Anda di halaman 1dari 1420

BAB II

KAMUS INDIKATOR MUTU TIAP UNIT


RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

A.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional

Alasan

Numerator

Denominator

Cara pengukuran
Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf
Penanggung jawab pengumpul
data

2.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional

Alasan

Numerator

Denominator

Cara pengukuran

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data

3.    Angka keterlambatan jawaban konsul spesialis di IGD 1 jam

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional

Alasan

Numerator

Denumerator
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria ekslusi

Sumber data

Target sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data
B.

1.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria

Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung
jawab pengumpul

data

2.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data


Periode analisa data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung

jawab pengumpul

data/ PIC

3.

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)

Denumerator
(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung

jawab pengumpul

data
4.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti


Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung

jawab pengumpul

data/ PIC
C.

1.     Angka ketidaklengkapan


asesmen awal medis dalam 24
jam pada pasien rawat inap

Judul

Tipe Indikator
Dimensi Mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab

Pengumpul data

2.    Angka ketidaklengkapan lembar transfer internal pasien ke ruang


Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu

Tujuan peningkatan mutu


Definisi operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)

Denominator
(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel/jumlah sampel yg


diteliti
Standar

Area monitoring

Frekuensi penilaian data

Metodologi pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data
3.     Angka kelengkapan dokumen
klaim dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien dinyatakan
pulang

Judul

Tipe indikator

Dimensi Mutu
Tujuan peningkatan mutu
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denominator

(penyebut)

Cara pengukuran
Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi
Sumber data

Target sampel /jumlah sampel


yang diteliti

Standar

Area Monitoring
Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf
Penanggung jawab

Pengumpul data /PIC

4.    Angka kepatuhan penulisan SOAP pada lembar CPPT oleh DPJP

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan
Numerator

Denumerator

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC
5.     Angka tidak dilakukannya
verifikasi visite residen/ dokter
ruangan oleh DPJP

Judul

Tipe indikator
Tujuan peningkatan mutu
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denominator

(penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab

Pengumpul data /PIC

D.

1.    Angka Tidak Dilakukannya Asesmen Pre Tindakan Bedah

Judul Indikator

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan

Numerator
Denominator

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring
Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data
2.     Angka Tidak Dilakukannya
Asesmen Pre Anestesi oleh
Dokter Ahli anestesi

Judul Indikator

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan
Numerator

Denominator

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Ekslusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf
Penanggung jawab pengumpul
data/PIC

3.

Judul Indikator

Tipe indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan / implikasi/ rasionalisasi
Numenator
Denuminator

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring
Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC
4.     Kejadian operasi ulang
dengan diagnosa sama dan atau
komplikasi

Judul Indikator

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Numerator
Denumerator

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data

Jelaskan bagaimana data akan di


diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC

E.

1.
Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring
Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC
2.     Angka tidak dilakukannya
evaluasi atau asesemen ulang
terhadap pasien ICU yang
terpasang restrain

Judul
Tipe Indikator

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel

Standar

Area monitoring

Frekuensipenilaian data
Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggungjawab pengumpul data


3.     Angka rawat ulang kurang
dari 3 x 24 jam pada kasus yang
sama

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Numerator

Denumerator
Cara pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel

Standar

Area monitoring
Frekuensi penilaian data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data

Sumber data
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab Pengumpul


data
F.

G. PERINATOLOGI
1.     Angka ketidaklengkapan
asesmen awal medis dalam 24
jam pada pasien rawat inap

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab

Pengumpul data
2.    Angka kepatuhan penulisan
SOAP pada lembar CPPT oleh
DPJP

Judul

Tipe Indikator

Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan
Alasan

Numerator

Denumerator
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC

3.      Angka Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul
Tipe Indikator

Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi operasional
Alasan

Numerator

Denumerator
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber data

Target sampel yang diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi penilaian Data


Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf
Jelaskan bagaimana data akan di
diseminasi ke staf

Penanggung jawab pengumpul


data/PIC

H.
1.    Angka keterlambatan penyerahan hasil foto polos

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan

Numerator

( Pembilang )
Denominator

( Penyebut )

Cara Pengukuran

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel/Jml sampel yg


diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi penilaian data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Bagaimana data akan diseminasi
ke staff

Penanggung jawab pengumpul


data
2.     Angka keterlambatan hasil
nilai kritis pemeriksaan radiologi

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan peningkatan mutu

Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan

Numerator

( Pembilang )
Denominator

( Penyebut )

Cara Pengukuran

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi penilaian data

Periode analisa data

Metodologi pengumpulan data


Bagaimana data akan diseminasi
ke staff

Penanggung jawab pengumpul


data
3.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan

Numerator

( Pembilang )
Denominator

( Penyebut )

Cara Pengukuran

Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

Sumber data

Target sampel/Jml sampel yg


diteliti

Standar

Area Monitoring
Frekuensi penilaian data

Metodologi pengumpulan data

Periode analisa data


Bagaimana data akan diseminasi
ke staff

Penanggung jawab pengumpul


data
I.

1. 
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definis Operasional
Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target sampel yang diteliti


Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
Angka ketepatan waktu
2.     
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium cito rawat inap

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan Peningkatan Mutu

Definis Operasional
Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel/Jumlah Sampel
Yang Diteliti

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Periode analisa data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.     Angka keterlambatan
pelaporan hasil nilai kritis

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan Peningkatan Mutu
Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
Kejadian
4.      kesalahan hasil
pemeriksaan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan Peningkatan Mutu


Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)

Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel /Jumlah Sampel


Yang Diteliti
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
5.     Angka Pemenuhan
Kebutuhan Darah bagi Pasien
yang Membutuhkan Transfusi

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan Peningkatan Mutu

Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel/Jumlah Sampel


Yang Diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
6.     Kejadian Reaksi Transfusi

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan Peningkatan Mutu


Definis Operasional

Alasan
Numerator (Pembilang)

Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target sampel yang diteliti

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


Didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data

7.      AngkaPermintaan Darah


Transfusi yang Tidak Terpakai

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan Peningkatan Mutu

Definis Operasional
Alasan

Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel/Jumlah Sampel


Yang Diteliti
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
Didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data

J.
1.      Kejadian Kesalahan
Penyiapan Obat Rawat Jalan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
2.     Kejadian Penggunaan Obat
diluar Formularium Nasional
untuk Pasien JKN

Judul Indikator

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi Operasional
Alasan

Numerator

Denumerator

Kriteria
Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisis
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggungjawab Pengumpul data


3.     Angka Keterlambatan
Pelayanan Obat Jadi di Rawat
Jalan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Periode analisa
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung jawab pengumpul


data
4.     Survei pemahaman perawat
terhadap jenis obat high alert

Judul indikator
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan

Numerator

Denominator
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Periode analisa

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggungjawab Pengumpul data


K.

1.    Angka terpenuhinya HD cito

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.     Kepuasan pelanggan pada
pelayanan cuci darah di
hemodialisa
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data

3.    
3.    Angka capaian adequasi
dialisis berdasarkan TBV (Total
Blood Volume)
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XII.
1.      Angka ketidak lengkapan
resume medis pasien rawat inap
dalam 24 jam

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.    Demografi 10 besar penyakit rawat inap
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3. Angka keterlambatan penyediaan rekam medis pasien rawat jalan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XIII.

1.     Angka pasien stroke yang


dilakukan rehabilitasi medik
Related to JCI’s
INTERNATIONAL Libarry of
Meassures : Stroke (STK)

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.     Angka drop out pasien
terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
3.Angka keterlambatan
menjawab konsul

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
4.   Angka ketidaklengkapan dokumen klaim pelayanan rehabitasi m
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
5. Kejadian luka bakar akibat diatermi

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XIV. INSTALASI GIZI
1.     Angka ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.      Angka sisa makanan yang
tidak termakan oleh pasien

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data

3.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
4.
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
5.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XV. UNIT KAMAR BERSALIN (MDGS)

1. 
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

MetodologiPengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.       Angka keterlambatan
penyediaan darah pada pasien
SC emergency

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.       Angka pelaksanaan inisiasi
menyusui dini

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data

4.     Angka Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
5.      Angka Kematian Ibu Persalinan karena Pre-Ekslamsi/ Ekslamsi

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data

6.     JCI’s INTERNATIONAL Libarry of Meassures : Perinatal Care (PC)


Wanita dengan kondisi nullipara
mengandung satu bayi dalam
kondisi vertex yang dilahirkan
dengan operasi seksio
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XVI.

1.     Angka Infeksi Jarum Infus

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
2.    Angka decubitus

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
3.     Angka infeksi Saluran
Kencing (ISK)

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
4.     Angka infeksi daerah operasi
(IDO)

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
5.     Angka Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
6.     Angka Hospital Aquired
Pneumonie (HAP)
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
7.     Survei pelaksanaan cuci
tangan dengan metode enam
langkah sebelum dan sesudah
pemeriksaan pasien oleh
perawat/ bidan
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XVII. VCT
1.Kejadian drop out pasien terhadap pengobatan ARV

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XVIII.
1.     Survei kepatuhan identifikasi sebelum pengambilan sampel darah
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.   Survei ketersediaan Bed sesuai standar keselamatan pasien

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.   Survei pemahaman resiko jatuh

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XIX. TB DOTS
1.   Angka keterlambatan pelaporan dari Unit Kerja

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data

2.   Angka keterlambatan pelaporan DOTS ke Dinas Kesehatan

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.   Proporsi pasien TB Paru BTA + diantara semua pasien TB Paru tercatat /
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator
(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
4.   Proporsi pasien TB Paru BTA + diantara suspek yang diperiksa dahaknya
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
5.   Angka Penemuan Kasus (Case Detection Rate = CDR)

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
6. Angka Konversi

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
7. Angka Kesembuhan pengobatan TB

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
8.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XX.

1.

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XXI.
1.   Angka keterlambatan proses sterilisasi dalam shift tugas pada pelayanan
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator
(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
2.   Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.   kejadian linen yang hilang

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XXII.

1.     Angka ketepatan waktu memberikan pelayanan ambulans/kereta

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XXIII. IPSRS
1.      Angka Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data

2.     Angka Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)
Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3. Baku Mutu Limbah Cair
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
XXV. PDE
1. Kejadian Server error

Judul
Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XXV. KEPEGAWAIAN
1.    Kejadian Keterlambatan pengurusan kenaikan pangkat

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel
Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2.    Harapan dan kepuasan staf

Judul

Tipe Indikator
Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Sumber Data
Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data


Metodologi Pengumpulan Data

Jelaskan Bagaimana Data Akan


didiseminasi Ke Staf
Penanggung Jawab Pengumpulan
Data
XXVI. KEUANGAN
1.     Kejadian keterlambatan pengajuan klaim BPJS

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
2. Kejadian keterlambatanpembayaran atas klaim BPJS oleh BPJS

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu
Tujuan

Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.
Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional
Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar
Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data
3.   Rasio Keuangan / Cost Recovery Rate

Judul

Tipe Indikator

Dimensi mutu

Tujuan
Definisi operasional

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi
Numerator (Pembilang)

Denumerator

(Penyebut)

Cara Pengukuran
Cara Pengukuran

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data

Target Sampel

Standar

Area Monitoring

Frekuensi Penilaian Data

Metodologi Pengumpulan Data


Jelaskan Bagaimana Data Akan
didiseminasi Ke Staf

Penanggung Jawab Pengumpulan


Data

DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG


KABUPATEN BOYOLALI

dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI


NIP. 19700112 200212 2 003
U TIAP UNIT
OYOLALI

INSTALASI GAWAT DARURAT

1.

Angka kematian pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat

Proses dan outcome

Efektifitas dan keselamatan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif, dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat.

Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Tinggi rendahnya angka kematian di IGD merupakan salah satu tolok ukur kualitas pelayanan

Jumlah pasien yang meninggal di IGD dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

Jumlah pasien yang meninggal di IGD dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien dating / Jumlah sel
yang ditangani di IGD x 100%
Kematian pasien IGD yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Rekam medik

100%

≤2%

Instalasi Gawat Darurat

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

1.  Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IGD

2.  Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP


PJ mutu ruangan

Angka keterlambatan pemindahan pasien stabil ke bangsal

Angka keterlambatan pemindahan pasien stabil ke bangsal

Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan

Terselenggaranya kepastian pelayanan yang efektif sehingga meningkatkan kepuasan pasien

Angka keterlambatan pemindahan pasien stabil ke bangsal 3 jam adalah jumlah pemindaha
(yang tidak memerlukan observasi khusus ) dari pelayanan IGD ke bangsal rawat inap lebih dar

Banyaknya keluhan dari pasien dan keluarga yang menunggu terlalu lama untuk mendapatka
inap yang dipilih.

Jumlah pasien stabil yang dipindah ke bangsal rawat inap setelah menunggu lebih dari 3 jam

Jumlah seluruh pasien stabil di IGD yang rawat inap

Jumlah pasien stabil yang dipindah ke bangsal rawat inap setelah menunggu lebih dari 3
seluruh pasien stabil di IGD yang rawat inap x 100%

Seluruh pasien stabil di IGD yang memerlukan rawat inap


-

Rekam medik

100%

0%

Instalasi Gawat Darurat

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

1.     Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IGD

2.     Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan

terlambatan jawaban konsul spesialis di IGD 1 jam

Angka keterlambatan jawaban konsul spesialis di IGD 1 jam


Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan

Untuk meningkatkan kecepatan pelayanan spesialistik di IGD dan meningkatkan mutu pelayan
Angka keterlambatan jawaban konsul spesialis di IGD 1 jam adalah jumlah konsultasi yang
dokter jaga IGD ke dokter spesialis yang terjadwal atas kasus pasien yang ditangani, yang men
konsul dari dokter spesialis lebih dari 1 jam

Untuk mengetahui respon time konsul terapi spesialistik di IGD

Jumlah konsul spesialis yg dijawab lebih dari 1 jam

Jumlah konsul spesialis yang dilaksanakan di IGD


Jumlah konsul spesialis yg dijawab lebih dari 1 jam/ Jumlah konsul spesialis yang dilaksanak
x 100%

Jumlah konsul spesialis yang dilaksanakan di IGD

Rekam medik lembar CPPT

100%
0%

Instalasi Gawat Darurat

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.   Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IGD
2.   Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan
INSTALASI RAWAT JALAN

Angka kelengkapan asesmen medis rawat jalan

Angka kelengkapan asesmen awal medis pada pasien rawat jalan

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kesinambungan


Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis pada pasien rawat jala

Asesmen awal medis terhadap pasien adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter pena
pelayanan (DPJP) untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pas
Kriteria Assesmen awal medis lengkap adalah:

·           Identitas pasien

·           Anamnesis

·           Pemeriksaan fisik / penunjang

·           Diagnosis

·           Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan

·           Tanggal/ jam

·           Tanda tangan dokter


Asemen awal medis menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien ses
dan berkesinambungan, sehingga harus dibuat secara lengkap dan tepat waktu.
Jumlah pasien baru sesuai target sampling di unit pelayanan rawat jalan dengan asesmen aw
terisi lengkap

Jumlah pasien baru sesuai target sampling di unit pelayanan rawat jalan
Pasien baru di unit pelayanan rawat jalan

Rekam medik

50 sampel di setiap poli

Instalasi Rawat Jalan

Di survei harian di rekap bulanan


Systematic sampling. Besar sampel 50 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.     Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IRJ

2.     Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan
PJ mutu ruangan

Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pada pasien rawat jalan

Angka kelengkapan asesmen awal keperawatan pada pasien rawat jalan

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kesinambungan


Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan asesmen keperawatan pada pasien ra
Asesmen awal keperawatan terhadap pasien adalah penilaian yang dilakukan oleh perawat un
DPJP dalam memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien.

