Anda di halaman 1dari 12

LEVEL SERUM BIKARBONAT PRAOPERASI SEBAGAI PREDIKTOR

KEJADIAN ACUTE KIDNEY INJURY PASCAOPERASI JANTUNG

Roni A. Tarigan*1, Harris Hasan1, Cut A. Andra1, Ali N. Nasution1, Nizam Z. Akbar1,
Yuke Sarastri1

1
Departemen Kardiologi dan Kedokteran vaskular, Universitsa Sumatera Utara, Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan, Indonesia

* Email: roni_armandomendoza@yahoo.com

Abstrak
Latar belakang : Operasi jantung telah dihubungkan dengan kerusakan fungsi parenkim
ginjal tepatnya pada sistem tubular. Hal ini menyebabkan Acute Kidney Injury (AKI) yang
bermula sejak proses operasi dan bertahan hingga pascaoperasi dalam berbagai rentang
waktu. Penurunan fungsi ginjal ini menyebabkan akumulasi produk plasma sisa, seperti
ureum dan kreatinin. Asidosis metabolik yang ditandai dengan penurunan konsentrasi serum
bikarbonat diperkirakan berperan dalam patogenesis cedera ginjal. Asidosis memperburuk
kerusakan tubular ginjal dengan meningkatkan produksi amonia di tubular ginjal, yang
mengaktifkan sistem komplemen dan memicu kerusakan tubulointerstitial di ginjal.

Metode : Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif terhadap 103 pasien yang
menjalani operasi CABG dan atau katup jantung di RSUP HAM sejak Januari 2017 sampai
Desember 2017. Semua subyek penelitian akan dilakukan pemeriksaan laboratorium
praoperasi dan pascaoperasi jantung. Untuk nilai serum biakrbonat akan dibagi menjadi 3
kelompok yaitu kelompok 1 yaitu pasien dengan kadar serum bikarbonat <22 mEq/L
(rendah), kelompok 2 dengan kadar serum bikarbonat 22-24 mEq/L (normal), dan kelompok
3 dengan kadar serum bikarbonat >24 mEq/L (tinggi). Lalu pasien akan diikuti selama
perawatan di rumah sakit. Kemudian dilakukan analisis untuk melihat hubungan level serum
bikarbonat dan kejadian AKI pascaoperasi jantung.

Hasil : Kejadian AKI pascaoperasi jantung paling tinggi terjadi pada level serum bikarbonat
kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 2 dan 3. Pada kelompok 1 angka kejadian AKI
pascaoperasi yaitu 26 orang (50%) sedangkan pada kelompok 2 ada 11 orang (35,5%) dan
kelompok 3 ada 3 orang (15%) dengan nilai P value 0,022. Dari analisis multivariat
menunjukkan bahwa Serum bikarbonat <22 mEq/L merupakan faktor risiko yang paling
dominan mempengaruhi kejadian AKI pascaoperasi jantung [OR 6,99 (1,68-29,15), p=
0,008].

Kesimpulan : Level serum bikarbonat yang rendah (<22 mEq/L) merupakan prediktor yang
kuat terhadap kejadian AKI pascaoperasi jantung dengan OR 6,99.

Kata kunci :Serum Bikarbonat, AKI, Operasi Jantung.


PENDAHULUAN

Operasi jantung telah dihubungkan dengan kerusakan fungsi berbagai sistem organ,

salah satunya adalah kerusakan pada ginjal. Kerusakan pada ginjal terjadi pada parenkim

ginjal tepatnya pada sistem tubular. Hal ini menyebabkan Acute Kidney Injury (AKI) yang

bermula sejak proses operasi dan bertahan hingga pascaoperasi dalam berbagai rentang

waktu.1

Istilah AKI digunakan untuk menggambarkan penurunan secara cepat (jam ke hari)

fungsi ginjal. Penurunan fungsi ginjal ini menyebabkan akumulasi produk plasma sisa,

seperti ureum dan kreatinin. AKI juga diketahui menginduksi kerusakan organ-organ jauh,

sehingga berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas.2 Mortalitas keseluruhan setelah

operasi jantung berkisar 2-8%.3 Namun, risiko kematian meningkat secara eksponensial pada

pasien-pasien yang mengalami AKI pascaoperasi, dengan angka mortalitas mencapai di atas

