Wound Care Management

By :
Saifuddin Isnani, S. Kep., RN., CWCC

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 PROSES PENYEMBUHAN LUKA

 Testimoni
 Barbie (nama samaran) - setelah satu tahun dengan luka operasi di perut, saya
baru menyadari bahwa ternyata luka bekas operasi saya bermasalah, saya pikir
biasa saja ada luka yang belum sembuh setahun…. Setelah …….bulan, aku sudah
bebas dari membalut.
 Cantique (nama samaran) – hampir putus asa rasanya melihat luka diperut bayi
kecilku yang makin meluas…. Aku cari tehnik perawatan di internet dan
berdiskusi dengan dokter anakku, tapi tak jua membuahkan hasil. Kemudian dari
website, saya temukan wocare dan subhanallah, ternyata seperti inilah maksud
dari tehnik perawatan yang saya baca. Sekarang bayiku sudah ceria kembali.
 Karno (nama samaran) - menakjubkan, ternyata kotoran yang keluar dari bekas
luka operasiku dapat ditangani dengan baik, bahkan saat ini saya dan istri
sendirilah yang melakukan perawatannya. Saya sudah dapat menjalani aktivitas
kembali dan tidak terpengaruh ataupun gelisah dengan adanya kotoran yang
keluar.

Pendahuluan
Perawatan luka adalah sebuah kegiatan yang unik dan sederhana. Memahami konsep bahwa
setiap kegiatan perawatan luka harus memiliki pencapaian “LUKA SEMBUH” merupakan
tujuan yang utama. Luka sembuh berarti bahwa perawatan yang diberikan dan kemampuan
yang memberikan perawatan sudah pada capaian professional. Namun bagaimana jika luka
tidak kunjung sembuh ? Berikut ini, saya akan memaparkan bahwa kesembuhan luka ternyata
dibutuhkan pemahaman petugas kesehatan tentang proses penyembuhan luka dan konsep
lembab.

A. Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai kegiatan
bio-seluler dan bio-kimia terjadi berkesinambungan. Penggabungan respons vaskuler,
aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka
merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Besarnya
perbedaan mengenai penelitian dasar mekanisme penyembuhan luka dan aplikasi klinik saat
ini telah dapat diperkecil dengan pemahaman dan penelitian yang berhubungan dengan
proses penyembuhan luka dan pemakaian bahan pengobatan yang telah berhasil memberikan
kesembuhan.

Definisi Luka
Luka adalah rusaknya kesatuan / komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat
substansi jaringan yang rusak atau hilang.

Berdasarkan anatomi kulit, kedalaman dan luasnya, luka dibagi menjadi :

a) luka superfisial ; kemerahan, terbatas pada lapisan epidermis,
b) luka “partial thickness” ; hilangnya jaringan kulit pada lapisan epidermis dan lapisan
bagian atas dari dermis,
c) luka “full thickness” ; jaringan kulit yang hilang pada lapisan epidermis, dermis dan
fasia, tidak mengenai otot dan
d) luka pada (c) dan mengenai otot, tendon dan tulang.

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 Terminologi luka yang dihubungkan dengan waktu penyembuhan, dapat dibagi menjadi :
(I) Luka akut ; luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati (gb.4)
(II) Luka kronis :luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen atau endogen atau bahkan dapat menjadi keganasan (gb.5)

Gb 4. Luka akut

Gb 5. Luka kronis
Setiap kejadian luka, mekanisme tubuh akan mengupayakan dan mengembalikan komponen
jaringan yang rusak tersebut dengan membentuk struktur baru dan fungsional sama dengan
keadaan sebelumnya.

Proses penyembuhan tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal, tetapi
juga sangat dipengaruhi oleh faktor endogen seperti : umur, nutrisi, imunologi, pemakaian
obat-obatan, kondisi metabolik.