Kriteria Assesmen awal medis lengkap:

·           Identitas pasien

·           Anamnesis

·           Vital sign
·           Asesmen nyeri

·           Asesmen resiko jatuh

·           Rencana asuhan

·           tanggal/ jam

·           Tanda tangan perawat/bidan


Asemen awal keperawatan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan p
mungkin dan berkesinambungan, sehingga harus dibuat secara lengkap dan tepat waktu.
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat jalan dengan asesmen awal keperawatan yang ter

Jumlah total pasien baru di unit pelayanan rawat jalan

Jumlah total pasien baru di unit pelayanan rawat jalan


-

Rekam medik

50 sample di setiap poli

Instalasi Rawat Jalan

Di survei harian di rekap bulanan

Systematic sampling. Besar sampel 50 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

1.     Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IRJ


2.     Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan

Angka keterlambatan pelayanan dokter di poliklinik

Angka keterlambatan pelayanan dokter di poliklinik

Proses dan outcome


Efektifitas dan Kecepatan pelayanan

Tergambarnya kecepatan pelayanan poliklinik

Keterlambatan pelayanan dokter di poliklinik adalah mulainya pelayanan di poliklinik oleh d


sesuai janji pelayanan, Senin-Sabtu jam 10
Janji pelayanan poliklinik merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Instalas
Pelayanan yang tepat waktu berkaitan dengan kepuasan pasien. Berdasarkan pengalaman a
dari pasien jam mulainya pelayanan dokter di poliklinik tidak sesuai janji pelayanan

Jumlah hari pelayanan dokter di poliklinik yang tidak tepat waktu

Jumlah total hari kerja dalam satu bulan


Jumlah total hari kerja dalam satu bulan

Jam mulainya pelayanan dokter di poliklinik

Dokter ijin tidak buka poli atau ijin terlambat

Data harian jam mulainya pelayanan dokter di poliklinik


Instalasi Rawat Jalan

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent

Total sampling, setiap hari semua poli mendata jam mulainya pelayanan dokter

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IRJ

2.  Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan
Kejadian pendampingan transfer pasien dari rawat jalan ke rawat inap tidak s

Kejadian pendampingan transfer pasien dari rawat jalan ke ranap tidak sesuai standar

Proses

Keselamatan pasien
Tergambarnya proses transfer pasien dari rawat jalan ke rawat inap sesuai standar keselamatan

Proses transfer dari rawat jalan ke rawat inap harus didampingi perawat dan sesuai dengan
pasien internal rumah sakit.
Prosedur transfer:

-     Perawat pendamping mengkonfirmasi ke ruang rawat inap untuk kesiapan kamar


-     Perawat pendamping memeriksan kelengkapan berkas pasien (pengantar rawat inap, ber
inap, catatan dokter, catatan keperawatan, form persetujuan, form edukasi, resep pasien, d
pasien)
-     Perawat pendamping memastikan bed pasien/kursi roda dan tabung oksigen dalam posi

-     Saat proses transfer posisi kaki pasien harus didepan


-     Sebelum proses operan dengan ruang rawat inap pastikan posisi pasien telah nyaman da

-     Mengisi lembar transfer pasien internal secara lengkap


Pendampingan transfer pasien ke ranap yang sesuai standar akan menjamin keselamatan da
dokumen

Jumlah kejadian pendampingan transfer pasien dari rawat jalan ke ranap tidak sesuai stand
bulan
-

Seluruh pasien yang ditransfer pasien dari rawat jalan ke ranap

Lembar transfer pasien dan laporan petugas yang menerima transfer di ranap
0 (tidak ada kejadian)

Instalasi Rawat Jalan

Setiap ada kejadian (insidental)

Total sampling setiap ada kejadian didata

Setiap ada kejadian


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan pada rapat bulanan IRJ

2.  Hasil data dan analisa disampaikan komite PMKP

PJ mutu ruangan
INSTALASI RAWAT INAP

Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Proses dan outcome


Keselamatan, kesinambungan, dan ketepatan waktu

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam.
Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter pen
pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang d
bagi pasien.

Kriteria asesmen awal medis lengkap:

·           Identitas pasien

·           Anamnesis
·           Pemeriksaan fisik / penunjang

·           Diagnosis

·           Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan

·           tanggal/ jam

·           Tanda tangan dokter


Asemen awal medis menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien ses
dan berkesinambungan, sehingga harus dibuat secara lengkap dan tepat waktu.
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan asesmen awal medis yang tidak
dalam 24 jam

Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

Pasien baru di Instalasi Rawat Inap


Pasien baru yang meninggal < 24 jam

Dokumen rekam medis asesmen awal medis

100% populasi

< 5%

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi kriteria
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.     Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan
2.     Hasil data dan analisa disampaikan di pertemuan komite medik

PJ mutu ruangan

tidaklengkapan lembar transfer internal pasien ke ruang rawat inap


Angka ketidaklengkapan lembar transfer internal pasien ke ruang rawat inap

Proses dan outcome

Keselamatan dan kesinambungan

Untuk mempertanggung jawabkan keadaan pasien awal dan pemeriksaan yg dilakukan


Lembar transfer internal adalah suatu bukti laporan transfer kondisi pasien ke ruangan rawat i

Kriteria kelengkapan :

·      Identitas pasien

·      Ruangan asal dan tujuan / tgl / jam


·      Petugas yg di hubungi / tgl / jam

·      Katagori pasien transfer

·      Petugas pendamping

·      Anamnesa,diagnosa,indikasi di rawat,tindakan yg telah dilakukan,transportasi yg digunaka


telah diberikan
·      Rm pasien,obat,hasil pemeriksaan penunjang

·      Ringkasan kondisi pasien

·      Nama dan tanda tangan petugas menerima / menyerahkan

·      Katagori pasien
Lembar transfer sebagai bukti awal keadaan pasien saat di transfer ke rawat inap yang dibuat s

Jumlah lembar transfer internal pasien ke ruang ranap yang tidak lengkap

Jumlah seluruh pasien yang ditransfer ke ruang ranap


Jumlah seluruh pasien yang ditransfer ke ruang ranap

Jumlah lembar transfer internal pasien ke ruang ranap yang tidak lengkap / Jumlah seluru
ditransfer ke ruang ranap x 100%

Semua data transfer Pasien baru di instalasi rawat inap


Transfer pasien tindakan operasi,transfer antar ruang ranap dan Haemodialisa

Dokumen rekam medis lembar transfer pasien internal

Semua transfer pasien baru di instalasi rawat inap yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
< 5%

Instansi rawat inap

Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent, total sampling

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Angka kelengkapan dokumen klaim dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang

Proses dan outcome

Efisiensi dan ketepatan waktu


Untuk meningkatkan kelancaran proses pengklaiman berkas yang lengkap dalam waktu 1x24 j

Penilaian terhadap kelengkapan dokumen klaim yang dibutuhkan untuk proses penyelesaian a
dan harus dilengkapi maximal 1 x 24 jam, setelah pasien dinyatakan pulang.Dengan berkas kel
meliputi:
1.     SEP disertai : FC BPJS, FC KTP/KK, Surat pengantar mondok jika pasien berasal dar
Surat EMERGENCY jika berasal dari IGD

2.     Surat pernyataan kasus trauma


3.     Surat penolakan jasa Raharja (KLL Tunggal)

4.     Surat jaminan JASA RAHARJA (KLL Ganda)


5.     Surat pernyataan kelas

6.     RESUME MEDIS

7.     Dokumen penunjang medis : Hasil Laborat,Hasil Radiologi,ICU /NICU


8.     Bukti tindakan dan laporan operasi

9.     Surat kematian (bila pasien meninggal)


( MASING- MASING MENYESUAIKAN SETIAP KASUS PASIEN )

Sebagai penentu proses akhir administrasi / pengkodingan berkas klaim harus lengkap, sehing
pembayaran nominal dari pihak ke3 dapat tepat waktu agar proses klaim berjalan lancar
Jumlah checklist dokumen rekam medis pasien pulang yang sudah lengkap dalam 1 bulan

Jumlah total checklist dokumen rekam medis pasien pulang dalam 1 bulan
Jumlah total dokumen rekam medis pasien pulang dengan penjamin

Pasien dengan penjamin yang meninggal < 24jam, dan belum sempat di visite oleh DPJP
Data harian dan checklist dokumen pasien pulang dengan penjamin (BPJS, BPJS ketenagakerja
JAMKESDA, JASARAHARJA,JAMPERSAL, inHEALTH)

(seluruh dokumen rekam medis pasien pulang)

> 95%

Instalasi ranap
Survey harian di rekap bulanan

Data concurrent, total sampling

1.  Evaluasi / Pembahasan cakupan di unit rawat inap menganalisa dan membuat rencana
perbaikan kelengkapan dokumen pasien pulang dengan penjamin
2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan

patuhan penulisan SOAP pada lembar CPPT oleh DPJP

Angka kepatuhan penulisan SOAP oleh DPJP

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kesinambungan


Untuk memantau kesinambungan perencanaan pelayanan terapi pada pasien

Angka kepatuhan penulisan SOAP oleh DPJP adalah jumlah pemeriksaan DPJP yang tercatat d
metode SOAP (subyektif, obyektif, assesmen, plan )
1.     Untuk menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien

2.     Memungkinkan mengevaluasi dari asuhan yang diberikan

3.     Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan


4.     Meningkatkan pemberi asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi

Jumlah rekam medis yang CPPTnya diisi dengan SOAP

Jumlah total rekam medis dalam 1 bulan

Jumlah total rekam medis dalam 1 bulan


-

Dokumen rekam medis

50 status dalam 1 bulan

> 90%

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan


Random sampling dengan mencatat data yang memenuhi kriteria inklusi sampai besar sampel

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan
Angka tidak dilakukannya verifikasi visite residen/ dokter ruangan oleh DPJP

Proses dan outcome


Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi terhadap visite residen/ dokter
DPJP
Verifikasi visite residen/ dokter ruangan oleh DPJP adalah DPJP memastikan apa yang ditulis r
ruangan di lembar status pasien dan tindakan / terapi yang diberikan telah sesuai.
Verifikasi dilakukan dengan membaca status dan bila perlu dengan melihat pasien. Bukti ve
pemberian paraf/ tandatangan pada setiap catatan kegiatan tersebut di rekam medis
Sesuai dalam panduan DPJP, bahwasanya dalam pelasanaan pelayanan dan asuhan pas
dibantu oleh dokter lain (a.l. residen/ dokter ruangan), maka DPJP yang bersangkutan haru
supervisi, dan melakukan validasi berupa pemberian paraf/tanda tangan pada setiap ca
tersebut di rekam medis
Jumlah visite residen/ dokter ruangan yang tidak diverifikasi oleh DPJP dalam satu bulan

Jumlah visite residen/ dokter ruangan pada pasien rawat inap dalam satu bulan

Seluruh visite residen/ dokter ruangan pada pasien rawat inap


-

Dokumen rekam medis

100% populasi

< 10%

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan


2.  Hasil data dan analisa disampaikan di pertemuan komite medik

Kepala instalasi ranap

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Tidak Dilakukannya Asesmen Pre Tindakan Bedah

Angka tidak dilakukannya Asesmen Pre Tindakan Bedah

Proses dan outcome

Keselamatan pasien
Mengetahui kinerja dokter operator tindakan bedah dalam melaksanakan prosedur persiapan
menghindari insiden keselamatan pasien
Untuk meminimalkan dan mencegah hambatan atau hal-hal yang tidak diinginkan selama tind
Assestment (pengkajian) pra tindakan bedah adalah pemeriksaan sebelum tindakan o
mempersiapakan pasien secara fisik dan psikis, serta menilai keadaan umum pasien untuk me
tindakan operasi yang akan dilakukan

Penilaian yang dilakukan meliputi:


1.     Identifikasi pasien, pemahaman diagnosa dan prosedur bedah yang akan dilakukan

2.     Anamnesa pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk riwayat operasi sebelumnya

3.     Pemeriksaan fisik
4.     Memahami hasil pemeriksaan penunjang

5.     Menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan

6.     Menginformasikan tentang prosedur, manfaat, dan resiko tindakan operasi


Perencanaan tindakan operasi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selam
menjalani operasi.