60%.4

Pasien-pasien yang mengalami AKI pascaoperasi jantung seringkali membutuhkan

dialisis, yang mana hal ini menyebabkan lama rawatan ICU bertambah dan meningkatkan

morbiditas jangka panjang. Kerusakan fungsi ginjal yang ringan pascaoperasi jantung yang

tidak membutuhkan dialisis juga berhubungan secara signifikan dengan “poor clinical

outcome”.5

Beberapa faktor yang bertanggung jawab untuk terjadinya AKI pascaoperasi jantung

telah diketahui, seperti oksigen reaktif, sitokin-sitokin inflamasi, cedera iskemia karena

reperfusi, dan hemolisis.6 Meskipun secara patogenesis kejadian AKI pascaoperasi jantung

belum sepenuhnya diketahui, kemungkinan interaksi mutifaktor antara hemodinamik,

inflamasi, dan cedera langsung akibat nefrotoksik ke sel-sel ginjal.

Asidosis metabolik didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi serum bikarbonat

(HCO3) yang sering dikaitkan dengan penurunan pH darah. Asidosis metabolik diperkirakan
berperan dalam patogenesis cedera ginjal. Asidosis memperburuk kerusakan tubular ginjal

dengan meningkatkan produksi amonia di tubular ginjal, yang mengaktifkan sistem

komplemen dan memicu kerusakan tubulointerstitial di ginjal.7 Selain itu, asidosis

diperkirakan mengaktifkan sistem renin angiotensin di ginjal.

METODE

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan kohort

retrospektif untuk membuktikan level serum bikarbonat praoperasi sebagai prediktor AKI

pascaoperasi jantung. Kriteria inklusi adalah semua pasien yang menjalani operasi CABG

dan atau operasi katup jantung. Kriteria eksklusi pasien dengan usia < 18 tahun, ada riwayat

hemodialisis atau peritoneal dialisis sebelum operasi jantung, mendapat terapi alkali sebelum

operasi jantung dan penyakit ginjal kronis. Pasien yang akan menjalani operasi jantung

dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu kelompok 1 yaitu pasien dengan kadar serum

bikarbonat < 22 mEq/L (rendah), kelompok 2 dengan kadar serum bikarbonat 22-24 mEq/L

(normal), dan kelompok 3 dengan kadar serum bikarbonat > 24 mEq/L (tinggi). Outcome

primer yang dinilai adalah kejadian AKI pascaoperasi jantung. Outcome sekunder yang

dinilai adalah lama rawatan di ICU, lama rawatan di rumah sakit, mortalitas in hospital dan

mortalitas dalam 30 hari setelah pulang dari rumah sakit.

Pada pasien tersebut dilakukan pengisian lembar pengumpulan data yang berisikan

data klinis dan laboratorium. Data klinis terdiri dari usia, jenis kelamin, komorbiditas, dan

tipe operasi. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sebelum dan sesudah operasi jantung di

rumah sakit. Pemeriksaan darah dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSUP HAM.

Untuk data laboratorium praoperasi diambil dalam rentang waktu 7 hari sebelum tindakan

operasi dan laboratorium pascaoperasi diambil dalam rentang waktu 48 jam setelah operasi.

Apabila ada lebih dari satu kali hasil kratinin yang didapati dalam 48 jam pascaoperasi, maka
serum kreatinin yang tertinggi diambil sebagai data pascaoperasi. Data kemudian

dikumpulkan oleh peneliti dan selanjutnya dilakukan analisis.

Variabel kategorik dipresentasikan dengan jumlah atau frekuensi (n) dan presentase

(%). Variabel numerik dipresentsikan dengan nilai mean (rata-rata) dan standar deviasi untuk

data yang berdistribusi normal, sedangkan data numerik yang tidak berdistribusi normal

menggunakan median (nilai tengah), yang kemudian dibandingkan dengan student’s t-test

atau tes Mann Whitney U. Uji normalitas variabel numerik pada seluruh subjek penelitian

menggunakan one sample Kolmogorov Smirnov (n>50) atau Shapiro Wilk (n <50). Untuk

sampel yang ditemukan signifikan pada uji analisis bivariat, dimasukkan ke uji multivariat.

