi perbaikannya 5 TS
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan W 0 TT
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). • Komite /Tim PMKP
(D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
bulan (Iihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) W bulan 0 TT

Standar PPl 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugaslainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali
secara berkala atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PPI Dalam pendidikan juga
disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (Iihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun non klinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) - -
sampai dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10 TL
klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi staf klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program W yang kompeten 0 TT
PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) 2) Bukti pelaksanaan orientasi
• Diklat
• Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10 TL
ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5 TS
dan bila ada kecenderungan khusus (new/re- W 0 TT
emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan • Diklat
• Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W)
• Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI. dan pengunjung
(D,W) W
• Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL
berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator keseluruh unit di RS secara berkala 5 TS
mutu (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit 0 TT
sebagai bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D)
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan stat rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan sesuai dengan: - -
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. 1) Rencana strategis 0 TT
(R). 2) RBA/RKA
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA 5 TS
kebutuhan staf. (D,W) W 0 TT
• Pimpinan RS
• Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya kebutuhan unit kerja 5 TS
unit kerja petayanan. (D,W) W 0 TT
• Direktur
• Kepala SOM
• Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan stat rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang 2) penempatan dan penempatan kembali staf
penempatan dan penempatan kembali staf (R) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, 5 TS
jenis, kualifikasi. (D,W) (Iihat juga AP 6.2) W • Direktur 0 TT
• Kepala bidang / divisi
• Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan 10 TL
penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) penempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
W perencanaan 0 TT
• Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan stat rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
terus menerus pola ketenagaan (R) - -
0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang etektif dan D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 TL
selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) 5 TS
W • Kepala SDMO" 0 TT
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
dibutuhkan minimall (satu) tahun sekali. (D,W) 1 tahun sekali 5 TS
W 0 TT
• Direktur
• Kepala bidang/div;si
• KepalaSDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, - -
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi 0 TT
yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
unit kerja. (D,W) 5 TS
W • Kepala unit 0 TT
• Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
rencana pengembangan pelayanan. (D,W) mempertimbangkan rencana pengembangan 5 TS
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan 0 TT
RKA/RBA
W
• Direktur
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
dan pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang - -
tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 5 TS
W • Kepala SDM 0 TT
• Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
yang melaksanakan tugas manajemen dan yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, 0 TT
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W) tanggung jawab dan wewenang, dan staf
klinis berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
W rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan
RKK untuk tugas klinis.
• Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan staf dengan mempertimbangkan: - -
karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau 1) Kompetensi 0 TT
kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
– nilai, kepercayaan,agama staf. (R) 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah D Bukti penempatan / penempatan kembali staf 10 TL
sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. sesuai dengan kebutuhan RS 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
agama. (D,W) W nilai-nilai pribadi. 0 TT
• Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
juga,TKRS 3.3. ) (R) dan efisien oleh RS - -
0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
(D,W) tersentralisasi dan efisien cleh RS 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
memastikan pengetahuan, keterampilan dan - -
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan 0 TT
pasien.(R
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL
(lihat juga TKRS.3.3) (D,W) dilaksanakan seragam 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai D Bukti pelaksanaan evaluasi stat klinis baru saat 10 TL
bekerja, sesuai dengan tanggungjawabnya. (D,W) mulai bekerja 5 TS
W 0 TT
• Direktur
• Kepala bidangjdivisi
• Komite Medik / Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis 10 TL
evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
W 0 TT
Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai 5 TS
regulasi. (Iihat juga KKS.11) (D,W) W • Kepala SDM 0 TT
• Komite Medik / Komite Keperawatan
• Kepala Unit Pelayanan
• Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk R Regu[asi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
memastikan pengetahuan, keterampilan dan - -
kompetensi stat non klinis sesuai dengan kebutuhan 0 TT
rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
sesuai regulasi. (O,W) dilaksanakan seragam 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat D Bukti pelaksanaan evaluasi stat non klinis baru saat 10 TL
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. mulai bekerja 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Direktur
• Komite medik / keperawatan
• Kepala SDM
• Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
klinis.(D,W) tersedia di unit layanan 5 TS
W 0 TT
Kepala unit petayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) 5 TS
tahun sekali sesuai regulasi. (Lihat juga KKS.11) W • Kepala SDM 0 TT
(D,W) • Komite Medik / Komite Keperawatan
• Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
1. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, D File kepegawaian memuat: 10 TL
pelatihan dan kompetensi staf. (D,W) 1) Kualifikasi - -