Jumlah pasien operasi elektif yang tidak dilaksanakan asesmen pra tindakan bedah dalam satu
Jumlah seluruh operasi elektif dalam satu bulan

Seluruh pasien operasi elektif

Dokumen rekam medis

100% populasi

> 90%

Instalasi bedah sentral


Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan
Angka tidak dilakukannya assesmen pra anestesi oleh dokter ahli anestesi

Proses dan outcome

Keselamatan pasien
Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra an
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi
Assestment (pengkajian) pra anestesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anestesi, i
rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan. Penilaian dilakukan deng
fungsi vital sign :
1.      Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran, fungsi kardiovaskuler, fun
gastrointestinal

2.     Mengetahui status fisik pasien preoperasi

3.     Mengetahui dan menganalisis jenis operasi


4.     Memilih jenis dan teknik anestesi yang sesuai

5.     Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca operasi

6.     Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin terjadi
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen pra anestesi, sebagai
menentukan proses perencanaan anestesi dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.
Jumlah pasien operasi elektif dengan anestesi umum yang tidak dilaksanakan asesmen pra
satu bulan

Jumlah seluruh operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan
Seluruh pasien operasi elektif dengan anestesi umum

Dokumen rekam medis

100% populasi

100%

Instalasi bedah sentral

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.     Evaluasi/pembahasan cakupan di IBS pada rapat bulanan

2.     Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP


PJ mutu ruangan

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Form Surgical Safety Checklist

Angka Ketidaklengkapan pengisian form surgical safety check list

Outcome dan outcome

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi

Chek list keselamatan pasien operasi terdiri dari:

1.     Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi


a.     Di ruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi

b.     Di kamar operasi dipimpin oleh dokter anestesi dan perawat. Tim dinyatakan siap
2.     Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter operato
kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah
3.      Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dokter operator, dihadir oleh tim bedah

Komponen yang harus dilengkapi pada chek list tersebut adalah :


1.     Kolom identitas (nama,umur, no.RM dan jenis kelamin)

2.     Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam
3.     Chek list masing – masing tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT

4.     Nama dan tanda tangan petugas di setiap tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT
Seluruh komponen di atas harus terisi lengkap , apabila salah satu/lebih komponen yang tid
dinyatakan tidak lengkap

Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan :
1.   Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

2.   Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan


3.    Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan te
sesuai rencana

Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan tidak lengkap
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan

seluruh tindakan operasi

Dokumen Form Surgical Safety Checklist

100% populasi

> 90%

Instalasi Bedah sentral


Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di IBS pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan
Kejadian operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasi

Proses

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi d
yang telah ditetapkan.
Kejadian operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasi adalah kejadian pas
tindakan operasi 2 x pada kasus yang sama baik karena adanya komplikasi operasi maupun ka
yang lain

Jumlah pasien dalam waktu satu bulan yang dilakukan operasi ulang pada kasus yang sama
-

Seluruh tindakan operasi ulang pada kasus yang sama

Dokumen rekam medis dan buku register tindakan operasi di IBS

100%

0 (tidak ada kejadian)


Instalasi Bedah sentral

Setiap ada kejadian (insidental)

Total sampling setiap ada kejadian didata

Setiap ada kejadian

1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di IBS pada rapat bulanan


2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan

INTENSIFE CARE UNIT (ICU)

Angka ketidaklengkapan penulisan lembar monitoring icu


Angka ketidaklengkapan penulisan lembar monitoring ICU

Proses dan outcome

Keselamatan dan kesinambungan

1.     Untuk menyeragamkan cara pengisian lembar observasi dan implementasi harian ICU dewa
2.      Sebagai lembar dokumentasi untuk rangkaian tindakan medik dan keperawatan pasien di I
pengkajian, implementasi dan evaluasi.

3.     Sebagai status dan catatan perkembangan pasien selama dirawat di ICU


Lembar monitoring ICU adalah lembar dokumentasi untuk rangkaian tindakan medik dan kepe
pasien di ICU, mulai dari pengkajian, implementasi dan evaluasi.

Kriteria lembar monitoring ICU lengkap meliputi:

1.     Identitas pasien
2.     Dokter dan perawat yang terlibat dalam perawatan di ICU

3.     Diagnosa utama penyebab masuk ICU dan diagnosa penyerta lainnya

4.     Status hemodinamik diisi setiap jam

5.     Status neorologis
6.     Asessmen nyeri

7.     Program terapi

8.     Hasil pemeriksaan penunjang

9.     Balance cairan

10. Penggunaaan alat kesehatan

11. Asesement DPJP dengan fas hag


12. Asesment perawat dengan soap

Kelengkapan lembar monitoring lembar monitoring ICU menggambarkan kinerja staf ICU pema
kepada pasien

Jumlah pasien ICU dengan lembar monitoring yang tidak terisi lengkap
Jumlah pasien ICU

Seluruh pasien ICU

Pasien baru yang meninggal < 24 jam

Lembar monitoring ICU dan form penilaian harian

100%

< 10%

ICU
Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di Instalasi ICU pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

Penanggung jawab mutu ICU


Angka tidak dilakukannya evaluasi atau asesemen ulang terhadap pasien ICU yang terpasang
Proses dan outcome

Menurunkan angka insiden keselamatanm pasien yang disebabkan oleh pemasangan restrain
batas waktu yang seharusnya

Restrain adalah :
Restraint adalah suatu tindakan untuk menghambat / mencegah seseorang melakukan
diinginkan.

Kepatuhan adalah :
Mengikuti suatu standart, spesifikasi atau hukum yang gelah diatur dengan jelas yang biasan
oleh organisasi atau perusahaan .

Evaluasi terhadap restrain :


Suatu prosedur yang harus dilakukan oleh perawat ICU terhadap pemasangan restrain
ditemukannya restrain yang masih terpasang pada pasien yang sudah tidak ada indikasi restra
Tindakan Restrain akan menimbulkan insiden keselamatan pasien apabila tidak dilakukan
berupa cidera fisik dan psikis .

Jumlah pasien terpasang restrain yang tidak dilakukan evaluasi atau asesemen ulang
Jumlah total pasien yang terpasang restrain

X 100%

Seluruh pasien ICU yang terpasang restrain

Data Harian

Total sampel (100%)

< 10%

ICU

Didata harian direkap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.     Evaluasi/pembahasan cakupan di Instalasi ICU pada rapat bulanan

2.     Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

Penanggung jawab mutu ICU


Angka Rawat Ulang Kurang Dari 3 X 24 Jam Pada Kasus Yang Sama

Proses dan outcome

Efektivitas
Tergambarnya keberhasilan perawatan pasien kekritisan di Unit Rawat Intensif.

Suatu kondisi dimana pasien selama kurang dari 72 jam dipindahkan ke unit rawat inap lain,
perkembangan penyakit awal dirawat di unit Rawat Intensif mengharuskan kembali dirawat
Intensif.
Jumlah pasien yang kembali dirawat di Unit Rawat Intensif dengan kasus yang sama dalam
kurang dari 72 jam.

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Unit Rawat Intensif dalam periode waktu satu bulan
Semua pasien yang kembal dirawat di Unit Rawat Intensif dengan kasus yang sama dalam
kurang dari 72 jam.
Pasien dirawat kembali di Unit Rawat Intensif atas permintaan pasien / keluarga, Pasien di
Unit Rawat Intensif atas permintaan pasien sendiri

Data Harian

Total sampel (100%)

≤ 3%

ICU
Didata harian direkap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

Rekam medis
1.  Evaluasi/pembahasan cakupan di Instalasi ICU pada rapat bulanan

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu
HIGH CARE UNIT (HCU)
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Proses dan outcome

Keselamatan, kesinambungan, dan ketepatan waktu


Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam.

Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter pen
pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang d
bagi pasien.
Kriteria asesmen awal medis lengkap:

·           Identitas pasien

·           Anamnesis

·           Pemeriksaan fisik / penunjang

·           Diagnosis

·           Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan

·           tanggal/ jam

·           Tanda tangan dokter


Asemen awal medis menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien ses
dan berkesinambungan, sehingga harus dibuat secara lengkap dan tepat waktu.
Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap dengan asesmen awal medis yang tidak
dalam 24 jam

Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

Pasien baru di Instalasi Rawat Inap


Pasien baru yang meninggal < 24 jam

Dokumen rekam medis asesmen awal medis

100% populasi

< 5%

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi kriteria
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.   Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan

2.   Hasil data dan analisa disampaikan di pertemuan komite medik

PJ mutu ruangan
Angka kepatuhan penulisan SOAP oleh DPJP

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kesinambungan


Untuk memantau kesinambungan perencanaan pelayanan terapi pada pasien

Angka kepatuhan penulisan SOAP oleh DPJPadalah jumlah pemeriksaan DPJP yang tercatat d
metode SOAP
( subyektif, obyektif, asesmen, plan )

1.   Untuk menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien

2.   Memungkinkan mengevaluasi dari asuhan yang diberikan


3.   Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan

4.   Meningkatkan pemberi asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi

Jumlah rekam medis yang cpptnya diisi dengan SOAP

Jumlah total rekam medis dalam 1 bulan


Jumlah rekam medis yang CPPT diisi dg SOAP selama 1 bulan/ Jumlah rekam medis dalam 1 b

Jumlah total rekam medis dalam 1 bulan

Dokumen rekam medis

100% populasi

> 90%
Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.     Evaluasi/pembahasan cakupan di unit rawat inap pada rapat bulanan
2.     Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan

etidakmampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Angka Ketidakmampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr


Proses dan outcome

Efektivitas dan keselamatan pasien

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani BBLR

Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan berbasis mutu dan keselam

Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang tidak berhasil ditangani

Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani


Bayi dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr

Dokumen rekam medis

100% populasi

< 10%

Ruang perinatologi

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi krite
eksklusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.         Evaluasi/pembahasan cakupan di ruang perinatologi pada rapat bulanan
2.         Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu ruangan

RADIOLOGI
terlambatan penyerahan hasil foto polos

Angka keterlambatan hasil foto polos pada pasien rawat jalan


Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi


Waktu tunggu hasil pelayanan foto polos adalah tenggang waktu mulai pasien difoto s
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Janji pelayanan radiologi merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Insta
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus di
waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu leb
menerima hasil pemeriksaan radiologi.

Jumlah hasil foto polos pasien rawat jalan yang terlambat dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang dilakukan foto polos dalam bulan yang sama

·      Semua pasien yang melakukan foto polos Senin – Kamis ≤ jam 12.00 WIB

·      Semua pasien yang melakukan foto polos Jumat ≤ jam 10.00 WIB
·      Semua pasien yang melakukan foto polos Sabtu ≤ jam 11.00 WIB

Jika ada salah satu Radiolog yang ijin.

Jika ada kerusakan alat x-ray

Jika pasien belum punya SEP

Survei harian

15 foto polos pasien rawat jalan/hari

≤ 2 Jam
Instalasi Radiologi

Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent. Data harian yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.   Evaluasi / pembahasan hasil survey di Instalasi Radiologi dan membuat rencana tindak la
pada saat rapat rutin Instalasi

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Angka keterlambatan hasil nilai kritis pemeriksaan radiologi

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kecepatan pelayanan


Untuk mengetahui keterlambatan hasil nilai kritis pemeriksaan radiologi

Keterlambatan hasil nilai kritis adalah hasil kritis yang terlambat dilaporkan ke DPJP/Pe
karena:
·      Keterlambatan pelaporan ke dokter spesialis radiologi

·      Keterlambatan dokter spesialis radiologi dalam memberikan hasil

·      Keterlambatan radiografer dalam menyampaikan hasil bacaan ke DPJP/ perawat ruangan


Janji pelayanan radiologi merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Instalasi R
kritis sangat diperlukan untuk terapi dan tindakan medis secepatnya. Berdasarkan pengalam
keluhan dari ruangan keterlambatan pelaporan hasil kritis dari Radiologi.

Jumlah hasil kritis yang terlambat dilaporkan ke DPJP/Perawat ruangan dalam satu bulan
Jumlah semua pasien yang ditemukan hasil kritis dalam bulan yang sama

Semua pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi dan ditemukan hasil kritis

Survey harian

100%

≤ 1 Jam
Rawat Jalan dan Rawat Inap

Di survey harian di rekap bulanan

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi kriteria
eksklusi
1.       Evaluasi / pembahasan hasil survey di Instalasi Radiologi dan membuat rencana tindak la
pada saat rapat rutin Instalasi

2.      Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Angka keterlambatan hasil USG pada pasien rawat jalan

Angka keterlambatan hasil USG pada pasien rawat jalan

Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan


Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan USG adalah tenggang waktu mulai pasien mendaftar untuk pem
sampai dengan hasil sudah diekspertisi.
Janji pelayanan radiologi merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Insta
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus di
waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman masih ada keluhan dari dokter yang perlu wa
untuk menerima hasil pemeriksaan radiologi.

Jumlah hasil USG pasien rawat jalan yang terlambat dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang dilakukan USG dalam bulan yang sama

·      Semua pasien yang melakukan USG Senin – Kamis ≤ jam 12.00 WIB

·      Semua pasien yang melakukan foto polos Jumat ≤ jam 10.00 WIB
·      Semua pasien yang melakukan foto polos Sabtu ≤ jam 11.00 WIB

Jika ada salah satu Radiolog yang ijin.

Jika ada kerusakan alat USG

Survey harian

100 % dari jumlah foto polos pasien rawat jalan

≤ 2 Jam

Instalasi Radiologi
Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent. Data harian yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


1.   Evaluasi / pembahasan hasil survey di Instalasi Radiologi dan membuat rencana tindak la
pada saat rapat rutin Instalasi

2.  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
LABORATORIUM

Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium


Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (> 140 menit)

Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sp
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Standar waktu tunggu < 140 menit.
Standar Waktu tunggu <140 menit laboratorium adalah untuk pemeriksaan darah, urin ru
klinik pasien rawat jalan
Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran manajemen peningkatan kualit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang t
dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yan
lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.

Jumlah pasien rawat jalan dalam satu bulan dengan waktu tunggu > 140 menit
Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.

Seluruh hasil laboratorium darah, urin rutin dan kimia klinik pasien rawat jalan

Laboratory Information system

100% populasi
0%

Instalasi laboratorium

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklus

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium cito rawat inap (< 120 men

Proses dan outcome

Efektifitas dan Kecepatan pelayanan


Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium cito adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium cito rawat inap
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggan
pasien diambil spesimen sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Standar w
120 menit
Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran manajemen peningkatan ku
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang t
dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yan
lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.