Analisis data statistik menggunakan software statistik, nilai p < 0,05 dikatakan bermakna

secara statistik.

HASIL

Jumlah total subjek penelitian adalah103 orang, yang terdiri 71 orang laki-laki dan 32

orang perempuan. Pada hasil penelitian ini didapati subjek penelitian dengan AKI 40 orang (

38,8%) dan non AKI 63 orang (61,2%). Usia rata-rata subjek penelitian dengan AKI 55,7

tahun berbanding 47,5 tahun pada subjek non AKI. Ada 27 orang (38%) laki-laki yang

mengalami AKI pascaoperasi jantung dan 44 orang (62%) tidak mengalami AKI

pascaoperasi jantung. Dari tipe operasi jantung, didapati pasien yang menjalani operasi

CABG 65 orang (63,1%), 36 orang (35%) yang menjalani operasi katup jantung, dan 2 orang

(1,9%) yang menjalani operasi CABG dan katup jantung.

Hasil penelitian ini menunjukkan terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik

antara kelompok AKI dan non AKI dalam hal pemeriksaan laboratorium. Kelompok AKI

memiliki kadar Hb yang lebih rendah dibandingkan kelompok non AKI yaitu 13 berbanding

14 (p=0,047). Dalam hal HCO3, terlihat bahwa kelompok AKI memiliki nilai yang lebih
rendah dibandingkan kelompok non AKI yaitu 21 berbanding 22,2 (p=0,016). Nilai rata-rata

GFR pada kelompok AKI lebih rendah yaitu 76,1 sedangkan pada kelompok non AKI lebih

tinggi dengan nilai 88 (p=0,026). Kelompok AKI memiliki nilai rata-rata BUN yang lebih

tinggi dibandingkan dengan kelompok non AKI yaitu 13 berbanding 11,5 (p=0,010).

Dijumpai perbedaan yang bermakna secara statistik dalam faktor-faktor risiko

kejadian AKI antara kelompok AKI dan non AKI dimana DM 13 orang pada kelompok AKI

dan 9 orang pada kelompok non AKI. Hipertensi 28 orang pada kelompok AKI dan 31 orang

pada kelompok non AKI. (Table 1)

Dari penelitian ini juga didapatkan bahwa durasi rawatan ICU pada pasien-pasien

yang mengalami AKI pascaoperasi jantung lebih lama yaitu 3,56±1,93 hari berbanding

1,84±1,45 hari pada pasien-pasien non AKI dengan P value 0,001. Begitu juga dengan durasi

rawatan di RS yang lebih lama pada pasien-pasien dengan AKI pascaoperasi jantung yaitu

11,91±3,50 hari berbanding dengan 8,65±2,90 hari pada pasien-pasien non AKI dengan P

value 0,000. Sedangkan data mengenai angka kematian menunjukkan perbedaan yang

bermakna pada angka kematian di RS yaitu 5 orang (12,5%) pada pasien-pasien dengan AKI

pascaoperasi berbanding 1 orang (1,6%) pada pasien-pasien non AKI dengan nilai P value

0,021. Sedangkan, untuk kematian 30 hari menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna,

yaitu 2 orang (5,7%) pada pasien dengan AKI pascaoperasi dan 1 orang (1,6%) pada pasien

non AKI dengan nilai P value 0,262. (Tabel 2)

Data menunjukkan bahwa angka kejadian AKI pascaoperasi jantung paling tinggi

terjadi pada level serum bikarbonat yang rendah (kelompok 1) dibandingkan dengan

kelompok 2 dan 3. Pada kelompok 1 angka kejadian AKI pascaoperasi yaitu 26 orang (65%)

sedangkan pada kelompok 2 ada 11 orang (27,5%) dan kelompok 3 ada 3 orang (7,5%)

dengan nilai P value 0,022. (Tabel 3)


