Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA


Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB

KWITANSI PEMBAYARAN RAWAT INAP


No. RM :
Tanggal :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Ruangan :
Alamat :
No.Tlp :

1. Rawat Inap @1 hari : Rp.50.000


2. Pemeriksaan Medik Dan Terapi
a. Persalinan Normal : Rp. 500.000
b. Persalinan Dengan Penyulit : Rp. 650.000
3. Tindakan Medik Penjahitan Luka
a. Luka Kecil < 5 Jahitan : Rp. 15.000
b. Luka Sedang < 6 -10 Jahitan : Rp. 20.000
c. Luka Berat < 10 Jahitan : Rp. 25.000
4. Insisi Abses Dan Sirkumsisi
a. Kecil : Rp.15.000
b. Sedang : Rp.20.000
c. Besar : Rp.25.000
d. Sirkumsisi : Rp.75.000
5. Perawatan Luka : Rp.10.000
6. Tindik Telinga : Rp. 15.000
7. Perawatan Gigi
a. Tumpatan Sementara : Rp.10.000
b. Tumpatan Permanen : Rp. 25.000
c. Pembersihan karang Gigi : Rp. 25.000
d. Intra Oral : Rp. 30.000
e. Extra Oral : Rp. 40.000
f. Pencabutan Gigi Sulung : Rp. 15.000
g. Pencabutan Gigi Permanen : Rp. 25.000
h. Pencabutan Gigi Miring : Rp.50.000