RUJUKAN, SAMPEL RESUME KLINIS

PASIEN YANG DIRUJUK

No.Dokumen : 440/ C.VII.SOP.50.0003.08/36.6.3/2015

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPTD Puskesmas Burneh
Pemerintah Kabupaten Drg. Handayaningsih
Tanda Tangan : NIP. 19640306 199203 2 003
Bangkalan

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No.BPJS :
II Keluhan Utama :

III PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. TTV
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnose

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. …………….
b. ……………..
c. …………..

VII Tindakan yang telah dilakukan :

a. …………….
b. ……………..
VIII Alasan merujuk

1|Penyampaian informasi