W 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
(D,W) tanggungjawab dan wewenang 5 TS
W 0 TT
Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
(D,W) 5 TS
W 0 TT
Kepala SDM
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan D File kepegawaian berisi hasH evaluasi dan 10 TL
penilaian kinerja staf (D,W) penilaian kinerja staf RS 5 TS
W 0 TT
Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) staf RS 5 TS
W 0 TT
Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
5 TS
W 0 TT
Kepala SDM
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non Idinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi 5 TS
dan narasumber meliputi perumahsakitan, 0 TT
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
W evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, dattar hadir,
evaluasi peserta, pelaksanaan orientasi
laporan
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
(D,W) 1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi 0 TT
dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
W 2) Orientasi khusus: TOR, dattar hadir,
evaluasi peserta, pelaksanaan orientasi
laporan
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di data a s/d f - -
maksud dan tujuan. (R) 0 TT
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
program. (D,W) pelatihan sesuai program 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Stat terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang pelatihan berkelanjutan 5 TS
relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W) W 0 TT
• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Stat terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi untuk diklat RS 5 TS
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang W 0 TT
diperlukan. (D,W) • Kepala SDM
• Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
$etiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan R Regulasi tentang: 10 TL
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
ditentukan oleh rumah sakit (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
bantuan hidup lanjut (D,W) lanjut 5 TS
W 0 TT
• Tim kode biru
• Kepala Diklat
3. Ada bukti staf setelah lulus dari pelatihan dan dapat D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
memperagakan. (D,W,S) bantuan hidup lanjut 5 TS
W 0 TT
• Kepala diklat
• Tim Kode Biru
S
• Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
atau minimal dua tahun sekali. (D,W) setiap dua tahun 5 TS
W 0 TT
• Kepala bidang SDM
• Staf pelaksana
• Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf R Regulasi tentang: 10 TL
dan penanganan kekerasan di tempat kerja (R) 1) kesehatan dan keselamatan staf - -
2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
rumah sakit mengidentitikasi risiko staf terpapar vaksinasi. 5 TS
atau tertular dan melaksanakan pemeriksaan W 0 TT
kesetratan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
• Kepala SDM
• Staf unit terkait
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
konseling dan tindak lanjut kepada staf yang staf yang terpapar penyakit inteksi. 5 TS
terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan W 0 TT
dengan program pencegahan dan pengendalian • PPI
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) • Staf terpapar
• Kepala unit terkait
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk O 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko 0 TT
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) tersebut
W
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap kekerasan ditempat kerja 5 TS
staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. W 0 TT
(D,W) • Kepala SDM
• Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi 10 TL
kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)· atau mengalami kekerasan 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf terkait
• Tim K3RS
• IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
internal staf medis (medical staf bylaws). (R) medical sta f bylaws 0 TT
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai 5 TS
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) W • Staf Medis 0 TT
(D,W) • Staf SDM
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan tentang kredensiaf 10 TL
klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, 5 TS
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh W • Komite Medis 0 TT
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti. • Staf SDM
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (Iihat juga TKRS.6.2
EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.i
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber D Bukti verifikasi 10 TL
utama terhadap kredensial terkait pendidikan, - -
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan W • Kepala SDM 0 TT
peraturan perundang-undangan atau yang • Komite Medis
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi • Staf Medis
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan D Bukti kredensial tambahan 10 TL
dari sumber yang mengeluarkan kredensiat bila stat 5 TS
medis meminta kewenangan klinis canggih atau W • Komite Medis 0 TT
subspesialisasi. (D,W) • Staf Medis
• Kepala SDM
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan kebutuhan RS - -
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan W 0 TT
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. • Direktur
(D,W) • Komite medis
• Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL
izin/ surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari verifikasi selesai 5 TS
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian W 0 TT
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah • Komite medis
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan • Staf medis
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi • Kepaia SDM
dari sumber asli. (D,W)
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk 1) metode supervisi 0 TT
didokumentasikan di arsip kredensial individu 2) frekuensi
tersebut. (D,W) 3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervise
W • Komite Medis
• Staf medis
• Kepala SDM
• PPDS
• Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf
medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
kewenangan tambahan (R) bentuk SPK dan RKK 0 TT
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari rekomendasi dari komite medis 5 TS
Komite Medis. (D,W) W 0 TT
• Kornite medis
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
yang mengeluarkan kredensial. (D,W) W dari sumber primer. 0 TT
• Komite medis
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau pelayanan 5 TS
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di W 0 TT
semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit • Komite medis
• Staf medis
darurat, nurse station) dimana anggota staf medis
tersebut memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah stat medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
sakit. (D,W) W RKK 0 TT
Kepala dan stat unit pelayanan

