Refrat

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU TERKINI

Oleh :
Gunawan Eka Putra, S.Ked
04053100028

Dosen Pembimbing
Dr. H. Zen Ahmad, Sp.PD, K-P

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2009
 LEMBAR PENGESAHAN

Refrat Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

Diagnosis Tuberkulosis Paru Terkini

Oleh :
Gunawan Eka Putra, S.Ked
NIM 04053100028

Pembimbing :
Dr. H. Zen Ahmad, Sp.PD, K-P

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya

Palembang, Desember 2009

Pembimbing

Dr. H. Zen Ahmad, Sp.PD, K-P

ii
 Daftar Isi

Halaman Judul …………………………………………………………. i

Halaman Pengesahan ………………………………………………….. ii
Daftar Isi ………………………………………………………………. iii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………. 1

BAB II DIAGNOSIS TUBERKULOSIS TERKINI ………………. 3
BAB III PENUTUP …………………………………………………... 11

Daftar Pustaka ….................................................................................. 12

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit tertua yang diketahui

mengenai manusia, disebabkan oleh bakteri yang dikenal sebagai Mycobacterium
tuberculosis.1 Hampir seluruh bagian tubuh manusia dapat diserang oleh bakteri ini
namun yang paling banyak diserang adalah organ paru.2 Transmisi tuberkulosis
biasanya melalui droplet udara yang mengandung basil tuberkulosis dari penderita
yang terinfeksi tuberkulosis paru.1
Tuberkulosis paru merupakan masalah kesehatan yang utama di dunia.
Bahkan pada bulan Maret 1993 World Health Organization mendeklarasikan
tuberkulosis sebagai global world health emergency.2 Tuberkulosis paru dianggap
masalah dunia yang penting karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia terinfeksi
bakteri penyebab tuberkulosis1.
Pada tahun 1998, WHO melaporkan terdapat 3.617.047 kasus tuberkulosis
yang tercatat di seluruh dunia.2 Lalu pada tahun 2001, dilaporkan lebih dari 3,8 juta
kasus baru tuberkulosis yang 90% berasal dari negara-negara berkembang.1
Kemudian pada tahun 2005, terjadi peningkatan dengan adanya 8,8 juta insiden
tuberkulosis di seluruh dunia, dengan 3,9 juta dilaporkan dengan sputum BTA
positif. Lebih dari sepertiganya (34%) berasal dari regional Asia Tenggara. Jauh
lebih banyak dari wilayah Afrika yang hanya memiliki insiden tuberkulosis 2,53 juta
(29%)3.
Indonesia memiliki prevalensi tuberkulosis paru yang tinggi, bahkan berada
di urutan ketiga di dunia dalam jumlah kasus tuberkulosis paru setelah India dan
China. Dari segi jumlah kasus terdapat 583.000 insiden dan prevalensi BTA positif
715.000 kasus.2
Penggunaan diagnosis masih banyak menemui kendala, mulai dari gambaran
klinis yang kurang jelas, gambaran radiografi yang tidak khas, tingkat sensitivitas
pemeriksaan BTA yang hanya 30% dan kultur yang memakan waktu berminggu-
minggu. Hal ini menuntut untuk dikembangkannya metode yang lebih baik dari segi

1
spesifisitas dan sensitivitas. Refrat Diagnosis Tuberkulosis Paru Terkini berusaha
untuk membahas masalah ini serta memberikan saran kepada rekan sejawat akan
metode yang lebih baik.

