Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Selaku orangtua/wali dari peserta SPMB POLINES jalur ___________________________________

Nama : __________________________________________________________

Nomor Tes : ____________________

menyatakan bahwa rumah kami menggunakan listrik pra bayar dengan data sebagai berikut:

ID Pelanggan : ____________________________________________

Nama Pelanggan : ____________________________________________

Nomor Meter : ____________________________________________

Rata-rata penggunaan per bulan : Rp. ___________________

Daya : ____________________VA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

…………………, ........................ ......

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-

…………………………………...........