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan - -
dan disiplin staf medis (Iihat juga TKRS.11 EP 2 disiplin staf medis 0 TT
dan TKRS 12 EP ) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
professional berketanjutan, etik dan disiplin staf praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 TS
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan W staf medis meliputi: 0 TT
keselamatan pasien (D,W) 1) perilaku
2) pengembangan professional
3) kinerja klinis
• Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, staf medis 5 TS
jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak 0 TT
eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). W
(D,W) • Direktur
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
dikaji sekurang- kurangnya setiap 12 bulan oleh 5 TS
kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub Sub komite kredensial 0 TT
komite mutu, manajer pelayanan medis dan W
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Prakti 10 TL
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk Protesional Terfokus dan tindak lanjutnya 5 TS
tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut W (bila ada temuan) 0 TT
didokumentasi dalam file staf medis dan 2) Hasil Evaluasi Praktik Protesional Terfokus
disampaikan ke tempat staf medis memberikan disimpan dalam file kredensial
pelayanan. (D,W)
• Komite Medis
• Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang stat medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
Klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12; Lihat SNARS 1
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan - -
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan 0 TT
kewenangan klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
diperbaharui secara periodik.(D,W) 5 TS
W • Komite Medis 0 TT
• Stat Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi kewenangan tambahan 5 TS
dari sumber aslinya sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengurnpulkan, veritikasi dan mengevaluasi kredensial stat
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi - -
kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, 0 TT
izin, kewenangan pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 5 TS
W • Komite Keperawatan 0 TT
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya D Bukti verifikasi 10 TL
yang seragam. (D,W) 5 TS
• Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14: lihat SNARS 1
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, keperawatan - -
pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan. 0 TT
(R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan staf keperawatan 5 TS
perundang-undangan.(D,W) W 0 TT
• Komite Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
staf keperawatan.(D,W) 5 TS
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : lihat SNARS 1
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam 10 TL
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu upaya peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, - -
rumah sakit. (D,W) W PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
• Tim Mutu
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan 10 TL
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan 5 TS
W mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin 0 TT
pada remunerasi, dll
• Direktur
• Tim Mutu
3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
didokumentasikan dalam kredesial perawat atau kredensial staf keperawatan 5 TS
dokumen lainnya. (D,W) W 0 TT
• Komite Keperawatan
• Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : LIhat SNARS 1
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi klinis lainnya - -
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) klinis lainnya 5 TS
W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya D Bukti verifikasi 10 TL
yang seragam. (D,W) 5 TS
W • Kepala SDM 0 TT
• Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dan setiap D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya lainnya 5 TS
dan staf klinis lainnya. (D,W) W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : lihat SNARS 1
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf lainnya dan staf klinis lainnya - -
klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, 0 TT
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
perundang-undangan.(D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
klinis lainnya (D,W) W 0 TT
• Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
protesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis staf klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan 0 TT
mutu rumah sakit. (D,W) W • Tim Mutu
• Staf terkait
2. Kinerja individual professional pemberi asuhan D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, 0 TT
W tambahan poin pada remunerasi, dll
• Direktur
• Tim Mutu
• Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja professional D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
lainnya didokumentasikan dalam kredensial W 0 TT
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf • Kepala SDM
• Staf terkait
klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-Iangkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bay; secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan spa
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (Lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RICA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
I) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o)pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematian ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMO) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 10 TL
PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana jam 5 TS
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. 2) Program PONEK 0 TT
(R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK 10 TL
dalam menyusun kegiatan PONEK (D,W) yang melibatkan Pimpinan RS 5 TS
0 TT
W • Direktur RS
• Kepala unit petayanan
• Ketua / anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah 10 TL
dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
(PONEK 24 Jam) (D,W). 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
W • Ketua /anggota tim paNEK

• Kepala /staf unit pelayanan
• PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke 10 TL
PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
W 2) Bukti dattar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
• Ketua / anggota tim PONEK

5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), 5 TS
(RSSIB). (D,W) W meliputi: 0 TT
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen
penilaian
• Ketua/anggota tim PONEK