2
 BAB II
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU TERKINI

Diagnosis tuberkulosis paru merupakan bagian penting dari semua usaha

untuk pemberantasan tuberkulosis paru. Diagnosis yang baik merupakan langkah
awal yang akan menentukan arah pengobatan seorang penderita tuberkulosis paru.
Kesalahan diagnosis akan mengakibatkan kegagalan pengobatan, peningkatan biaya
serta timbulnya resistensi yang akan mempersulit proses pengobatan selanjutnya.
Hingga saat ini, diagnosis tuberkulosis paru dilakukan dengan menilai dari
berbagai aspek yang mendukung diagnosis, antara lain :
1. Gambaran Klinis
Gambaran klinis merupakan gabungan dari keluhan yang dirasakan
pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan dari tubuh pasien. Keluhan
yang dirasakan pasien tuberkulosis paru dapat bermacam-macam bahkan
terkadang tidak ada keluhan sama sekali. Keluhan yang biasa didapatkan dari
pasien tuberkulosis paru meliputi :
a. Batuk kronis lebih dari 3 minggu, merupakan gejala yang sangat
sering ditemukan (23-47%). Batuk baik produktif maupun tidak,
terjadi karena adanya iritasi pada bronkus untuk mengeluarkan hasil-
hasil peradangan keluar. Karena sudah melibatkan bronkus, maka
keadaan ini menunjukkan suatu proses yang telah lanjut dari
tuberkulosis paru. Batuk mulanya bersifat batuk kering yang dalam
proses peradangan yang lebih lanjut berubah menjadi batuk yang
produktif..1,2,4
b. Batuk darah, timbul akibat pecahnya pembuluh darah yang
berdilatasi akibat adanya kavitas di dalam paru. Ditemukan pada 8-
9% pasien tuberkulosis paru.2,4
c. Demam, yang biasanya dirasakan pasien tidak terlalu tinggi
menyerupai demam influenza. Demam juga dirasakan hilang timbul
yang menyebabkan penderita merasa tidak pernah lepas dari demam

3
 bahkan sering dianggap penderita menjadi demam yang tidak
bermakna. Namun pada beberapa kondisi juga dapat ditemukan
demam yang sangat tinggi (40-410C). Gejala demam yang juga khas
yaitu demam yang meningkat ketika menjelang malam dan diikuti
keringat pada malam hari.2,4
d. Malaise, merupakan salah satu gejala khas TB paru yang merupakan
proses radang yang menahun. Adanya anoreksia dan penurunan nafsu
makan adalah gejala-gejala yang biasa pada penderita TB paru.2
e. Sesak napas, baru dirasakan pada pasien TB paru yang sudah sangat
lanjut. Hal ini dikarenakan kerusakan paru yang sudah melebihi
setengah bagian paru-paru.2
f. Nyeri dada, merupakan gejala yang sangat jarang ditemukan. Gejala
ini timbul setelah penyakit mengenai pleura. Peradangan yang terjadi
menimbulkan nyeri yang terlokalisir ketika pleura bergesekan akibat
pergerakan dinding dada saat bernapas.2,4
g. Penurunan berat badan, timbul karena tubuh banyak menggunakan
energy untuk mengatasi infeksi kronik yang timbul. Hal ini makin
diperberat dengan turunnya nafsu makan pada pasien tuberkulosis.1,2,4

2. Pemeriksaan Radiologis2,5,6
Pemeriksaan foto thoraks merupakan cara yang praktis untuk
mendiagnosa dan menemukan lesi tuberkulosis paru. Pemeriksaan ini
memerlukan lebih banyak biaya, namun dengan pemeriksaan ini dapat
ditentukan besarnya lesi yang ada dan juga sangat membantu dalam
mendiagnosis tuberkulosis pada anak dan tuberkulosis milier. Hal ini
dikarenakan dari pemeriksaan sputum kedua kasus di atas hampir selalu
ditemukan hasil yang negatif.
Crofton mengemukakan beberapa karakteristik radiologik pada TB paru
• Bayangan lesi terutama pada lapangan atas paru
• Bayangan berawan atau berbercak

4
• Terdapat kavitas tunggal atau banyak
• Terdapat kalsifikasi
• Lesi bilateral terutama bila terdapat pada lapangan alas paru
• Bayangan abnormal menetap pada foto toraks ulang setelah beberapa
minggu
Dengan gambaran foto thoraks, dapat ditentukan besarnya derajat
kerusakan jaringan paru. American Thoracic Society membuat klasifikasi
berdasarkan luas lesi pada paru yang didapatkan yaitu :
a. Lesi minimal
Lesi dengan densitas ringan sampai sedang tanpa kavitas, pada satu atau dua
paru dengan luas total tidak melebihi volume satu paru yang terletak di atas
sendi kondrosternal kedua atau korpus vertebrae thorakalis V (kurang dari 2
sela iga)
b. Lesi sedang
- Lesi yang terdapat pada satu atau dua paru dengan luas total tidak
melebihi batas :
o Lesi dengan densitas sedang : luasnya tidak melebihi satu
volume paru
o Lesi dengan densitas tinggi (konfluens) : luasnya tidak
melebihi sepertiga paru
- Kavitas yang ukurannya tidak melebihi 4 cm
c. Lesi luas
Lesi melebihi lesi derajat sedang
Pada satu foto thoraks sering didapatkan bermacam-macam gambaran
sekaligus (terutama pada tuberkulosis yang sudah lanjut) seperti infiltrate,
kalsifikasi, garis-garis fibrotik, kavitas maupun atelektasis dan emfisema. Selain
itu, tuberkulosis sering memberikan gambaran yang tidak khas pada suatu foto
thoraks, sehingga dikatakan bahwa tuberkulosis is the great imitator.2 Bahkan
telah dilaporkan banyaknya kesalahan pembacaan yang menyebabkan kesalahan