Jumlah pasien dalam satu bulan dengan waktu tunggu < 120 menit
Jumlah pasien laboratorium dalam satu bulan

Seluruh hasil laboratorium cito rawat inap

Spesimen dari rawat jalan

Spesimen dari laboratorium satelit / IGD

Buku Pelaporan Hasil Laboratorium Cito


100% populasi

0%

Instalasi laboratorium

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklus
Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Angka keterlambatan pelaporan hasil nilai kritis

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kecepatan pelayanan


Tergambarnya upaya staf laboratorium dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya d
pelaporan hasil nilai kritis
Pelaporan nilai kritis merupakan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambark
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendo
komunikasi ini. Petugas laboratorium melaporkan hasil nilai kritis ke petugas ruangan (p
dalam waktu 30 menit setelah dilakukan pengulangan pemeriksaan.
Keterlambatan pelaporan hasil nilai kritis dapat mengakibatkan keterlambatan intervensi/ ti
terhadap pasien yang perlu penanganan segera.

Jumlah hasil nilai kritis yang tidak dilaporkan dan atau terlambat dilaporkan dalam satu bulan
Jumlah seluruh hasil nilai kritis dalam bulan yang sama

Spesimen Laboratorium induk

Spesimen Laboratorium satelit /UGD

Buku Pelaporan Nilai Kritis

100% populasi

0%

Instalasi laboratorium
Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklus

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu
Kejadian kesalahan hasil pemeriksaan

Proses

Keselamatan pasien

Agar didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat


Kejadian kesalahan hasil pemeriksaan adalah kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium yang
pasien.

Hasil pemeriksaan yang salah ditarik dari pasien dan dikeluarkan revisi hasil pemeriksaan.
Hasil pemeriksaan laboratoium harus akurat sebagai dasar bagi penentuan diagnosis dan/
selanjutnya bagi pasien.

Kejadian kesalahan hasil pemeriksaan

-
Kejadian kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium induk dan satelit / IGD, rawat jalan dan ra

Buku sensus harian insiden

Buku penarikan hasil

100% populasi
0 (tidak ada kejadian)

Instalasi laboratorium

Setiap ada kejadian (insidental)

Total sampling setiap ada kejadian didata

Setiap ada kejadian


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Proses dan outcome

Keselamatan pasien dan kesinambungan


Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi adalah terpenuhinya kebutuh
setiap permintaan kebutuhan darah pasien yang dapat terpenuhi
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi diperlukan demi kes
kesinambungan pelayanan

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan


Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Buku Stok Darah

100% populasi

100%
BDRS

Disurvei harian direkap bulanan

Data concurrent. Total sampling, dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklus

Setiap bulan di unit dan triwulan di komite PMKP


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Kejadian reaksi transfusi

Proses

Keselamatan pasien

Tergambarnya manajemen risiko pada BDRS


Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah,
reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai/ ganggua
sebagai pemberian transfusi darah

Diperlukan manajemen risiko BDRS untuk meminimalisir adanya kejadian reaksi transfusi
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan

Seluruh kejadian reaksi transfusi

Buku Kejadian Reaksi Transfusi

Rekam Medis

100% populasi

≤ 0,01 %
Instalasi laboratorium

Setiap ada kejadian (insidental)

Total sampling setiap ada kejadian didata

Setiap ada kejadian

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat
Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu

Angka permintaan darah transfusi yang tidak terpakai

Proses
Efisiensi, efektivitas

Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah pasien

Jumlah sisa darah yang tidak terpakai oleh pasien dari keseluruhan jumlah darah yang dipesan
Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen yang baik, sehingga kebutuh
seluruh pasien dapat dipenuhi. Akurasi DPJP dalam mengukur tingkat kebutuhan darah san
guna menjamin efektivitas penggunaan darah transfusi

Jumlah sisa darah yang dipesan dalam satu bulan


Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama

Seluruh permintaan darah di unit BDRS dalam satu bulan

Buku Pembatalan Darah Tidak Terpenuhi

100% populasi
0%

BDRS

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi kriteria

Setiap ada kejadian


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi laborat

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu

FARMASI
Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat jalan

Proses

Keselamatan pasien

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kejadian kesalahan penyiapan obat rawat ja
Kesalahan penyiapan obat rawat jalan meliputi:

1.    Salah dalam memberikan jenis obat

2.    Salah dalam memberikan dosis

3.    Salah orang

4.    Salah jumlah
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Fa
keselamatan pasien.
Mencegah terjadinya insiden kesalahan pemberian obat yang dapat menimbulkan Kejadian
(KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel.

Jumlah seluruh kesalahan penyiapan obat pada pasien rawat jalan yang di survei
-

Pasien rawat jalan

Resep rawat jalan

Buku catatan kesalahan penyiapan obat rawat jalan

100% (seluruh resep rawat jalan)

0 (tidak ada kejadian)

Instalasi farmasi
Setiap ada kejadian (insidental)

Total sampling setiap ada kejadian didata

Setiap ada kejadian

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi farmasi
Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ mutu
Kejadian Penggunaan Obat diluar Formularium Nasional untuk Pasien JKN

Struktur dan Proses

Efektivitas dan keselamatan pasien JKN


Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep ole
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan

Jumlah item resep (R/) pasien JKN yang tidak sesuai Fornas

Inklusi : Pasien JKN


Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium Nasional

Pasien JKN yang naik kelas ke VIP dan VVIP

Buku catatan kesalahan penyiapan obat rawat jalan

100% (seluruh resep pasien JKN)


0 (tidak ada kejadian)

Instalasi farmasi

Setiap ada kejadian

Total sampling setiap ada kejadian didata

Disurvei setiap ada kejadian direkap bulanan


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi farmasi

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu
Angka Keterlambatan Pelayanan Obat Jadi di Rawat Jalan

Proses dan outcome

Efektifitas dan kesinambungan pelayanan


Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
menerima obat jadi.
Standar waktu tunggu resep non racikan <30 menit

Standar waktu tunggu resep racikan <60 menit

Janji hasil pelayanan obat merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di instalasi
Jumlah keterlambatan pelayanan obat jadi pada pasien rawat jalan

Jumlah seluruh pasien rawat jalan

Jumlah keterlambatan pelayanan obat jadi pada pasien rawat jalan ÷ Jumlah seluruh pasien
100%
Pasien rawat jalan

Survei harian

100%

< 5%

Instalasi farmasi

Disurvei harian direkap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat harian seluruh data yang memenuhi kriteria

Setiap bulan di unit dan triwulan di Komite PMKP


Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi farmasi

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu
Survei pemahaman perawat terhadap jenis obat high alert
outcome

Keselamatan pasien

Mengetahui seberapa luas pengetahuan perawat tentang obat high alert sehingga insiden kesel
akibat kesalahan penggunaan high alert dapat dihindari
Obat-obatan yang diwaspadai (high alert medication) merupakan obat yang harus diwaspada
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tingg
reaksi obat yang tidak dinginkan (ROTD). Obat-obatan yang diwaspadai (high alert medicat
ditetapkan oleh RSUD Pandan Arang Kabupaten Boyolali adalah sebagai berikut:

-      Obat Lasa/NORUM

-      Obat hipoglikemik oral

-      Insulin (sc dan iv)


-      Opioid (Narkotika)

-      Elektrolit konsentrasi tinggi (NaCl 3%, KCl 46%, MgSO4 40%

Pemahaman perawat tentang obat-obat high alert mengoptimalkan keselamatan pasien dala
obat-obat rawat inap

-
Perawat rawat inap, ICU, HCU, IBS dan IGD RSUD Pandan Arang Boyolali

Survei

25% perawat rawat inap, ICU, HCU, IBS dan IGD RSUD Pandan Arang Boyolali
100% (seluruh perawat yang disurvei paham)

Instalasi rawat inap, ICU, HCU, IBS dan IGD

Triwulan (setiap 3 bulan)

Survei terhadap 25% perawat di setiap ruang rawat inap, ICU, HCU, IBS dan IGD
Setelah pelaksanaan survei

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat bulanan Instalasi fa


pelaksanaan survei

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu
HEMODIALISA

Angka terpenuhinya HD cito

Proses dan Out Come (mutu klinis)


Terpenuhinya tindakan HD cito menggambarkan kecepatan dan ketepatan dalam mengatasi k
pasien dengan gangguan ginjal

Untuk mengatasi kegawatan pada pasien pasien dengan masalah ginjal


Pelayanan HD Cito adalah tindakan HD yang harus segera dilakukan karena adanya kondisi k
ginjal atas instruksi dokter penanggung jawab HD

Jumlah pasien dengan indikasi cito yang bisa dikerjakan dalam 1 bulan
Jumlah pasien dengan indikasi cito dalam 1 bulan

Pasien yang mengalami kegawatan pada ginjal

Pasien yang menjalani HD

Semua pasien yang menjalani tindakan HD cito


100% pasien dengan indikasi HD cito

100%

Di survei harian direkap bulanan

1 bulan sekali

Melakukan pendataan harian atas semua permintaan HD cito


Setiap rapat bulanan dianalisa dan dilakukan upaya perbaikan jika belum sesuai target

Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu HD
Kepuasan pelanggan pada pelayanan HD

Outcome

Kepuasaan pelanggan menggambarkan kinerja petugas yang telah dilakukan dalam memberi
di ruang HD
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan cuci darah di ruang Hemodialisa

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan cuci d
Hemodialisa
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei ( dalam proses )

Jumlah total pasien yang disurvei

( n minimal 50 )

Semua pasien yang menjalani hemodialisa


Pasien yang tidak menjalani hemodialisa

Survey IKM

Responden survey IKM di HD

100% pasien yang mendapat pelayanan HD

> 75%

Instalasi HD

6 bulan sekali
-  Memberikan quisioner kepada pasien yang mendapat pelayanan HD

-  Evaluasi / pembahasan di instalasi HD dan dianalisa serta membuat rencana tindak lanjut
perbaikan
-  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu Hemodialisa
Angka capaian adequasi dialisis berdasarkan TBV (Total Blood Volume)

Out Come (mutu klinis)

Mutu area klinis yang ditunjukkan dengan keberhasilan dalam satu kali tindakan HD melalui a
HD
Memberikan gambaran tentang mutu pelayanan dialisis berdasarkan tercapainya adequasi dial

Adequasi dalisis adalah kecukupan dosis dalam pelaksanaan1kali tindakan HD yang di


tercapainya TBV

berat badan kering pasien


Total Blood Volume adalah jumlah darah yang telah tercuci selama HD berlangsung yang dap
mesin HD dengan cara menghitung Efektifitas Blood Volume dikalikan waktu yang telah dijalan

Adequasi dialisis menunjukkan keberhasilan dalam satu kali tindakan HD


Jumlah pasien yang Komulatif Total Blood Volumenya (TBV) mencapai ≥ BB kering yang mene
s/d 6

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan penilaian

x 100 %
Pasien yang komulatif total blood volumenya (TBV) mencapai ≥ BB kering yangmenempati mesin

Pasien yang tidak menempati mesin nomer 1 s/d 6

Dokumen rekam medis

100 % dari semua pasien yang menempati mesin nomer 1 s/d 6


≥ 80 %

Instalasi Hemodialisa

Di survey harian di rekap bulanan

Pencatatan data

-  Evaluasi / pembahasan di instalasi HD dan dianalisa serta membuat rencana tindak lanjut un
-  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu HD
REKAM MEDIK
Angka ketidaklengkapan resume medis pasien rawat inap dalam 24 jam

Proses
Mutu area klinis yang menggambarkan proses perawatan pasien mulai dari masuk sampai keluar dari R

Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas rekam medis dan tanggung jawab DPJP
memberikan tindakan /terapi selama pasien dirawat
Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang menggambarkan tindakan yang dilakuka
tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap maksimal 1×24 jam setelah pasien dinyatakan pulang.

Kriteria kelengkapan resume medis meliputi:

1.    Identitas pasien

2.    Anamnesis
3.    Pemeriksaan fisik/penunjang yang mendukung

4.    Diagnosis

5.    Alasan dirawat

6.    Tindakan selama dirawat

7.    Keadaan pasien saat pulang

8.    Anjuran kontrol selanjutnya


9.    Tanggal jam tanda tangan dokter

Resume medis menggambarkan pemeriksaan pasien secara lengkap dan ringkas serta dapat digunakan
pengobatan atau kontrol kembali,serta berkaitan dengan proses pengklaiman
Sesuai dengan undang-undang Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 209 tahu
Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
Jumlah resume medis pasien rawat inap yang tidak terisi lengkap dalam 24 jam pasien pulang dalam sa

Jumlah pasien rawat inap yang diijinkan pulang dalam satu bulan

Pasien yang diijinkan pulang

Pasien yang belum diijinkan pulang


Dokumen resume medis pasien keluar RS

100% populasi

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eks
-  Evaluasi / pembahasan di instalasi rekam medis dan dianalisa serta membuat rencana tindak lanju
perbaikan

-  Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu Rekam Medis


i 10 besar penyakit rawat inap
Demografi 10 besar penyakit rawat inap

Proses dan Outcome

Mutu area klinis dimana data ini digunakan untuk mengaalisa kecenderungan epidemiologi penyakit ya
Tergambaranya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dap
pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya
10 Besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien
RSUD Pandan Arang berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, p
kecamatan asal.
Pencatatan yang reguler diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyaraka
kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi

Data demografi

-
Rekapitulasi data Rekam Medis

100% kunjunagn rawat inap setiap bulan

Instalasi rawat inap

Setiap bulan

Rekapitulasi data RM
-  Evaluasi / pembahasan di instalasi rekam medis dan dianalisa serta membuat rencana tindak lanju
perbaikan

-               - Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu Rekam Medis


lambatan penyediaan rekam medis pasien rawat jalan

Angka keterlambatan penyediaan rekam medis pasien rawat jalan

Proses & outcome

Efektifitas, efisiensi ,dalam memberikan pelayanan rawat jalan


Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran dan pemeriksaan rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan mulai dari tracer kelua
medis disediakan di ruangan poliklinik
Standar penyediaan nya adalah < 30 menit

Keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis akan mempengaruhi kecepatan pelayanan di insta
yang berdampak pada ketidak puasan pasien
Jumlah rekam medis rawat jalan yang disurvei dengan penyediaan > 30 menit dalam satu bulan

Jumlah seluruh rekam medis rawat jalan yang di survei dalam satu bulan
Jumlah rekam medis rawat jalan yang disurvei dengan penyediaan > 30 menit dalam satu bulan ÷
rekam medis rawat jalan yang di survei dalam satu bulan X 100 %