B. Proses Penyembuhan Luka

Pada dasarnya proses penyembuhan ditandai dengan terjadinya proses pemecahan
atau katabolik dan proses pembentukan atau anabolik. Dari penelitian diketahui bahwa proses
anabolik telah dimulai sesaat setelah terjadi perlukaan dan akan terus berlanjut pada keadaan
dimana dominasi proses katabolisme selesai.

Setiap proses penyembuhan luka akan terjadi melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait
dan berkesinambungan serta tergantung pada tipe / jenis dan derajat luka.

Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan luka terdiri dari :
1) fase inflamasi / eksudasi ; menghentikan perdarahan dan mempersiapkan tempat luka
menjadi bersih dari benda asing atau kuman sebelum dimulai proses penyembuhan ,
2) fase proliferasi / granulasi ; pembentukan jaringan granulasi untuk menutup defek
atau cedera pada jaringan yang luka, dan
3) fase maturasi / diferensisasi ; memoles jaringan penyembuhan yang telah terbentuk
menjadi lebih “matang” dan “fungsional”. Urutan tahapan tersebut juga dikenal
sebagai : tahap pembersihan, tahap granulasi dan tahap epitelialisasi.

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 Gb 6. Proses penyembuhan luka

C. Tahapan Proses Penyembuhan Luka

Gb 7. fek penutupan luka

I. Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan
yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan
perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk
mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.

Gb 8a. Fase Inflamasi ( saat terjadi perlukaan pertama)

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
Gb 8b. Fase Inflamasi kronis

Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang
berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga
mengeluarkan “substansi vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler
vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah.

Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler
akibat stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local reflex action, dan adanya
substansi vasodilator: histamin, serotonin dan sitokins. Histamin kecuali menyebabkan
vasodilatasi juga mangakibatkan meningkat-nya permeabilitas vena, sehingga cairan plasma
darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi odema
jaringan dan keadaan lokal lingkungan tersebut menjadi asidosis.

Eksudasi ini juga mengakibatkan migrasi sel lekosit ( terutama netrofil) ke ekstra vaskuler.
Fungsi netrofil adalah melakukan fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama 3
hari dan kemudian akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika
dibanding dengan netrofil pada proses penyembuhan luka.

Fungsi sel makrofag disamping fagositosis adalah :

1. Sintesa kolagen,
2. Pembentukan jaringan granulasi bersama-sama dengan fibroblast,
3. Mem-produksi growth factor yang berperan pada proses re-epitelialisasi dan
4. Pembentukan pembuluh kapiler baru atau angiogenesis.

Dengan berhasil dicapainya keadaan luka yang bersih, tidak terdapat infeksi atau kuman serta
terbentuknya sel makrofag dan fibroblas, maka keadaan ini dapat dipakai sebagai pedoman /
parameter bahwa fase inflamasi dapat dilanjutkan ke fase berikutnya yaitu proliferatif.

Secara klinis fase inflamasi ditandai dengan adanya : eritema, hangat pada kulit, odema dan
rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

II. Fase proliferatif

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan
menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar
pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk
struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan.

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 Gb 9a. Fase proliferasi (5 hari pasca perlukaan)

Gb 9b. Fase proliferasi (2 bulan pasca perawatan)

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat
jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka,
fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka kedalam daerah luka, kemudian
akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin,
hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (re-
konstruksi) jaringan baru.

Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru
(connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkan-nya substrat oleh fibroblas,
memberikan petanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai
kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru
yang tertanam didalam jaringan “baru” tersebut disebut sebagai jaringan granulasi,
sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetik-nya disebut fibroplasia.

Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah :

1. Proliferasi,
2. Migrasi,
3. Deposit jaringan matriks dan
4. Kontraksi luka.

Angiogenesis , adalah proses pembentukan pembuluh kapiler darah baru didalam luka.
Angiogenesis memiliki arti yang penting pada tahapan proliferasi proses penyembuhan
luka. Kegagalan pembentukan kapiler darah baru / vaskuler pada luka akibat penyakit

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat (preparat steroid) mengakibatkan lambatnya
proses sembuh karena terbentuknya ulkus yang kronis.

Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk
memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena biasanya pada daerah
luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen.

Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses yang ter-integrasi dan
dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (growth factors).

Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan Keratinocyte

Growth Factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi
akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barier yang menutupi
permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini
akan disempurnakan kwalitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan
dermis.

Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah
strukturnya menjadi myofibroblas yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada
jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas
dibandingkan dengan defek luka minimal.

Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk,
terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factors yang dibentuik
oleh makrofag dan platelet.

III. Fase Maturasi

Fase ini dimulai pada minggu ke 3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12
bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru
menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu.

Gb 10. Fase maturasi ( pasca perawatan 1 bulan )

Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringan
mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah
banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai
puncaknya pada minggu ke 10 setelah perlukaan.

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase
maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi proses pemecahan kolagen oleh
enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase
proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang yaitu lebih kuat dan struktur
yang lebih baik (proses re-modelling).

Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen

yang diproduksi dengan yang di-pecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi
penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan
menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut
mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas yang normal.

Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau
hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-masing individu, lokasi
serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat
dibandingkan dengan penderita dengan kurang gizi, manula atau disertai dengan penyakit
sistemik (diabetes melitus).

KONSEP BARU
Studi tentang keadaan lingkungan yang optimal dan ber-peran dalam proses penyembuhan
luka telah dimulai 30 tahun yang lalu oleh Winter. Penelitian dasar dan klinik mengenai
perawatan luka berbasis suasana lembab (moisture balance) telah memberikan pandangan
yang berbeda diantara para pakar.

Gb 11. Moist dressing

Saat ini perawatan luka tertutup untuk dapat tercapai keadaan yang lembab telah dapat
diterima secara universal sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional
teori perawatan luka dalam suasana lembab adalah :
1. FibrinolisisFibrin
yang terbentuk pada luka khronis dapat dengan cepat dihilangkan (fibrinolitik) oleh
netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Angiogenesis

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat
angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan
terbentuknya heparin dan tumor necrosis factor-alpha (TNF-alpha)
3. Kejadian infeksi lebih rendah dibandingkan dengan perawatan kering (2.6% vs. 7.1%)
4. Pembentukan growth factors yang berperan pada proses penyembuhan dipercepat
pada suasana lembab. Epidermal Growth Factor/EGF, Fibroblast Growth Factors/FGF
dan Interleukin 1 /Inter-1 adalah substansi yang dikeluarkan oleh makrofag yang
berrperan pada angiogenesis dan pembentukan stratum korneum. Platelet-derived
Growth Factor/PDGF dan Transforming Growth Factor-beta/TGF-beta yang dibentuk
oleh platelet berfungsi pada proliferasi fibroblas.
5. Percepatan pembentukan sel aktif
Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka
berfungsi lebih dini.

MANAGEMENT BALUTAN / PEMILIHAN TOPIKAL THERAPY DAN

MOIST WOUND HEALING

Sebelum th 1980 an, kassa masih menjadi unggulan balutan. Setelah th 1980, perubahan
dramatis dgn berbagai jenis balutan yg mendukung konsep moist. Dan saat ini lebih dari 3500
jenis balutan ada di dunia.

Balutan luka yang mempertahankan suasana lembab dikenal dengan sebutan topical therapy.
Balutan ini bukan seperti kasa yang biasa kita pakai sehari-hari saat membalut luka, tapi
memiliki kemampuan yang luar biasa untuk mempercepat proses penyembuhan karena
mampu memberikan suasana ideal di luka. Balutan ini juga dapat bertahan menutup luka
dalam beberapa hari sehingga tidak mengganggu luka yang sedang memperbaiki diri, karena
mengganti luka yang terlalu sering ternyata dapat menghambat proses penyembuhan luka.