5
 diagnosis tuberkulosis, bahkan perkiraan keberhasilan diagnosis tuberkulosis
pada negara berkembang dengan menggunakan foto thoraks diperkirakan hanya
mencapai 30%.7 Untuk itu, terkadang untuk menyakinkan pemeriksaan
digunakan foto thoraks dari berbagai posisi.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Pemeriksaan laboratorium darah kurang mendapat perhatian karena
kurang sensitif dan tidak spesifik. Walaupun beberapa teknik telah
dikembangkan untuk mempermudah dalam mendiagnosis tuberkulosis paru
namun kebanyakan dari pemeriksaan tersebut terlalu banyak mengeluarkan
biaya dalam pemanfaatannya.
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan adanya peningkatan jumlah
leukosit dan pergeseran hitung jenis ke arah kiri pada infeksi awal
tuberkulosis. Jumlah limposit darah masih dalam batas normal dan
peningkatan laju endap darah. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit
kembali normal namun jumlah limposit masih tetap tinggi. Laju endap darah
kembali turun ke batas normal. Pada tuberkulosis milier sering didapatkan
reaksi leukomoid. Selain itu juga sering didapatkan adanya anemia
normositik normokrom karena penyakit yang berjalan kronis.2,4,7
b. Sputum
Pemeriksaan sputum merupakan pemeriksaan yang penting karena
dapat menemukan adanya kuman tuberkulosis yang dapat memastikan
diagnosis. Namun kuman tuberkulosis hanya dapat ditemukan dari
pemeriksaan kultur, sedangkan bila dilakukan pemeriksaan sediaan langsung
sulit dibedakan dengan kuman Mycobacteria golongan lain. Pada negara-
negara dengan infeksi Mycobacteria jenis lain yang cukup tinggi,
pemeriksaan sediaan langsung dapat menimbulkan kesalahan diagnosis.2
Pemeriksaan sediaan langsung sputum sangat mudah dan dapat
dilakukan dimana saja. Tetapi kadang-kadang sulit untuk mendapatkan
sputum, terutama pasien yang tidak produktif atau anak-anak. Pada kondisi

6
 ini dapat diberikan mukolitik agar sputum mudah dikeluarkan atau dapat juga
digunakan bilasan lambung atau bilasan bronkus pada paru anak-anak.2,7
Kriteria sputum positif bila ditemukan 3 kuman BTA pada satu
sediaan. Dengan kata lain diperlukan kurang lebih 5000 kuman/ml sputum.8
Pemeriksaan sediaan langsung sputum juga hanya memiliki sensitivitas
sebesar 30%.4
Biakan (kultur) dari sputum memerlukan waktu 6-8 minggu. Pada
minggu ke 4-6 sudah dapat ditemukan koloni pada medium biakan, namun
bila pada minggu ke-8 belum ditemukan koloni maka dinyatakan hasil biakan
negatif. Untuk mendapatkan hasil positif, diperlukan kuman sebanyak 100/ml
sputum yang didapatkan. Selain memakan waktu yang lama, sekitar 20%
pasien dengan gambaran klinis tuberkulosis paru memiliki hasil biakan
negatif.2,4
c. Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
tuberkulosis karena hanya memberikan gambaran reaksi imun tubuh terhadap
adanya antigen tuberkulosis. Namun pada kondisi tertentu, misalnya pada
anak-anak, uji ini dapat membantu dalam penegakan diagnosis karena
sulitnya pemeriksaan sputum pada anak.2,4
Uji tuberkulin dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 cc PPD
intradermal di volar lengan bawah. Injeksi dilakukan dengan sudut 300 antara
jarum dan kulit. Uji akan dibaca setelah 48-72 jam setelah penyuntikan. Hasil
uji tuberkulin dicatat sebagai diameter indurasi dan bukan dengan kemerahan
akibat palpasi.2,4,9
Uji tuberkulin didasari oleh adanya reaksi delayed type
hypersensitivity sel imun tubuh terhadap antigen yang berasal dari ekstrak
mycobacteria tuberculosis atau yang dikenal sebagai rekasi tuberkulin.
Reaksi tuberkulin menimbulkan edema dan bengkak pada kulit yang
disuntikkan antigen karena perkembangan makrofag dan produksi sel T pada
tempat suntikan. Banyaknya reaksi yang timbul antara antibody seluler dan