Seluruh rekam medis rawat jalan pasien lama dan baru

Dari tracer
Target sampel dan Ukuran sampel (n) : 20 % dari masing masing poli atau minimal 50 dokumen rekam
bulan masing masing oli

< 10%

Instalasi rawat jalan

Di survei harian di rekap bulanan


Random Sampling, mencatat 20 % pasien rawat jalan dari masing masing poli yang memenuhi krit
ekslusi

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi rekam medis
Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu Rekam Medis


REHABILITASI MEDIK

Angka pasien stroke yang mendapatkan pelayanan Rehabilitasi Medik


Proses dan Outcome

Safety

Tergambarnya kegiatan pelayanan rehabilitasi medik dalam memberikan pelayanan kepada pasien
iskemikdan stroke hemoragik
Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medic adalah penilaian dan penghitungan juml
iskemik dan stroke hemoragik berusia ≥ 18 tahun yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik
untuk mengurangi resiko cidera dan kecacatan pada pasien.
Rehabilitasi stroke harus dilaksananakan sesegera mungkin setelah diagnosis dokter ditegakkan dan m
yang mengancam kehidupan dapatditentukan. Diantara sekian banyak priorotas utama untuk pas
harus dikerjakan adalah memindahkan pasien dan menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin
medis telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan memperoleh perkembangan medis
apabila dirawat dengan pelayanan terkoordinir, diberikan oleh multidisiplin ilmu yang berhubungande
dievaluas isecara tepat.
Jumlah pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun yang mendapa
rehabilitasi medik

Jumlah seluruh pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun
Jumlah pasien stroke iskemik atau hemoragik yang berusia ≥18 tahun yang dilakukan pelayanan reha

Jumlah seluruh pasien dengan stroke iskemik dan hemoragik berusia ≥18 tahun dalam satu bula
Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun

·      Pasien stroke yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

·      Pasien terminal

Dokumen rekam medis dan buku harian


100 % populasi (seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu

100%

Instalasi rawat inap

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eks
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruang melaporkan ke kepala instalasi . Sel
instalasi menyampaikan ke seluruh staf dan melakukan analisa pada rapat bulanan instalasi. S
dilaporkan ke Komite PMKP . Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluas
komponen RS setiap triwulan

PJ Mutu rehabilitasi medik


Angka kejadian drop out dari program rehabilitasi medik

Proses
Efisiensi dan efektifitas pelayanan

Menurunkan jumlah pasien drop out,sehingga target terapi dan perbaikan tercapai

Pasien yang tidak memenuhi program terapi dalam jangka waktu 1 bulan.
Dengan berkurangnya jumlah pasien drop out berarti meningkatnya kuantitas pelayanan dan terpen
pelayanan yang telah direncanakan sehingga mempercepat proses rehabilitasi pasien
Jumlah pasien drop out/ tidak memenuhi program terapi baik rawat jalan maupun rawat inap dalam
bulan.

Jumlah seluruh kunjungan pasien dalam jangka waktu satu bulan.


Jumlah pasien drop out/ tidak memenuhi program terapi dalam jangka waktu satu bulan / jumlah sel
pasien dalam jangka waktu satu bulan x 100%

Pasien drop out/ tidak memenuhi program terapi baik rawat jalan maupun rawat inap
-

Register pencatatan program pelayanan rehabilitasi rawat jalan

100% pasien dengan program rehabilitasi medik

< 5%

Seluruh unit di rehabilitasi medik yang terkait dengan pelayanan pasien

Di survei harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruang melaporkan ke kepala instalasi . Sel
instalasi menyampaikan ke seluruh staf dan melakukan analisa pada rapat bulanan instalasi. S
dilaporkan ke Komite PMKP . Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluas
komponen RS setiap triwulan
PJ mutu rehabilitasi medik
Angka keterlambatan menjawab konsul

Proses dan Outcome


Efisiensi , ketepatan waktu dan kepuasan pasien

Meningkatkan kecepatan menjawab konsul < 1x24 jam

Respon terhadap konsul > 1x24 jam dalam jangka waktu 1 bulan. Keterlambatan menjawab konsul di
penerimaan konsul sampai saat pelaksanaan dihitung dalam satuan jam
Dengan meningkatnya ketepatan dalam menjawab konsul akan meningkatkan efisiensi dan efektifitas
meningkatkan kepuasaan pasien.

Jumlah pasien dengan keterlambatan menjawab konsul >1x24 jam dalam jangka waktu 1 bulan.
Jumlah konsulan ke rehabilitasi medik dari rawat inap dalam jangka waktu 1 bulan

Jumlah pasien dengan keterlambatan menjawab konsul >1x24 jam dalam jangka waktu 1 bulan / Jum
rehabilitasi medik dari rawat inap dalam jangka waktu 1 bulan x 100%
Semua konsulan ke rehabilitasi medik dari rawat inap pada hari kerja

Konsulan ke rehablitasi medik di rawat inap pada hari libur

Register permintaan konsul dan dokumen rekam medis

100% pasien yang dikonsulkan rehabilitasi medik

0%
Seluruh unit di rehabilitasi medik yang terkait dengan pelayanan pasien

Di survei harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat setiap ada keterlambatan dalam menjawab konsul
kriteria inklusi dan ekslusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruang melaporkan ke kepala instalasi . Sel
instalasi menyampaikan ke seluruh staf dan melakukan analisa pada rapat bulanan instalasi. S
dilaporkan ke Komite PMKP . Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluas
komponen RS setiap triwulan

PJ Mutu rehabilitasi medik


ketidaklengkapan dokumen klaim pelayanan rehabitasi medik dengan penjamin BPJS
Angka Ketidaklengkapan dokumen Klaim pasien rehabilitasi medic dengan penjamin BPJS

Proses dan Outcome

Efisiensi dan ketepatan waktu

Tergambarnya tanggung jawab dan ketelitian staff dalam pengisian berkas BPJS
Pengisian berkas klaim BPJS adalah pengisian form kelengkapan BPJS oleh staff administrasi dan p
layanan di Rehabilitasi Medik untuk memastikan bahwa data maupun form syarat pencairan klaim BP
sehingga dapat dikabulkan pencairannya.
Kriteria kelengkapan berkas BPJS adalah: SEP, Form B, fotokopi KTP, fotokopi kartu BPJS, fotokopi KK
terapi, asessmen dan protokol terapi terkait tanda tangan dan penjadwalan terapi berikutnya, blanko tin
Ketidaklengkapan berkas BPJS dapat mempengaruhi ketepatan waktu dalam pengajuan klaim B
mempengaruhi pembiayaan operasional rumah sakit.

Jumlah berkas BPJS di instalasi rehabilitasi medik yang tidak lengkap


Jumlah seluruh berkas klaim BPJS di instalasi rehabilitasi medik

Jumlah berkas BPJS di instalasi rehabilitasi medik yang tidak lengkap / Jumlah berkas klaim BPJS di
rehabilitasi medik dalam 1 bulan x 100%
Dokumen klaim BPJS di instalasi rehabilitasi medik yang tidak lengkap

Register kunjungan pelayanan rehabilitasi medik dan dokumen klaim rehabilitasi medik

100%

0%
Seluruh unit di rehabilitasi medik yang terkait dengan pelayanan pasien

Disurvei harian direkap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat setiap ada berkas BPJS di instalasi rehabilitasi m
lengkap
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruang melaporkan ke kepala instalasi . Sel
instalasi melakukan analisa dan setiap bulan melaporkan ke Komite PMKP . Komite PMKP mengevalu
ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh komponen RS setiap triwulan

PJ mutu rehabilitasi medik


uka bakar akibat diatermi

Kejadian luka bakar akibat diatermi

Proses

Keselamatan pasien

Menurunkan angka kesakitan dan kecacatan


Jumlah pasien yang mengalami luka bakar akibat diatermi perjangka waktu tertentu (satu bulan)

Dengan adanya pendataan kejadian, apabila ada kejadian luka bakar akibat diatermi dapat segera
(dicegah/ditangani) untu mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan, dapat diketahui pe
keselamatan pasien sampai pada akar masalah dan didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan
pasien
Jumlah pasien yang mengalami luka bakar akibat diatermi dalamsatubulan

Jumlah pelayananan diatermi di rehabilitasi medik dari rawat inap dan rawat jalan

-
Buku register IKP di unit fisioterapi rehabilitasi medik yang menggunakan peralatan diatermi

Seluruh kejadian

0 (tidak ada kejadian)

Unit fisioterapi di rehabilitasi medik yang menggunakan peralatan diatermi


Setiap ada kejadian didata dan direkap setiap bulan

Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada kejadian luka bakar akibat diatermi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruang melaporkan ke kepala instalasi . Sel
instalasi melakukan analisa dan setiap bulan melaporkan ke Komite PMKP . Komite PMKP mengevalu
ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh komponen RS setiap triwulan

PJ mutu rehabilitasi medik


ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Angka ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien


Proses dan outcome

Efektifitas dan efisiensi pelayanan Gizi serta safety pasien

Tergambarnya efektifitas pelayanan Instalasi Gizi


Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pad
dengan jadwal yang telah ditentukan.

-Makan Pagi 06.00 – 07.00

-Makan Siang 12.00 - 13.00

-Makan sore 18.00 – 19.00


Pemberian makan dengan waktu yang tepat menjaga metabolisme tubuh sehingga tidak memperber
tidak membeli makan diluar sehingga dapat mentaati diit

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan tepat waktu
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey pada periode yang sama.

x 100%

Pasien rawat inap yang mendapat pelayanan gizi,yang tidak dipuasakan

Register penerimaan makanan di bangsal


100 % pasien rawat inap pada periode tertentu

>90 %

Pasien rawat inap

Tiap bulan

Observasi dan wawancara

Evaluasi/pembahasan hasil capaian indikator mutu pada rapat rutin bulanan Instalasi Gizi
Hasil data dan analisa dilaporkan ke komite PMKP

PJ Mutu Instalasi Gizi


Angka porsi makanan yang tersisa dan tidak termakan oleh pasien.

Out come

Safety pasien
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi

Angka porsi makanan yang tersisa dan tidak termakan oleh pasien adalah porsi makanan yang te
termakan oleh pasien ( sesuai dengan pedoman/ standar porsi rumah sakit )
Sisa makan berpengaruh pada status gizi pasien dan waktu kesembuhan pasien serta memberikan
terima menu makan rumah sakit

Jumlah komulatif porsi makanan pasien yang tersisa yang disurvei dalam 1 bulan
Jumlah seluruh porsi makanan pasien yang disurvey dalam periode yang sama.

x 100%

Pasien yang tidak dipuasakan

Pasien bayi,pasien yang dipuasakan

Observasi piring makanan pasien

Kegiatan yang dilaksanakan :


-          Mencatat sisa makan pasien yang disurvay.

-          Pengkodean, dengan metode Comstock:

Tidak ada sisa = 0%

Sisa = 25%

Sisa = 50%

Sisa =75%

Sisa =100%
-          Mengolah hasil pencatatan tersebut dengan konversi prosentasi dengan cara membandingkan sisa m

100% jumlah makanan yg didistribusi pada periode tertentu

< 20 %

Ruang rawat inap RSUD Pandan Arang Boyolali

Tiap 3 bulan
Survei dengan metode observasi, recall dan wawancara

-          Menganalisa data survei dan membahas dalam rapat bulanan serta membuat rencana tindak lanjut

-          Melakukan evaluasi SPO dan stansart makanan

-          Laporan ke Komite PMKP


PJ Mutu Instalasi Gizi

Angka Kesalahan dalam pemberian diet pasien

Angka Kesalahan pemberian diet pasien.

Proses

Safety pasien/mutu klinis


Mendapatkan gambaran kesalahan dalam penataan diet, tingkat pengetahuan dan efisiensi petugas
petugas koordinator shift Instalasi Gizi
Ketepatan dalam menata makanan sesuai pesanan diet untuk pasien adalah dalam memberikan jenis
makan kepada pasien sesuai dengan diet pasien.

Dengan ketepatan diit yang diberikan membantu mempercepat proses penyembuhan pasien
Jumlah kesalahan pemberian makanan yang dilaporkan pada periode 1 bulan

Jumlah seluruh pesanan diit yang dilayani pada periode yang sama

x 100%

Seluruh pasien rawat inap yang tidak dipuasakan

Pasien bayi
Laporan harian koordinator shift.

100% pasien ranap periode tertentu

0%

Pemesanan diit sampai diterima pasien

Didata tiap ada kejadian dan direkap tiap 3 bulan sekali

Observasi dan wawancara


-melakukan evaluasi atas hasil survey dan membuat rencana tindak lanjut dibahas bersama seluruh sta

-pelaporan ke komite pmkp

Kepala Instalasi Gizi


Survei kepuasan pasien atas kualitas pelayanan makan
Survei kepuasan pasien atas kualitas pelayanan makan

outcome

Kepuasan pelanggan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Instalasi Gizi.


Survei kepuasan pasien atas kualitas pelayanan makan adalah survey yang menilai tingkat kepuas
inap terhadap pelayanan gizi.