Berdasarkan hasil analisis bivariat regresi logistik didapati faktor-faktor risiko untuk

kejadian CSA-AKI. Pasien pada kelompok 1 [OR 5,66 (1,48-21,69), p=0,011] dan kelompok

2 [OR 3,11 (0,74-12,03), p=0,119] secara signifikan menunjukkan risiko yang lebih tinggi

untuk kejadian CSA-AKI dibandingkan dengan pasien pada kelompok 3, hal ini

menunjukkan bahwa level serum bikarbonat praoperasi yang rendah meningkatkan kejadian

CSA-AKI. Usia > 60 tahun [OR 4,82 (0,84-4,64), p=0,001], hipertensi [OR 2,40 (1,04-5,56),

p=0,040], DM tipe 2 [OR 2,88 (1,09-7,60), p=0,032], GFR < 60 [OR 2,27 (0,84-6,12),

p=0,103], dan BUN [OR 2,40 (1,04-5,56), p=0,040] secara signifikan berhubungan dengan

kejadian AKI pascaoperasi jantung. (Tabel 4)

Analisis multivariat dalam penelitian ini berguna untuk mengetahui variabel bebas

mana yang paling dominan dan berpengaruh terhadap kejadian AKI pascaoeprasi jantung.

Dari analisis multivariat menunjukkan bahwa hanya 2 faktor independen yang dapat

memprediksi terjadinya CSA-AKI yaitu serum bikarbonat kelompok 1 yaitu dengan nilai

serum biakrbonat < 22 (rendah) dan umur pasien  60 tahun. Serum bikarbonat kelompok 1

merupakan faktor risiko yang paling dominan mempengaruhi kejadian AKI pascaoperasi

jantung [OR 6,99 (1,68-29,15), p= 0,008]. (Tabel 5)

DISKUSI

Subjek dalam penelitian ini dikumpulkan secara konsekutif yaitu pasien-pasien yang

menjalani operasi CABG dan atau katup jantung dari bulan januari sampai desember 2017.

Pada penelitian ini data diambil dari rekam medis pasien operasi jantung dari bulan januari

sampai juli 2017 dan bulan agustus sampai desember 2017 dari status pasien saat pasien

dirawat inap untuk menjalani operasi jantung. Total sampel pada penelitian ini ada sebanyak

103 orang pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Penelitian ini menunjukkan bahwa nilai serum bikarbonat yang lebih rendah dari

normal berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan hasil luaran yang lebih jelek pada

pasien-pasien yang akan menjalani operasi jantung.

AKI pascaoperasi merupakan komplikasi yang umum terjadi pada operasi jantung.

Dari penelitian-penelitian terdahulu menunjukkan ± 30% pasien yang menjalani operasi

jantung akan mengalami AKI pascaoperasi jantung. Menurut kriteria RIFLE dan AKIN,

rentang kejadian AKI pascaoperasi jantung antara 9-39% bergantung pada profil klinis dari

pasien-pasien yang dianalisis dan tipe operasi jantung.8 Pada penelitian ini kejadian AKI

pascaoperasi jantung yaitu 38,8% dengan angka kejadian AKI pascaoperasi CABG yang

lebih tinggi dibandingkan dengan angka kejadian operasi katup jantung. Hal ini

dimungkinkan karena umur rata-rata pasien yang menjalani operasi CABG lebih tua dengan

komorbiditas yang lebih besar dibandingkan dengan pasien-pasien yang menjalani operasi

katup jantung.

AKI pascaoperasi juga diketahui berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas,

termasuk komplikasi-komplikasi pascaoperasi dan infeksi. Sesuai dengan penelitian-

penelitian sebelumnya, lama rawatan ICU pascaoperasi dan lama rawatan rumah sakit secara

signifikan lebih tinggi pada pasien dengan AKI pascaoperasi jantung. Begitu juga dengan

angka mortalitas pascaoperasi yang lebih tinggi pada pasien dengan AKI pascaoperasi

jantung. Namun, untuk kematian dalam 30 hari setelah pulang dari RS menunjukkan tidak

didapati perbedaan yang bermakna secara statistik meskipun angka mortalitas yang lebih

tinggi pada pasien dengan AKI pascaoperasi. Hal ini dimungkinkan karena jumlah subjek

penelitian yang kecil dibandingkan dengan penelitian-penelitian sebelumnya.