6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1 D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W) 5 TS
W • Ketua /anggota Tim PONEK 0 TT
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur Skor
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK 10 TL
program kerjanya. (R) dilengkapi dengan uraian tugasnya 5 TS
2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
W 0 TT
• Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
(D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi D 1) Denah ruangan 10 TL
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
O pelayanan PONEK 0 TT
W Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang
nifas, ruang perinatologi, kamar operas!, ruang ante
natal care (ANC)
• Ketua/anggota Tim PONEK

• Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan
edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
W 5 TS
• Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan O • lihat pelaksanaan pelayanan IMO 10 TL
mendorong pemberian ASI Eksklusif. (O,W) • Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan 5 TS
edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD
dan Asi eksklusif
W • Kepala/staf unit pelayanan
• PPN staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM 10 TL
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan pasien 5 TS
lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan 0 TT
O metode kanguru (PMK) dalam rekam medis
3) Materi edukasi PMK
• Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit

W PMK/peritanologi
• Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam
rekam medis
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

• Kepala /staf ruangan
• PPN staf klinis
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV / AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV / 10 TL
manajemen dalam pelayanan penanggulangan AIDS 5 TS
HIV/AIDS. (R) 0 TT
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
/ AIDS. (D,W) W Pimpinan RS 0 TT
• Direktur RS
• Kepala bidang /divis
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam D Bukti keterlibatan pimpinan RS daJam pelaksanaan 10 TL
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang 5 TS
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
pelaporannya. (D,W) 1) Ketersediaan anggaran program
penanggulangan HIV /AIDS (pelatihan,
fasilitas, APD)
W 2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV / AIDS
• Direktur/Kepala bidang /divisi
• Ketua / anggota TIm HIV AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV / AIDS D 1) Bukti penetapan Tim HIV / AIDS 10 TL
rumah sakit (D,W) dilengkapi dengan uraian tugasnya 5 TS
2) Program kerja Tim HIV / AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim
W HIV/ AIDS
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS 10 TL
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. oleh narasumber yang kompeten 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
• Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke 10 TL

rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
(D) 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan.
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, 10, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai VCT,ART, PMTCT, 10, ODHA dengan factor 5 TS
dengan kebijakan. (D) risiko IDU, penunjang 0 TT
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendatian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti peneatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian peneegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian abat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada ahak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (DOHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga-tenaga
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan R 1) Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada penanggulangan tuberkulosis 5 TS
rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan 0 TT
dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah tuberkulosis dengan strategi DOTS
sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi. Dalam D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan
menetapkan keseluruhan proses / mekanisme dalam 5 TS
pimpinan RS antara lain metiputi:
program pelayanan tuberkulosis termasuk 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan 0 TT
tuberkulosis (peratihan, fasilitas, APO)
pelaporannya. (D,W)
2) Bukti laporan pelaksanaan program
W pelayanan Tubekulosis
• Direktur/Kepala bidang/divisi
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya 10 TL
tentang tuberkulosis. (D,W) promosi kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis
W • Ketua/ anggota DOTS TB
• Ketua/ staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
pelaporannya. (D,W) 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
W sesuai dengan PPI 6 0 TT
• Ketua /anggota Tim DOTS TB

• IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi 10 TL
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan atau obat pencegahan meliputi : 5 -
vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) W 1) dattar pasien yang diberikan vaksinasi atau 0 TT
obat pencegahan tuberkulosis
2) dattar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
• Ketua / anggota Tim DOTS TB

• Kepala / staf unit Farmasi
• Kepala / staf unit pelayanan terkait
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB 10 TL
kerjanya. (R) dan uraian tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya D Bukti pejaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan 10 TL
penanggulangan tuberkulosis. (O,W) dan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber 5 TS
W yang kompeten 0 TT
• Ketua/anggota Tim DOTS TB

• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (O,W) D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim 10 TL
W DOTS TB 5 TS
0 TT
Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. program pelayanan DOTS TB 5 TS
(O,W) W 0 TT
5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi ( a D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (O,W) W DOTS TB 5 TS
0 TT
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
Undangan
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang O lihat ruang rawatjalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
infeksi tuberkulosis. (O,W) W 0 TT
• Ketua/anggota tim DOTS TB
• IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang 10 TL
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang W 0 TT
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian • Ketua/anggota Tim DOTS TB
infeksi tuherkulosis. (O,W) • Kepala/stafrawat inap
• IPCN
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
• IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan 10 TL
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
• IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
tuberkulosis. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) Tuberkulosis 5 TS
O 0 TT
Lihat RM pasien
W
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien 10 TL
pendaftaran. (D,O,W) tuberkulosis di bagian pendaftaran 5 TS
2) Bukti form skrining 0 TT
O
Uhat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis
W
di bagian pendaftaran
• Petugas pendaftaran/admisi
• Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan 10 TL
diri (APD) saat kontak dengan pasien atau APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis 5 TS
specimen. (O,W) (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, 0 TT
saat transfer pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan
W pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan, IGD, Radiogi, Laboratorium)
• PPA
• Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam 10 TL
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. penggunaan APD di unit pelayanan pasien 5 TS
(O,W) tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 0 TT
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung
W di unit pelayanan pasien Tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
• Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
• Staf klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai antimikroba di RS 5 TS
peraturan perundang- undangan.(R} 2) Program tentang pengendalian resistensi 0 TT
antimikroba (PPRA)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL
menyusun program. (D,W) penyusunan program melibatkan pimpinan 5 TS
RS 0 TT
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
w disetujui/ditanda tangani Direktur
• Direktur
• Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang O 5 TS
kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TT
(D,O,W) W dilengkapi sarana kantor dan ATK
Komite/fim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W) pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
O
• Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
kamar operasi sesuai PPK
• Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
W terapi definitif di ruangan sesuai PPK
• Dokter
• Perawat
• Apoteker
• Komite/Tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
kepada KPRA. (D,W) minimall (satu) tahun sekali kepada KPRA 5 TS
W Kemenkes 0 TT
• Direktur RS
• Komite/Tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antiblotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antiblotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
pengendalian resistensi antimikroba dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
melaksanakan program pengendalian resistensi 0 TT
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 5 TS
W • Komite/tim PPRA 0 TT
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 5 TS
W • Komite/Tim PPRA 0 TT
• Komite/TIm PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu 5 TS
pada indikator pengendalian resistensi antimikroba W • Direktur RS 0 TT
• Komite / Tim PPRA
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA 10 TL
dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud secara berkala kepada Direktur RS 5 TS
dan tujuan. (D,W) W 0 TT
• Direktur RS
• Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNAR5 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TL
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis - -
layanan (R) layanan 0 TT
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri R 1) Regulasi timtang penetapan tim terpadu 10 TL
sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) geriatri dan uraian tugasnya 5 TS
D 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
W Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
kegiatan. (D,O,W) kegiatan pelayanan Geriatri 5 TS
O 0 TT
Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan
W
geriatri
Ketua/anggota TIm Terpadu Geriatri

4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
di rumah sakit. (D,W) 5 TS
W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di pelayanan kesehatan warga lanjut usia di - -
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based 0 TT
Community Geriatric Service). (R) Community Geriatric Service).
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan D Bukti penetapan program PKRS yang memuat 10 TL
Warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga lanjut usia di 5 TS
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based 0 TT
Service). (D,W) W Community Geriatric Service)
• Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut
dll) (D,W) 5 TS
usia di masyarakat
0 TT
W
• Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota TIm Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut 10 TL
usia di masyarakat 5 TS
O 0 TT
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
W masyarakat
• Ketua dan anggota Tim PKRS

• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan 10 TL
(D,W) meliputi: 5 TS
W 0 TT
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional,
kualitas hidup rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS

Meningkatkan Komunikasi Efektif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Meningkatkan Komunikasi Efektif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Peragaan pelaksanaan identifikasi

SASARAN 2 : MENIGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skor

S Peragaan proses penerimaan pesan secara

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan

Peragaan proses melaporkan nilai kritis

Standar SKP 2.2

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PP17.2

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan

Standar ARK 1.1

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang

S Pelaksanaan penetapan prioritas

Standar ARK 2.3

3) termasuk bila terjadi perpindahan

• Manajer Pelayanan Pasien

3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat 10 TL

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

• Staf rekam medis

Peragaan proses untuk mendorong pasien

S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3

Standar HPK 2.6

• Staf rekam medis

• Komite etik penelitian

• Komite etik penelitian

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di D 1) Bukti pemilihan laboratorium di 10 TL

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium 10 TL

2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL

Lihat tempat penyimpanan reagensia

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratrium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10 TL

2. Ada bukti pelaksanaan validasi D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

Penanggung jawab pelayanan darah

2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL

W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis

2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film 10 TL

Lihat tempat penyimpanan film x-ray

• Stat Radiodiagnostik, Imajing Dan

2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL

O Lihat form antara lain form CPPT, form

O Lihat form antara lain form CPPT, form

Peragaan pelaksanaan skoring EWS

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

Peragaan pemberian edukasi

Peragaan pemberian edukasi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

W Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Penanggung jawab pelayanan anestesi