Dengan kualitas makanan yang disajikan akan diketahui kepuasan akan pelayanan Instalasi Gizi
Total nilai yang diperoleh dari sampel

Jumlah sampel

x 100%

Pasien yang komunikatif

Survei dengan membagikan kuesioner/cheklist kepada pasien rawat inap

100% pasien rawat inap pada periode tertentu

>80 %
Instalasi rawat inap

6 bulan sekali

Membagi checklist quisioner

-Evaluasi dan monitoring hasil survey

- Membuat rencana tindak lanjut

-Laporan ke Komite PMKP

PJ Mutu Instalasi Gizi


Angka kelengkapan Perencanaan Asuhan Gizi

Angka kelengkapan Perencanaan Asuhan Gizi

proses

Safety pasien

Tergambarnya kualitas kinerja ahli Gizi ( Dietision )


Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur yang memungkinkan un
kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan tersebut

Kriteria asuhan gizi yang lengkap :

·      Identitas pasien

·      Assessmen/pengkajian data
·      Diagnosa gizi

·      Intervensi gizi

·      Rencana monitoring evaluasi

·      Monitoring

·      Tanda tangan ahli gizi

Asuhan gizi dilakukan untuk memberikan terapi gizi dengan tepat


Jumlah Pernyataan “Ya” dari standart yang dinilai ( jumlah asuhan gizi yang lengkap sesuai kriteria )

Jumlah catatan medik yang dikaji

x 100%

Pasien rawat inap dengan asuhan gizi

RM Asuhan Gizi pasien


Seluruh asuhan gizi pasien rawat inap periode tertentu

100%

Instalasi rawat inap

Tribulan ( Januari, April, Agustus dan nopember )

Monitoring RM gizi dengan menggunakan check list kelengkapan asuhan gizi


-Melakukan evaluasi dan monitoring melalui rapat bulanan

-Laporan ke Komite PMKP tiap bulan

Pj Mutu Instalasi Gizi


LIN (MDGS)

Angka keterlambatan pelayanan SC Emergency di kamar bersalin dan PONEK


Angka keterlambatan pelayanan SC Emergency di kamar bersalin dan PONEK

Proses dan outcome

Safety pasien

Terselenggaranya pelayanan SC Emergency yang cepat, responsif, dan mampu menyelamatkan pasie
dalam waktu < 30 menit
Kecepatan penanganan pasien kasus kegawatdaruratan maternal dengan indikasi SC Cito adalah < 30

Menyelamatkan ibu dan bayi sesegera mungkin dalam kondisi emergency

Jumlah pelayanan SC Emergency di kamar bersalin dan PONEK > 30 menit


Jumlah SC Emergency di kamar bersalin dan PONEK

Jumlah pelayanan SC Emergency

di kamar bersalin dan PONEK > 30 menit

Jumlah SC Emergency di kamarbersalindan PONEK

-
Register tindakan kamar bersalin dan PONEK / buku respon time SC

100%

0%

Kamar bersalin dan PONEK

Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi
Evaluasi/pembahasan cakupan di unit tiap rapat rutin/bulanan kamar bersalin dan PONEK

Laporan ke Komite PMKP tiap bulan

PJ mutu maternal neonatal


Angka keterlambatan penyediaan darah pada pasien SC emergency

Proses dan out come

Safety pasien
Tergambarnya kemampuan RSUD Pandan Arang dalam menyediakan darah< 60 menit

Waktu yang di perlukan saat ditegakkan diagnosis kebutuhan darah sampai dengan saat darah d
adalah< 60 menit

Untuk penyelamatan pasien


Penyediaan darah pada pasien SC emergency > 60 menit

Jumlah permintaan darah pada pasien SC emergency

Penyediaan darah pada pasien SC emergency > 60 menit

Jumlah permintaan darah pada pasien SC emergency dalam 1 bulan


Jumlah permintaan darah untuk pasien SC emergency yang dikerjakan oleh BDRS

Buku Register / Buku Respon Time permintaan darah

Seluruh Jumlah permintaan darah per bulan

0%
Kamar bersalin, PONEK, adasmanis

Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi
-       Evaluasi / pembahasan cakupan di unit kamar bersalin, PONEK, dan Adas Manis setiap rapat rutin/

-       Menganalisa dan membuat rencana tindakan lanjut perbaikan

-       Dilaporkan

Pj mutu maternal neonatal


Angka pelaksanaan inisiasi menyusui dini

Proses dan outcome

Safety pasien
Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir sehingga memungkinkan terjadinya skin to skin kontak Antara
secara dini
Pelaksanaan IMD adalah proses membiarkan bayi menyusui sendiri, dengan cara segera setelah kelahir
diletakkan di dada ibu yang dilakukan oleh bidan / petugas kesehatan

Mencegah hipotermia, terjalinnya ikatan kasih sayang

Jumlah bayi yang dilakukan IMD


Jumlah persalinan / kelahiran dengan bayi bugar

Jumlah bayi yang dilakukan IMD

Jumlahpersalinan / kelahiran dengan bayi bugar

Jumlah persalinan dengan bayi sehat bugar

Jumlah persalinan dengan

-       bayi BBLR, BBLSR, BBLB


-       bayi kurang bulan/kurang masa kehamilan

-       Bayi asfiksia

-       Bayi lahir dengan kelainan kongenital

Buku sensus tindakan VK/buku catatan IMD

100% Seluruh persalinan / kelahiran dengan bayi bugar

Kamar bersalin dan PONEK


Di survey harian di rekap bulanan

Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh data yang memenuhi kriteria inklusi dan eks

-       Evaluasi / pembahasan cakupan di unit kamar bersalin dan PONEK setiap rapat rutin/bulanan
-       Menganalisa dan membuat rencana tindakan lanjut perbaikan

-       Dilaporkan

PJ mutu maternal neonatal

ematian Ibu Persalinan karena Perdarahan

Angka kematian ibu persalinan karena perdarahan

Out come

Safety pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kegawatdaruratan obstetri secara aman d

Angka kematian Ibu bersalin karena perdarahan adalah jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabk
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi sebelum, saat dan setelah persalinan

Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan kesel
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan

Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan

Jumlah kematian pasien persalinan

karena perdarahan

Jumlah pasien persalinan dengen perdarahan


Jumlah semua pasien hamil dengan perdarahan yang masuk rumah sakit dan meninggal

Buku sensus tindakan VK

Seluruh pasien persalinan dengen perdarahan

<1%

PONEK, VK, adas manis

Di survey harian di rekap bulanan


Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh kematian pasien persalinan

karena perdarahan
-       Evaluasi / pembahasancakupan di unit kamarbersalin, PONEK, dan Adas Manis setiap rapat
-       Menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut perbaikan

-       Dilaporkan

Pj mutu maternal neonatal


ematian Ibu Persalinan karena Pre-Ekslamsi/ Ekslamsi

Angka Kematian Ibu Persalinan Karena Pre Eklamsia / Eklamsia

Outcome
Safety pasien

Mengetahui mutu pelayanan rumahsakit terhadap pelayanan kegawatdaruratan obstetric secara aman
Kejadian kematian ibu persalinan karena pre eklamsia / eklamsia adalah jumlah kematian ibu melahirk
eklamsia / eklamsia.

Pre eklamsia / eklamsiamulaiterjadipadakehamilan trimester kedua. Tanda-tanda pre eklamsiadalah :


a.    Tekanandarahsistolik> 160 mmHg dandiastolik> 120 mmHg

b.    Proteinuria > 5mg/24 jam danpositif 3 atau 4 padapemeriksaankualitatif

Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kegawatdaruratan persalinan berbasis mutu dan kes

Jumlah kematian pasien persalinan karena pre eklamsia / eklamsia

Jumlah pasien persalinan dengan pre eklamsia / eklamsia


Jumlah kematian pasien persalinan karena pre eklamsia / eklamsia

Jumlah pasien persalinan dengen pre eklamsia / eklamsia

Jumlah seluruh pasien Pre eklamsia berat yang masuk Rumah Sakit dan meninggal
-

Buku sensus tindakan VK

100% (seluruh pasien persalinan dengan pre eklamsia / eklamsia)

<1%

PONEK, VK, Adas Manis

Setiap bulan
Data concurrent. Total sampling dengan mencatat seluruh kematian pasien persalinan dengan pre eklam
-       Evaluasi / pembahasan cakupan di unit kamar bersalin PONEK, dan adas manis

-       Menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut perbaikan


-       Dilaporkan

PJ Mutu Maternal Neonatal

ERNATIONAL Libarry of Meassures : Perinatal Care (PC)


Angka wanita dengan kondisi nullipara mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan den
seksio

Proses dan outcome

Safety
Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan kandungan rumah sakit terhadap asuhan perinatal kh
tindakan operasi seksio
Pasien yang belum pernah melahirkan janin yang viable (berat janin di bawah 1000 gram dan atau umu
28 minggu), yang mengandung satu janin dalam posisi normal (vertex) yang dilahirkan dengan operasi s
melewati masa kehamilan 37 mingguataulebih
Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 60% variasi antar rumah sakit dapat dihubung
proses induksi melahirkan pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien-pasien melahirkan dini pada
pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan dipaksa saat rahimnya belumsia
akan lebih buruk. Penelitian juga menunjukkan bahwa penggunaan panduan melahirkan bagi ibu hami
memberikanhasil yang berbeda dalam persalinan

Pasien-pasien nulipara janin tunggal posisi vertex yang di seksio 1 bulan


Pasien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam posisi vertex

Pasien-pasien nulipara janin tunggal

Posisi vertex yang di seksio 1 bulan

Total tindakan SC dalambulan yang sama

Pasien-pasien nulipara janin tunggal

Posisi vertex yang dengan tindakan seksio


Pasien yang kondisinya tidak stabil, postdate

Buku sensus tindakan VK dan PONEK

100% populasi

≤ 20%

Staf ruang VK dan PONEK

Setiap bulan
Data concurrent . Total sampling, mencatat seluruh pasien VK sesuai kriteria inklusi dan ekslusi

-       Evaluasi / pembahasan cakupan di unit kamar bersalin dan PONEK


-       Menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut perbaikan

-       Dilaporkan

Kepala Instalasi Maternal Neonatal


PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Angka infeksi jarum infus (Phlebitis)

Proses dan Outcome

Keselamatan pasien

Mendapatkan data angka kejadian phlebitis dan menurunkan angka kejadian phlebitis
Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan/ inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : m
terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan
Angka phlebitis adalah jumlah infeksi jarum infus (phlebitis) pada pasien yang terpasang IVL dibagi tot
yang terpasang IVL dalam kurun waktu satu bulan dikalikan 100%
Phlebitis merupakan insiden yang disebabkan kualitas keperawatan yang kurang baik, sehingga pem
diperlukan melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang terpasang IVL dalam 1 bulan

Semua pasien yang terpasang IVL

Buku register PPI

100% populasi.

< 5%.

Standar yang direkomendasikan oleh INS (Intravenous Nurses Society

Instalasi rawat inap


Disurveri harian dan direkap tiap bulan

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
Tim PPI
Angka dekubitus

Outcome

Keselamatan pasien

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif


Mendapatkan data angka dekubitus dan menurunkan angka dekubitus

Angka dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan
(Doh, 1993 dalam Martin, 1997)

Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang tidak diketahui penyebab lainnya :
atau pembengkakan ditepian luka dekubitus

B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :


1. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan

yang diambil secara benar

2. Hasil kultur darah positif

C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi pengobatan antimikroba
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami dekubitus dalam 1 bulan

Jumlah hari tirah baring dalam 1 bulan

Semua pasien rawat inap tirah baring


Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus

Buku register PPI

100% populasi.

≤ 1,5 ‰

Instalasi rawat inap

Disurveri harian dan direkap tiap bulan

Data concurrent.
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi dan ekslusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Tim PPI
Tim PPI
Angka infeksi Saluran Kencing (ISK)

Outcome
Efektivitas dan keselamatan pasien

Menurunkan angka infeksi saluran kencing (ISK

Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 ja

Kriteria :

A. Gejala dan Tanda :


Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia, muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3 leukosit/LPB dari ur
dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur

E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK


F. Terapi dokter sesuai ISK

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan


pencegahan dan pengendalian

infeksi rumah sakit


Jumlah pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam yang mengalami infeksi saluran kencing d

Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap


Jumlah pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam yang mengalami infeksi saluran kencing d

Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap x 1000‰

Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam


Pasien yang sudah masuk dengan ISK

Buku register PPI

100% populasi.

≤ 4.7 ‰

Instalasi rawat inap

Disurveri harian dan direkap tiap bulan

Data concurrent.
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi dan ekslusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Tim PPI
Tim PPI
Angka infeksi daerah operasi (IDO)
Outcome

Efektivitas dan keselamatan pasien

Menurunkan Angka infeksi daerah operasi (IDO)

Infeksi luka operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi operasi dalam waktu 30 hari tan
satu tahun

dengan implan pasca bedah.

Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia,

B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic,
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan h
dan

D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi


Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan
pencegahan dan pengendalian

infeksi rumah sakit

Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dalam 1 bulan

Jumlah seluruh kasus operasi dalam 1 bulan


Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO dalam 1 bulan

Jumlah kasus operasi dalam 1 bulan x 100%

Jumlah seluruh kasus operasi dalam 1 bulan

Register pasien Operasi


Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Jumlah sampel per bulan 100% populasi.

≤2%

Instalasi rawat inap

Setiap bulan

Data concurrent.
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Tim PPI
Tim PPI
Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Outcome

Keselamatan pasien
Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas

bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi


mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi saluran napas.

Kriteria :

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

 Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.


 Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).

 Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:

- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.


- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atautachyp

- Ronki basah atau suara napas bronchial.


- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuh
atau perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ;

Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan


pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator

Jumlah kasus infeksi VAP

Jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator) x 1000‰


Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam

Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya

Buku register PPI

100% populasi.

≤ 5,8‰

Instalasi ICU

Setiap bulan di unit dan triwulan di Komite PMKP

Data concurrent.
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi dan ekslusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Tim PPI
Angka Hospital Aquired Pneumonie (HAP)

Outcome

Efektivitas dan keselamatan pasien

Menurunkan kejadian Hospital Aquired Pneumonie(HAP)


Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada parenkim paru setelah pasien dirawat d
48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran

napas bawah

Kriteria :

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :


 Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.

 Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).


 Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penye
Minimal disertai 2 dari tanda berikut :

- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.


- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea

- Rhonci basah atau suara napas bronchial.


- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan keb
oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial :
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap

- Konsolidasi

- Kavitasi

- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan

berbasis mutu dan keselamatan pasien


Jumlah pasien yang terinfeksi Pneumonia

Jumlah hari rawat

Jumlah pasien yang terinfeksi pneumonia dibagi Jumlah hari rawat) x 1000 ‰

Pasien rawat inap > 48 jam

Pasien rawat inap < 48 jam

survey

Jumlah sampel per bulan 100% populasi.


< 1‰

Instalasi rawat inap

Setiap bulan di unit dan triwulan di Komite PMKP

Data concurrent.

