FORMULIR INSPEKSI SANITASI DASAR

SUMUR BOR
1 DATA UMUM
a. Puskesmas :
b. Kelurahan :
c. Pemilik Sarana :
d. Alamat :
e. Tanggal Kunjungan :
2 KUALITAS FISIK
Keterangan
No Kualiatas Fisik Air
Ya Tidak
1 Keruh
2 Berbau
3 Bewarna
4 Berasa
Skor Resiko :
3 TINGKAT RESIKO PENCEMARAN
Keterangan
No Tingkat Resiko Pencemaran
Ya Tidak
Apakah ada jamban dalam jarak 10 M
1 sekitar sumur yang adapat menjadi
sumber pencemar ?
Apakah ada sumber pencemar lain
dalam jarak 10 M sekitar sumur (Mis.
2
Kotoran Binatang, Sampah, Genangan
Air) ?
Apakah sewaktu-waktu ada genangan
3
air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?
Apakah Saluran pembuangan air
4
rusak/tidak ada ?
Apakah ada keretakan sekitar Sumur
5 Bor yang memungkinkan air
merembes ke dalam Sumur Bor ?
Pematangsiantar,
Pemilik Petugas
( ) ( )