7
antigen dipengaruhi oleh antibody humoral, makin besar pengaruh antibody
humoral makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

8
 Berdasarkan hal tersebut, hasil uji tuberkulin dibagi dalam :
1. Indurasi 0-5 mm  uji negatif, tidak ada reaksi antibody seluler

2. Indurasi 6-9 mm  uji meragukan, reaksi yang timbul akibat antigen-

antibodi masih rendah dan meragukan
3. Indurasi 10-15 mm  uji positif, disini peran kedua jenis antibody masih
seimbang
4. Indurasi > 15 mm  uji positif kuat, peran antibody seluler sangat kuat.
Pada pasien tuberkulosis biasanya memberikan hasil yang positif.
Namun pada individu yang sudah mendapat imunisasi BCG sering
menimbulkan reaksi positif palsu. Selain itu juga terdapat hasil negatif palsu.
Hal-hal yang menimbulkan adanya negatif palsu antara lain :
- Pasien yang baru terpajan kuman tuberkulosis sehingga belum ada reaksi
imun seluler pada tubuh
- Anergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis)
- Penyakit eksemtematous dengan panas yang akut
- Reaksi hipersensitivitas yang menurun pada orang yang terkena penyakit
limforetikuler
- Pemberian kortikosteroid dan obat-obatan imunosupresif yang lain
- Usia tua, malnutrisi, uremia dan penyakit keganasan.

Sarana Diagnosis Tuberkulosis Paru Terkini

Semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan rendahnya sensitivitas
pemeriksaan sebelumnya telah mendorong perkembangan sarana diagnostik. Dengan
dasar yang sama dikembangkan peralatan yang lebih canggih dan lebih memuaskan
untuk melihat gambaran dari tuberkulosis paru. Beberapa sarana diagnostik yang
telah dikembangkan antara lain :
1. Computed Tomography Scanning
Computed Tomography memberikan gambaran yang lebih detail tentang
kondisi paru. Gambaran yang dihasilkan berupa gambaran tiga dimensi dengan
melakukan potongan-potongan pada dinding dada.

9
 Pada tuberkulosis primer didapatkan gambaran konsolidasi di
mediastinal dengan adenopati di hilus. Kavitas yang kecil dan tipis juga dapat
ditemukan dengan baik menggunakan alat ini.2,4
2. Rapid Kultur
Kultur konvensional yang memakan waktu berminggu-minggu
mendorong dikembangkannya metode baru. Sistem deteksi Broth merupakan
sistem yang menilai secara cepat pertumbuhan bakteri. Metode ini menggunakan
pola penggunaan oksigen, pengurangan garam tetrazolium, produksi karbon
dioksida dan perubahan tekanan sebagai alat ukur. Hasil positif didapatkan
dalam 1-2 minggu.2,4
3. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
Metode ini dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-
antibodi. Pada pemeriksaan ini diukur titer antibodi IgG serum penderita. Radin
dkk melaporkan bahwa penderita tuberkulosis aktif mempunyai IgG yang lebih
tinggi daripada imunoglobulin lainnya, dalam melawan antigen aktif purified
protein derivate (PPD) tuberculin, sehingga mendeteksi IgG spesifik aktif
melawan antigen campuran (the mixed antigens) merupakan dasar uji.8
4. Pemeriksaan Interferon Gamma Dalam Darah
Pemeriksaan interferon gamma dalam darah digunakan untuk
mengetahui adanya infeksi tuberkulosis pada tubuh. Pemeriksaan ini untuk
menutupi kelemahan uji tuberkulin yang memakan waktu 2-3 hari. Selain itu,
pemeriksaan ini tidak bereaksi silang dengan vaksin BCG.
Pada penelitian oleh Pottumarthy dkk didapatkan sensitivitas untuk
diagnosis tuberkulosis sebesar 58-75%. Dibandingkan dengan uji tuberkulin,
pemeriksaan interferon gamma memiliki nilai sensitivitas yang sama namun
lebih membutuhkan sedikit waktu untuk pelaksanaannya.4,10