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data yang mem
inklusi
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim PPI melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA

Tim PPI
Survei pelaksanaan cuci tangan dengan metode enam langkah sebelum dan sesudah pemeriksaan pasie
bidan

Proses & outcome

Safety

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan meng
6 langkah moment sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Cuci tangan adalah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan a
yang digunakan untuk menyentuh pasien,memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
makan. Iganas semmelweis adalah orang pertama yang menunjukan pentingnya penularan infeksi
Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bah
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi k
penting dalam mencegah infeksi.
Jumlah kumulatif cuci tangan dengan metode enam langkah sebelum dan sesudah pemeriksaan pasie
bidan dalam satu periode survei

Jumlah kumulatif pemeriksaan pasien oleh perawat/ bidandidalam satu periode survei yang sama
Jumlah kumulatif cuci tangan dengan metode enam langkah sebelum dan sesudah pemeriksaan pasie
bidan dalam satu periode survey : Jumlah kumulatif pemeriksaan pasien oleh perawat/ bidan didal
survei yang sama X 100%

Perawat dan bidan RSPA

Target Indikator 90%


20% dari jumlah perawat dan bidan. Survei dilakukan setiap 3 bulan sekali

tim PPI-RS

100%

Instalasi intensif

Setiap 3 bulan

Consecutive random sampling


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordi
Komite PMKP. Data rumah sakit akan di rekapitulasi dan analisa Komite PMKP, kemudian data a
kepada Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta di desiminasikan kepada seluruh komponen ru

Setelah pelaksanaan survei (6 bulan sekali), analisa di Tim PPI dan komite PMKP
Tim PPI
asien terhadap pengobatan ARV

Kejadian drop out pasien terhadap pengobatan ARV

outcome

Keselamatan pasien

Untuk mengetahui jumlah pasien yang drop out dari pengobatan ARV
Drop out pasien terhadap pengobatan ARV yang direncanakan adalah pasien tidak berkunjung a
pengobatan sesuai jadwal yang sudah direncanakan
CST merupakan salah satu cara dalam upaya meningkatkan kesadaran pengobatan kepada
meningkatkan kualitas hidupnya. Di mana dengan adanya tim CST diharapkan semua pasien HIV d
Arang Boyolali memiliki kesadaran pengobatan yang lebih baik.

Jumlah pasien CST yang drop out dalam satu bulan

Seluruh pasien CST


Jumlah pasien CST yang drop out dalam satu bulan / Seluruh pasien CST X100%

Pasien CST yang drop out dalam satu bulan

Pasien CST yang meninggal atau rujuk

Register CST

100 % (total pasien CST)

0%
Instalasi rawat jalan dan rawat inap

Setiap bulan

Concurrent. Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh data
kriteria inklusi
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim VCT, kemudian data akan dikoordinasikan
PMKP. Data rumah sakit akan di rekapitulasi dan analisa Komite PMKP, kemudian data akan dil
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta di desiminasikan kepada seluruh komponen rumah sa

Tim CST RSUD PANDAN ARANG Boyolali


SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
tuhan identifikasi sebelum pengambilan sampel darah
Survei kepatuhan identifikasi sebelum pengambilan sampel darah

Proses & Outcome

Safety

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dalam prose
pasien
Prosedur identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel darah adalah kegiatan menan
identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir, dilengkapi dengan nomor rekam medis dan
acuan petugas dalam mencocokan identitas pasien sebelum tindakan mengambil sampel da
mencocokan dengan gelang pasien
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi keseha
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasie
Jumlah kumulatif dilakukannya prosedur identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel da
periode survei

Jumlah kumulatif pengambilan sampel darahdidalam satu periode survei yang sama
Jumlah kumulatif dilakukannya prosedur identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel dar
periode survey ÷ Jumlah kumulatif pengambilan sampel darahdidalam satu periode survei yang

Penambilan sampel darah pasien rawat jalan di laboratorium

-
-

-     Target sampel dan Ukuran sampel (n) : 50 sampel

100%

Instalasi laboratorium

Setiap 3 bulan

survey
-      Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakanakan oleh ketua sub komite KPRS, ke
dikoordinasikan dengan Komite PMKP.
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan di analisis oleh Komite PMKP, setiap bulannya
evaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien,dan ka instalasi laboratorium


sediaan Bed sesuai standar keselamatan pasien

Survei ketersediaan Bed sesuai standar keselamatan pasien

Outcome

Safety

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dalam prosed
bed yang aman
Bed pasien yang sesuai standar keselamatan pasien adaah bed yang ada rail pengaman,
pengatur yang masih bekerja dengan baik .

Bed pasien yang tidak standar sering menyebabkan meningkatnya insiden pasien jatuh
Jumlah bed yang tidak sesuai standar

Total bed pasien di seluruh rumah sakit

Jumlah bed yang tidak sesuai standar / Total bed pasien di seluruh rumah sakit x 100%

Bed yang masih digunakan pasien

-
survey

a.  100% jumlah bed

100%

instalasi seluruh rs

Setiap 6 bulan sekali

survey
b.   Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakanakan oleh ketua sub komite KPRS, ke
dikoordinasikan dengan Komite PMKP.
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan di analisis oleh Komite PMKP, setiap bulannya
evaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

Sub komite keselamatan pasien


haman resiko jatuh

Survei pemahaman resiko jatuh

Outcome

Safety
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya da
pelaksanaan asesmen resiko jatuh dan tindakan terkait pemasangan lambang resiko jatuh
Survei pemahaman resiko jatuh adalah kegiatan mereview kemampuan petugas dalam mema
resiko jatuh dan implementasinya.

Masih tingginya insiden pasien jatuh

-
Melakukan survey ke petugas dengan membagikan quisioner terkait pelaksanaan asesmen resja
implementasinya

survey

-     20 % jumlah tenaga di masing bangsal

100%
instalasi rawat inap

Setiap 6 bulan sekali

survey

-      Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakanakan oleh ketua sub komite KPRS, ke
dikoordinasikan dengan Komite PMKP.
Data rumah sakit akan direkapitulasi dan di analisis oleh Komite PMKP, setiap bulannya
evaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan

Sub komite keselamatan pasien


ambatan pelaporan dari Unit Kerja

Angka keterlambatan pelaporan dari Unit Kerja


proses

Efektifitas pelayanan

Untuk memberikan laporan DOTS ke Dinas Kesehatan tepat waktu

Keterlambatan waktu penyerahan laporan TB dari tiap unit kerja ke Klinik DOTS sebelum tangg
setiap bulannya
Tanggal 15 bulan 1 dan 7

Untuk memantau keberhasilan program pemberantasan TB

Jumlah laporan TB yang terlambat

Jumlah seluruh unit kerja

= Jumlah laporan TB yang terlambat x 100%

Jumlah seluruh unit kerja


-

Register pelayanan Tb

100% pelayanan TB

Rawat Jalan

6 Bulanan

- Retrospektif

Rapat Lintas Sektoral


Ka instalasi Rawat Jalan

ambatan pelaporan DOTS ke Dinas Kesehatan

Angka keterlambatan pelaporan DOTS ke Dinas Kesehatan

proses

Kinerja
Untuk memberikan laporan DOTS ke Dinas Kesehatan tepat waktu

Keterlambatan waktu penyerahan laporan DOTS ke Dinas Kesehatan sebelum tanggal 15 pada
bulannya

Tanggal 15 bulan 1 dan 7


Jumlah laporan DOTS yang terlambat

Jumlah seluruh laporan DOTS

= Jumlah laporan DOTS yang terlambat x 100%

Jumlah seluruh laporan DOTS

Struktur
100 % laporan dots

Rawat Jalan

6 bulan sekali

Retrospektif

- Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan
Komite PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Ka Instalasi Rawat Jalan


en TB Paru BTA + diantara semua pasien TB Paru tercatat / diobati
Proporsi pasien TB Paru BTA + diantara semua pasien TB Paru tercatat / diobati

Struktur

Untuk mengetahui prioritas penemuan pasien TB yang menular di antara seluruh pasien TB ya
Adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis di antara semua pasien TB paru
(bakteriologis dan klinis).

Tb bacteriologis positif sangat berpotensi menular

Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis

Jumlah pasien TB paru


Jumlah pasien TB paru

Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis : Jumlah pasien TB paru x 100%

Laporan TB 04 dan 06

100% populasi pasien TB

Klinik dots
3 bulan

Retrospektif

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Ka Instalasi Rawat Jalan


en TB Paru BTA + diantara suspek yang diperiksa dahaknya
Proporsi pasien TB Paru BTA + diantara suspek yang diperiksa dahaknya

Outcome, Struktur

Untuk mengetahui mutu dari proses penemuan sampai diagnosis pasien, serta kepekaan mene
terduga.
Adalah prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA positif dan MTB positif
ditemukan di antara seluruh terduga yang diperiksa dahaknya.

-
Jumlah pasien baru TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang ditemukan

Jumlah seluruh terduga yang diperiksa dahaknya.


Jumlah pasien baru TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang ditemukan : Jumlah seluruh
diperiksa dahaknya x 100%

Laporan TB 04 dan 06

Setiap bulan
Klinik DOTS Rawat jalan

3 bulan

Retrospektif

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Ka Instalasi Rawat Jalan


muan Kasus (Case Detection Rate = CDR)

Angka Penemuan Kasus (Case Detection Rate = CDR)

struktur
Menggambarkan cakupan penemuan pasien baru TB paru BTA positif secara nasional
Adalah prosentase jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang ditemukan dibanding jumlah p
paru BTA positif yang diperkirakan ada dalam wilayah tersebut
Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang dilaporkan dalam TB. 07

Perkiraan jumlah pasien baru TB paru BTA positif


Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yang dilaporkan dalam TB. 07 : Perkiraan jumlah p
paru BTA positif x 100%

Retrospektif

Struktur

Laporan TB 04 dan 06

Setiap bulan

5-15%
Sejumlah laporan DOTS

Klinik DOTS

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
Ka Instalasi Rawat Jalan
Angka Konversi

outcome

Efektifitas dan keberhasilan pelayanan


Mengetahui secara cepat hasil pengobatan dan untuk mengetahui apakah pengawasan langsun
obat dilakukan dengan benar
Adalah prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang mengalami perubahan
negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap awal.

-
Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang hasil pemeriksaan BTA akhir ta
negatif

Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati


Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang hasil pemeriksaan BTA akh
negatif : Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati x 100%

Laporan TB 04 dan 06

100 % total sampling


Klinik dots

3 bulan

Retrospektif

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
Ka Instalasi Rawat Jalan
buhan pengobatan TB

Angka Kesembuhan pengobatan TB

outcome

Efektifitas pelayanan,keselamatan pasien


·         Mengetahui seberapa besar kemungkinan kekebalan terhadap obat yang terjadi di ko
·         Untuk mengambil keputisan program pada pengobatan menggunakan obat baris ke d
·         Menunjukkan prevalensi HIV karena biasanya kasus pengobatan ulang terjadi pada p
HIV
Adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis y
setelah selesai masa pengobatan, di antara pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yan

-
Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh

Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati


Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh : Jumlah pasien
terkonfirmasi bakteriologis yang diobati x 100 %

Laporan TB 04 dan 06
100% total sampling pasien dengan pengobatan TB

Klinik dots

Setiap bulan

Retrospektif
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
Ka Instalasi Rawat Jalan
Angka Keberhasilan Pengobatan

Angka Keberhasilan Pengobatan

.outcome

Efektifitas pelayanan

Penjumlahan dari angka kesemmbuhan dan angka pengobatan lengkap.


Adalah angaka yang menunjukkan prosentase pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis
menyelesaikan pengobatan (baik yang sembuh maupun pengobatan lengkap) di antara pasien b
terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat

-
Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang menyelesaikan pengobatan (baik
maupun pengobatan lengkap)

Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat


Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang menyelesaikan pengobatan (baik
maupun pengobatan lengkap) : Jumlah pasien baru TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang te

Laporan TB 04 dan 06

100% totl sampling


Klinik dots

Setiap bulan

Retrospektif

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, tim melakukan analisa dan setiap bulan melapo
PMKP .
Komite PMKP mengevaluasi, melaporkan ke direksi dan menyebarluaskan ke seluruh kompo
triwulan

Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman IRNA
Ka Instalasi Rawat Jalan
KAMAR MAYAT

Angka keterlambatan pelayanan pemulasaraan jenazah

Agka keterlambatan pelayanan pemulasaraan jenazah

proses

Kepuasan pelanggan,kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenaza
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pas
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
Agka keterlambatan pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jenazah yang tidak segera dipind
pemulasaraan jenazah > 2 jam
Pasien yang telah meninggal dunia harus disegerakan untuk pemulasaran dan lain lain sesua
telah berjalan di masyarakat,selain itu untuk menjaga psikologis pasien lain yang berdekatan.
Kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang terlambat di pindah dan dilaya
bulan

Total pasien meninggal yang diamati dalam satu bulan


Kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang terlambat di pindah dan dilaya
bulan/ Total pasien meninggal yang diamati dalam satu bulan x100%

Pasien yg meninggal

Kepala instalasi pemulasaraan jenazah


100 persen pasien meninggal pada episode tertentu

≤ 2 jam

Instalasi rawat inap ,intensif,igd

3 bulan

Sampel pasien di bulan tertentu dilihat jam telp dan respon dari register kamar mayat
Data dinaalisa dan dilaporkan ke komite PMKP

Ka Instalasi kamar mayat


Kejadian jenazah dalam lemari penyimpan lebih dari 3 hari

Kejadian jenazah dalam lemari penyimpan lebih dari 3 hari

proses
Efektifitas pelayanan

Tergambarnya koordinasi pelayanan jenazah dengan lintas sektoral terkait


jenazah,administrasinya dan penguburannya.
Kejadian jenazah dalam lemari penyimpan lebih dari 3 hari adalah kondisi dimana jenazah disi
es /mortuary cabinet lebih dari 3 hari dikarenakan banyak hal,bisa karena mayat tidak dikena
dalam penyelidikan suatu kasus dan lain lain
Standar rumah sakit mengatur penyimpanan tidak melebihi dari 3 hari dengan pertimbangan
lingkungan.
Apabila lebih dari 3 hari maka bisa berdampak pada lingkungan dan secara administrasi k
selesai dalam 3 hari

Kejadian jenazah dalam lemari penyimpan lebih dari 3 hari

-
-

Data penggunaan mortuary kabinet

Seluruh data penggunaan mortuary kabinet

kamar mayat

bulanan

Merekap penggunaan mortuary kabinet yang lebih dari 3 hari


Menganalisa dan membuat rencana tindak lanjjut ketika ada kejadian penggunaan mortuary k
3 hari

Pelaporan

Kepala instalasi pemulasaraan jenazah


CSSD
ambatan proses sterilisasi dalam shift tugas pada pelayanan di ruangan /unit kerja
Angka keterlambatan proses sterilisasi dalam shiff tugas pada pelayanan di ruangan /unit kerj

Proses

Safety pasien

Tergambarnya tanggung jawab petugas CSSD dalam melakukan sterilisasi alat kesehatan
Keterlambatan Sterilisasi alat kesehatan pada pelayanan di ruangan / unit kerja adalah Peyedia
kesehatan di ruangan /unit yang dilakukan sterilisasi CSSD setelah melalui proses :

·         Penerimaan alat

·         Dekontaminasi

·         Pengemasan
·         Pelabelan dengan indicator sterilisasi

·         Sterilisasi alat ( Dengan alat autoclove )

·         Pengeringan dan penyimpanan

·         Distribusi
Sterilisasi alat kesehatan menghasilkan kebutuhan pelayanan kesehatan pasien yang aman,
di ruangan/ unit kerja, sebagai sarana memperlancar pekerjaan yang aman terhindar dari inf

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan sterilisasi yang terlambat

Jumlah hari dalam satu bulan


Jumlah hari dalam satu bulan

jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan sterilisasi yang terlambat dibagi jumlah hari
bulan kali 100%

Instrument alat kesehatan yang tiba di CSSD sesuai jadwal penerimaan alat.
Instrument alat kesehatan yang tiba di CSSD di luar jadwal penerimaan alat.

