LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS 1

Anamnesis Pribadi
Nama : Marajohan Parhusip
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Batak/WNI
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Nainggolan, kota pematang siantar
Tanggal Masuk : 20-Oktober-2015

Anamnesis Penyakit
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Keluhan Tambahan : Sakit kepala
Telaah : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dialami
pasien sejak ± 3 bulan ini. Nyeri tekan dijumpai, sesak napas tidak
dijumpai, batuk tidak dijumpai, demam tidak di jumpai, sakit kepala
dijumpai. Os juga mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 2 minggu
belakangan ini.
RPT :-
RPO :-

Status Pasien
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/60 mmhg
Heart Rate : 100 x/i
Respiratory Rate : 24 x/i
Temperatur : 37,1 C

1
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), RC (+/+), pupil isokor
Telinga/ Hidung/ Mulut dalam batas normal.
Leher : Trakea medial, Pembesaran KGB(-).
Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus lap paru kiri melemah
Perkusi : Beda pada lap paru kiri atas, sonor pada lap paru kanan.
Auskultasi : SP : Vesikuler melemah pada lapang atas paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Hati : Tidak teraba
Ascites : Tidak di jumpai
Extremitas : Edema (-/-), akral hangat.

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10.8 g/dl
Eritrosit : 4,58 /ul
Leukosit : 7,84 /ul
Trombosit : 327.000 /ul

Pemeriksaan Radiologi
Ct scan thorax : Massa padat di paru kiri atas , curiga Ca paru
Foto thorax : Bayangan Opaq pada lapangan paru kiri atas

Diagnosa Sementara : Susp. Ca paru dd/ tuberculoma

Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD Aminofluid 1 fls / hari
- Inj. Sharox 750 mg /12 jam
- inj. Ketorolac 1 amp /8 jam
- MST 15 mg 2x1

2
Usul Pemeriksaan : - Ct scan thorax
- Biopsi

Follow Up Ruangan tgl 21 Oktober 2015

S : Nyeri dada sebelah kiri (+) demam (-)

O : Sens : Compos mentis HR : 85 x/i T : 36,3oC
TD : 110/70mmHg RR : 24 x/i
Pemeriksaan fisik
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, Pembesaran KGB(-).
Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus lap paru kiri melemah
Perkusi : Beda pada lap paru kiri atas, sonor pada lap paru kanan.
Auskultasi : SP : Vesikuler melemah pada lapangan atas paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Hati : Tidak teraba
Ascites : Tidak di jumpai
Extremitas : Edema (-/-)
A : Susp. Ca paru dd/ tuberculoma
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD Aminofluid 1 fls /hari
- Inj. Sharox 750 mg /12 jam
R/ DR, CT-scan thorax

Follow Up Ruangan tgl 22 Oktober 2015

S : Nyeri dada sebelah kiri (+) demam (-)

3
O : Sens : Compos mentis HR : 91 x/i T : 36,7oC
TD : 110/60 mmHg RR : 23 x/i
Pemeriksaan fisik
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, Pembesaran KGB(-).
Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus lap paru kiri melemah
Perkusi : Beda pada lap paru kiri atas, sonor pada lap paru kanan.
Auskultasi : SP : Vesikuler melemah pada lapang atas paru kiri
ST : Tidak dijumpai
Abdomen : Hati : Tidak teraba
Ascites : Tidak di jumpai
Extremitas : Edema (-/-)
A : Susp. Ca paru dd/tuberculoma
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Sharox 750 mg/12 jam
R/ Ct-scan thorax, Biopsi fluoroscopi

Follow Up Ruangan tgl 23 Oktober 2015

S : Nyeri dada sebelah kiri (+)
O : Sens : Compos mentis HR : 89 x/i T : 36,5oC
TD : 110/80 mmHg RR : 24 x/i
Pemeriksaan fisik
Kepala : Mata: Konj. palp. inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)
Leher : Trakea medial, Pembesaran KGB(-).
Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus lap paru kiri melemah
Perkusi : Beda pada lap paru kiri atas, sonor pada lap paru kanan.
Auskultasi : SP : Vesikuler melemah pada lapang paru kiri atas
ST : Tidak dijumpai

4
 Abdomen : Hati : Tidak teraba
Ascites : Tidak di jumpai
Extremitas : Edema (-/-)
A : Susp. Ca paru
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Sharox 750 mg /12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp /8jam
- MST 15 mg 2x1

R/ Sitologi dari hasil Biopsi