Gambar di atas memperlihatkan mengapa pada suasana lembab, migrasi sel dapat
berlangsung lebih cepat. Berikut ini, beberapa balutan yang dapat digunakan dalam
merawat luka.
Tujuan pemilihan balutan adalah membuang jaringan mati, benda asing dan partikel , balutan
dapat mengontrol kejadian infeksi / melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri , mampu
mempertahankan kelembaban, mempercepat proses penyembuhan luka, absorbs cairan luka,
nyaman digunakan, mengurangi nyeri, Proteksi periwound dan Kontrol bau, .

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
 HOW DO WOUNDS HEAL?

Time Phases Cells/Mediators Main Events

Platelets Bleeding
Coagulation/inflammation Neutrofils Hypoxia
Growth factors Coagulation
Day Fibrin clots Debridement
MMPs Provisional matrix

Macrophages
Granulation tissues
Days Tissue formation Fibroblasts
Cell migration and
Keratinocytes
To weeks proliferation
Integrins
ECM production
Growth factors
Fibroplasia/angiogenesis

Scar/remodelling Myofibroblasts Fibrinolysis

MMPs Removal of exessive ECM
Weeks to Months Growth factors Actions of MMPs
Contraction/scar
formation

Synthetic Dressings
Synthetic dressings
Syntetic Dressings adalah topical therapy yang dibuat agar dapat mempertahankan
kelembaban sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan luka. Contohnya transparent
films, hydrogels, hydrocolloids, foams, alginates and creams. Berikut ini beberapa contoh
topical therapy yang akan dijelaskan oleh penulis.

Hydrocolloid dressings Topical therapy yang berfungsi untuk mempertahankan luka dalam
keadaan lembab, melindungi luka dari trauma dan menghindari resiko infeksi, mampu
menyerap eksudate minimal. Baik digunakan untuk luka yang berwarna merah, abses atau
luka yang terinfeksi. Bentuknya ada yang berupa lembaran tebal dan tipis serta pasta.

Hydrogels dressings jenis topical therapy dengan contain terbanyak terdiri dari air, yang
berfungsi untuk menghidrasi, melembabkan dan mensupport autolysis debridemang.

Alginates and hydrocellulose dressings, Berasal dari rumput laut, berubah menjadi gel jika
bercampur dengan cairan luka, Jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang
berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minor

Foam dressings bentuknya lembaran tebal dan lembut, terbuat dari sintetis polyurethane,
mudah diaplikasikan, tidak lengket di luka, absorb cairan luka dan menekan hipergranulasi.

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015
Creams-METCOVAZIN®, bentuknya salep dalam kemasan, mudah digunakan dan
mempertahankan kelembaban dalam waktu lama. Support autolysis debridemang,
menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap dan
mempertahankan suasana lembab.

PEDIATRIC WOUND

(1) (2)

(4) (3)
Luka bakar terkena air panas (1). Dioleskan Metcovazin keseluruhan (2), kemudi-
An di bebat (3). Satu minggu dibuka, luka sembuh (4)

Kesimpulan
Pemahaman utama sebagai perawat atau dokter terhadap manajemen luka adalah paham
bagaimana luka sembuh melalui proses penyembuhan luka dan paham bahwa proses tersebut
membutuhkan suasana lembab atau moist, sehingga dikenal dengan “moist wound healing”,
penyembuhan luka dengan konsep lembab.

Reference
1. Gitarja;Idral Darwis.Perawatan luka diabet.Indonesia.WOCARE publishing.2008
2. Suriadiredja Aida. History of wound healing and moist wound healing. Indonesian
ETNEP paper. 2007
3. Carville Kerylin. Wound care manual.Australia. Silver chain foundation. 1998
4. Bryant Ruth. Acute and chronic wound. USA. Mosby.2007
5. The Cleveland Clinic Foundation. 1995-2008

Disampaikan pada acara seminar dan workshop di Hotel Aston Solo yang
diselenggarakan oleh RSKU Karima Utama Surakarta, Tanggal 21 Maret 2015