Dokumen dan buku catatn harian

100 % dari alat kesehatan ruangan /unit yang disteril di CSSD

<2%)

Ruangan / unit instalasi CSSD


Di survey di rekap bulanan

Evaluasi /pembahasan cakupan diruangan / unit instalasi ,menganalisa dan membuat rencana
perbaikan keterlambatan sterilisasi

Dilaporkan
Ka Instalasi CSSD
atan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Proses

Efektifitas pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab petugas loundry dalam menyediakan linen dalam 24 jam di rua
tergambarnya pengendalian mutu pelayanan loundry.
Ketepatan waktu penyediaan linen adalan batas waktu yang dibutuhkan untuk mempersiapka
linen di ruangan /unit dengan ketentuan waktu yang telah ditetapkan.
Ketepatan waktu persediaan linen sebagai terwujudnya kebutuhan pelayanan kesehatan pas
menggunakan sarana linen untuk memperlancar pekerjaan yang aman dan nyaman terhinda
baik pasien, keluarga petugas dan orang lain

jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu.

jumlah hari dalam satu bulan


jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu dibagi jumlah hari dalam s
dikali 100 %

Linen kotor yang masuk loundry

Linen infeksius

Data harian
20 % dari linen ruangan /unit yang disteril di loundry

<2%

Ruangan / unit instalasi

Di survey di rekap bulanan

-
Evaluasi /pembahasan cakupan diruangan / unit instalasi ,menganalisa dan membuat rencana
perbaikan keterlambatan sterilisasi

Dilaporkan

Ka Instalasi CSSDdan laundry


n yang hilang

kejadian linen yang hilang


Proses

Efisiensi

Tergambarnya tanggung jawab petugas loundry dalam menyediakan linen dalam 24 jam di rua
atau mutu pelayanan loundry
kejadian linen yang hilang adalah kejadian dimana jumlah linen yang disterilkan berkurang kar
,dan ini menggambarkan ketertiban administrasi terkait kontrol jumlah linen di ruangan kuran
Kesesuaian jumlah ketersediaan linen di ruangan /unit sebagai terwujudnya kebutuhan pel
kesehatan yang optimal

Jumlah linen yang hilang dihitung dalam 4 hari samplimg dalam 1 bulan

-
-

survei

Linen yang rusak

Ruangan / unit instalasi

1 bulan

Instalasi rawat inap

4 bulan sekali

Sampling penghitungan linen per ruang


Evaluasi /pembahasan cakupan diruangan / unit instalasi ,menganalisa dan membuat rencana
perbaikan keterlambatan sterilisasi

Dilaporkan

Ka Instalasi
AMBULANS

a ketepatan waktu memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah di rumah sakit

Angka ketepatan waktu memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah di rumah sakit

proses

Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulan
jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan m
permintaan ambulans/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sam
tersedianya ambulans/kereta jenazah maksimal 30 menit.
Penyediaan ambulance/ambulance jenazah yang cepat akan memberi kepuasan pelanggan terk
penatalaksanaan pasien yang dirujuk maupun pemulangan pasien

Jumlah penyediaan ambulans/kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah tepat dalam waktu satu bulan

Jumlah penyediaan ambulans/kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan/ Jumlah selu
permintaan ambulans/kereta jenazah tepat dalam waktu satu bulan x100%
Ambulance ntuk rujuk dan ambulance untuk jenazah

Catatan penggunaan ambulans /kereta jenazah

100 % permintaan amblance

garasi

bulanan
Mendata register ambulance

Melalui rapat koordinasi bersama inst ranap dan igd serta kamar mayat mengevaluasi penyedia
,analisa dan pelaporan ke komite PMKP

Koordinator garasi
n waktu menanggapi kerusakan alat
Angka Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

proses

Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kecepatan ketanggapan dalam memperbaiki kerusakan alat


Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai lapo
diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Kecepatan penanganan kerusakan alat diperlukan untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan
lebih berat

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan x 100%
Laporan yang terdokumentasi dengan surat kerusakan dengan waktu tanggap 15 menit

Catatan laporan kerusakan alat

100 % Semua laporan kerusakan yang masuk ke IPSRS

>80%

Seluruh instalasi RS
bulanan

Pendataan dari register pelapora kerusakan alat

Melalui rapat bulanan dievaluasi dan diakukan tindak lanjut serta pelaporan

Ka instalasi IPSRS

patan waktu pemeliharaan alat


Angka Ketepatan waktu pemeliharaan alat

proses

Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat


Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/servis untu
sesuai ketentuan yang berlaku
Untuk memastikan keamanan peralatan yang digunakan untuk pasien, operator, dan meningk
peralayan itu sendiri

Jumlah laporan alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan satu bulan

Jumlah laporan alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam satu bulan/ Jumlah sel
seharusnya dilakukan pemeliharaan satu bulan x 100%
Pemeliharaan peralatan kesehatan setiap 3 bulan sekali

Registrasi pemeliharaan alat

100 % Inventaris peralatan di rumah sakit

100%

IPSRS

Setiap 1 bulan
Mereview register pemeliharaan alat setiap bulan

Melakukan analisa dan evaluasi cakupan dinahas elalui rapat bulanan menyususn tind
pelaporan

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana dn Prasarana


imbah Cair
Baku Mutu Limbah Cair

outcome

Keselamatan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, ya
ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :

BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter


COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter

TSS (Total suspended solid) : 30 mg/liter

Dari sekian banyak sampel limbah cair yang diambil, BOD COD dan TSS sudah cukup mewaki
Hasil laboatorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai baku mutu

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

Hasil Pemeriksaan

100%
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter

COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter

TSS (Total suspended solid) : 30 mg/liter

IPAL

Setiap 1 bulan
Pengambilan sampel BOD , COD, TSS dilakukan setiap bulan

Pelaporan

Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana dn Prasarana


Kejadian Server error
Out come

Kenyamanan dan efisiensi

Tergambarnya kejadian jaringan SIM RS sulit diakses


Kejadian di mana jaringan SIM RS menjadi sulit untuk terakses sehingga kegiatan mengirim
data di rumah sakit menjadi terganggu
Server error mengakibatkan sulit teraksesnya atau hilangnya data pasien maupun rumah
kejadian server error dapat mempengaruhi kinerja rumah sakit.

Jumlah kejadian server error setiap bulan

Unit PDE
Satu bulan

Kepala PDE

RS seuruh intsalasi

Setiap bulan

concurrent

-
IT RS
n Keterlambatan pengurusan kenaikan pangkat

Kejadian Keterlambatan pengurusan kenaikan pangkat

proses

Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai


Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April d

Masih banyak pegawai yang naik pangkatnya tertunda karena tidak mengurus adinistrasinya.
Jumlah pegawai yang mengalami keterlambatan kenaikan pangkat dalam periode 1 tahun

Total jumlah pegwai yang seharusnya naik pangkat


Jumlah pegawai yang mengalami keterlambatan kenaikan pangkat dalam periode 1 tahun/
pegwai yang seharusnya naik pangkat X 100%

Register kepegawaian RS

100% populasi pegawai


a.  0%

Pegawai PNS

2x setahun

Pelaporan ke komite mutu RS

Kasubbag kepegawaian dan diklat


n dan kepuasan staf

Survei Kepuasan Pegawai

Proses dan Outcome


Kelayakan , manfaat

Mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap organisasi RSUD Pandan Arang secara keselur

Sebagai bahan pengambilan kebijakan bagi pengambil keputusan di manajemen RSUD Pandan
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap organisasi RSUD Pandan
keseluruhan. Yang tergambar dari penilaian kuesioner.
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap peke
dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan dianta
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan s
terhadap pekerjaaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmrec

Rate base

-
·       Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

·       Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Pandan Arang Boyolali.

·       Pegawai yang sedang cuti

·       Pegawai yang sedang tugas belajar

·       Pegawai yang sedang sakit


Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Proporsi minimal 15% dari seluruh pegawai RSUD
Boyolali

70%

Setiap tahun

Setiap tahun oleh Kepala Bagian Kepegawaian RS dan Komite PMKP


-Metodologi PengumpulanData : Data survei dengan stratified random sampling

Setelah survey dilakukansetahun sekali, Kepala Bagian Kepegawaian RS melakukan analisa


melaporkan ke Komite PMKP. Komite PMKP mengevaluasi, menganalisa dan melaporkan ke dire
Kepala Bagian Kepegawaian RS
lambatan pengajuan klaim BPJS

Kejadian keterlambatan pengajuan klaim BPJS

Outcome

Efisiensi, efektivitas

Tergambarnya tingkat ketepatan waktu pengajuan klaim BPJS


Keterlambatan pengajuan klaim BPJS apabila pengajuan klaim BPJS yang ditandai dengan ber
terima berkas setelah tanggal 10 bulan berikutnya

Keterlambatan klaim BPJS akan mempengaruhi pembiayaan operasional rumah sakit


Jumlah pengajuan klaim BPJS/tgl berita acara serah terima berkas setelah tanggal 20 da
(triwulan)

-
Register serah terima berkas klaim keuangan

100% berkas klaim

Casemix

bulanan

Mengamati kapan serah terima berkas klaim dilaksanakan setiap bulan


Setelah data dikumpulkan selama tiga bulan, Kepala Bagian Keuangan melakukan analisa
setiap tiga bulan melaporkan ke Komite PMKP. Komite PMKP mengevaluasi, menganalisa dan
direksi.

Kepala Bagian Keuangan


rlambatanpembayaran atas klaim BPJS oleh BPJS

Kejadian keterlambatanpembayaran atas klaim BPJS oleh BPJS

Outcome

Efisiensi, efektivitas
Tergambarnya tingkat ketepatan waktupembayaran klaim BPJS

Keterlambatan pembayaran klaim BPJS apabila pembayaran klaim lebih dari 15 hari kerja
terima berkas dilaksanakan.
Keterlambatan pembayarn klaim BPJS akan mempengaruhi pembiayaan operasional rumah sa

Ebagi evaluasi kesiapan program JKN untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Jumlah kejadian keterlambatan pembayaran klaim setiap bulan

Dengan assumsi jika berita acara dittd di tgl 10 maka maksimal pembayaran adalah tgl 25 sp
hari kerja

-
-

Register serah terima berkas klaim keuangan,dan rekening transfer dari bpjs

Bendahara penerimaan

bulanan

Mengamati kapan klaim dibayarkan setiap bulan


Setelah data dikumpulkan selama tiga bulan, Kepala Bagian Keuangan melakukan analisa
setiap tiga bulan melaporkan ke Komite PMKP. Komite PMKP mengevaluasi, menganalisa dan
direksi.

Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan

Kepala Bagian Keuangan


Angka klaim pending klaim BPJS
Angka klaim pending klaim BPJS

Outcome

Efisiensi, efektivitas

Tergambarnya kasus kasus yang terpending setiap bulan


Angka klaim pending klaim BPJS adalah jumlah berkas klaimyang terpending setiap bulan
dakesepakatan koding dan atau problematika yang lain kurang syarat dll
Klaim pending menyebabkan terpendingnya pembayaran atas pembiayaan pelayanan kasu
apabila jumlahnya tdk dievaluasi secara rutin kn mengganggu operasional RS

jumlah berkas klaim terpending

-jumlah tota; berkas klaim bpjs


- jumlah berkas klaim terpending/total jumlah klaim bpjs baik rajal dan ranap x 100%

casemix

100 % klaim bulanan rajal dan ranap dihitung masing2

<5%
Klaim ranap dan rajal

bulanan

Menghitung jumlah klaim rajal ranap yang terpending setiap bulan


Setelah data dikumpulkan selama tiga bulan, Kepala Bagian Keuangan melakukan analisa
setiap tiga bulan melaporkan ke Komite PMKP. Komite PMKP mengevaluasi, menganalisa dan
direksi.

Data berupa grafik akan dipasang pada data keuangan

Kepala Bagian Keuangan


n / Cost Recovery Rate

Rasio Keuangan / Cost Recovery Rate

outcome

Efisiensi, efektivitas

Tergambaranya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit


Cost Recovery RateAdalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

Untuk mengetahuitingkat kesehatan keuangan rumah sakit


Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan yang diperoleh dari pelayanan pasien ba
BPJS maupun pasien umum serta pendapatan klaim pasin yang lain.

Seluruh pembelanjaan operasional rumah sakit

Jumlah pendapatan fungsional x 100 %


Belanja operasional rumah sakit

Laporan keuangan

>40%

keuangan

3 bulanan

-
-

Kepala Bagian Keuangan