10
5. Nucleic Acid Amplification (NAA)
Merupakan metode cepat diagnosis tuberculosis. Pemeriksaan ini
mendeteksi adanya asam nukleat dari Mycobacterium tuberculosis di dalam
sputum. Cara ini hanya memakan waktu beberapa jam sehingga dapat
mengurangi waktu diagnosis dengan kultur.
Selain itu untuk meningkatkan kemampuan mendeteksi kuman dalam
jumlah kecil, dikembangkan teknologi fage dimana pada sputum disuntikkan
mycobacteriophage. Jumlah fage yang dihasilkan menunjukkan banyaknya
kuman di dalam sputum. 4

Masih banyak metode lain yang terus dikembangkan untuk membantu

diagnosis tuberculosis. Namun semua metode ini belum dapat menghilangkan
kebutuhan akan adanya pemeriksaan sediaan langsung dan kultur. Penggunaan
metode cepat ini lebih banyak digunakan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan
konvensional yang telah ada.

11
 BAB III
PENUTUP

Diagnosis tuberkulosis paru merupakan bagian penting dalam usaha

pemberantasan penyakit tuberkulosis paru. Diagnosis tuberkulosis tidak dapat
dilakukan hanya berdasarkan salah satu pemeriksaan saja. Gabungan dari beberapa
pemeriksaan akan meningkatkan keberhasilan diagnosis tuberkulosis dan juga
meningkatkan keberhasilan pengobatan tuberkulosis paru1,2,5,6,7.
Perkembangan saran diagnostik telah banyak membantu kecepatan dan
keakuratan diagnosis tuberkulosis paru. Namun hal ini tidak dapat menghilangkan
penggunaan sarana-sarana konvensional dalam mendiagnosis. Sarana-sarana canggih
lebih bijak bila digunakan sebagai sarana pendukung diagnosis.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Raviglione Mario C,O;Brien Richard J. Harrison’s Principles of Internal Medicine :

Tuberculosis. 16th ed. New York:Mc Graw Hill;2000.p.953
2. Amin Z, Bahar A.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Tuberkulosis Paru. Edisi IV.
Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
kedokteran Indonesia;2006. p.988.
3. WHO. Global Tuberculosis Control Report 2009. Available from
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
4. Kreider Mary E, Rossman Milton D. Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders :
Clinical Presentation and Treatment of Tuberculosis. 4th ed. Philladelphia : Mc
Graw Hill, p. 2468-2472
5. Philips Jennifer A, Rubin Eric J. Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders : The
Microbiology, Virulence, and Imunology of Mycobacteria. 4th ed. Philladelphia :
Mc Graw Hill, p. 2462
6. Zen Ahmad. Tuberkulosis Paru. Dalam: Naskah Lengkap Work-shop Pulmonology
PIT-4 Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Sumbagsel, Palembang: Lembaga Penerbit
Ilmu Penyakit Dalam, 2002; 95-119.
7. Nawas Arifin. Diagnosis Tuberkulosis Paru. Jakarta : Bagian Pulmonologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.1992.
8. Retno. Diagnosis Serologik pada Tuberkulosis Paru,Tinjauan Pustaka. Jakarta: 2001
9. Kenyorini, Suradi, Surjanto E. Uji Tuberkulin. Solo : Bagian Pulmonologi Fakultas
Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret.2003.
10. Subagyo Ahmad dkk. Pemeriksaan Interferon Gamma Dalam Darah Untuk Deteksi
Infeksi Tuberkulosis. Jakarta. Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya. 2006

13