Penelitian yang dilakukan Shah dkk (2009) menunjukkan bahwa level serum

bikarbonat ≤ 22 mEq/L berhubungan dengan peningkatan 54% progresivitas penyakit ginjal

dibandingkan dengan level serum bikarbonat 25-26 mEq/L.9 Penelitian ini juga menunjukkan
bahwa level serum bikarbonat yang rendah berhubungan dengan kejadian AKI pascaoperasi

jantung yang lebih tinggi. Dimana pada penelitian ini didapatkan kejadian AKI pascaoperasi

pada level bikarbonat yang rendah (<22 mEq/L) yaitu 65%, level bikarbonat normal (22-24

mEq/L) 27,5%, dan level bikarbonat yang tinggi (>24 mEq/L) 7,5%. Hal ini memungkinkan

bahwa level bikarbonat yang rendah akan mempengaruhi luaran klinis yang lebih buruk

dibandingkan dengan level bikarbonat yang normal maupun yang tinggi.

Pada penelitian ini pada analisis bivariat didapatkan level serum bikarbonat rendah

dan normal, umur  60 tahun, hipertensi, DM tipe 2, GFR < 60, dan tipe operasi jantung

mempunyai nilai yang bermakna. Namun, setelah dilakukan analisis multivariat, hanya 2

faktor independen yang dapat memprediksi terjadinya AKI pascaoperasi jantung yaitu level

serum bikarbonat yang rendah < 22 mEq/L dan umur pasien  60 tahun dengan faktor risiko

yang paling dominan mempengaruhi kejadian AKI pascaoperasi jantung adalah level serum

bikarbonat yang rendah < 22 mEq/L [OR 6,99 (1,68-29,15), p= 0,008].

Mekanisme pasti yang mendasari hubungan konsentrasi serum bikarbonat yang

rendah dengan kejadian AKI pascaoperasi jantung masih belum jelas. Namun ada beberapa

kemungkinan, asidosis metabolik yang ditandai dengan penurunan konsentrasi serum

bikarbonat menginduksi peningkatan produksi amonia di medula ginjal sehingga

mengaktifkan jalur komplemen dan inflamasi di tubular. Selain itu, kelebihan asam ini

mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron sehingga menyebabkan cedera di

tubulointerstitial ginjal sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal.10

Konflik kepentingan: Tidak ada yang dinyatakan


Table 1. Data Karakteristik Subjek Penelitian

Keterangan Total AKI Non AKI Nilai P


(n = 103) (n= 40) (n= 63)
Umur (thn) 51,12±13,35 55,67±10,55 47,46±15,53 0,003*
Jenis Kelamin 71(68,9%) 27(67,5%) 44(69,8%) 0,802
(laki-laki) (%)
BMI (kg/m2) 24,36±4,06 24,35±3,21 24,11±4,67 0,807
DM tipe 2 (%) 22(21,4%) 13(32,5%) 9(14,3%) 0,028*
Hipertensi (%) 59(57,3%) 28(70%) 31(49,2%) 0,038*
Tipe Operasi
CABG (%) 66(64,1%) 29(72,5%) 37(58,7%) 0,156
Katup (%) 35(34% ) 9 (22,5%) 26(41,3%) 0,053
CABG+Katup 2(1,9%) 2(5%) 0(0%) 0,148
(%)
Hb (g/dL) 13,33±1,57 12,98±1,50 13,60±1,64 0,047*
HCO3 (mEq/L) 21,65±3,50 20,98±3,22 22,27±3,45 0,016*
KGD sewaktu 105(56-479) 109 (75-313) 104,5 (56-479) 0,105
(mg/dL)
HbA1C (%) 5,5(3,9-12,6) 5,65(4,30-12,60) 5,50(3,90-11,8) 0,623
Kreatinin 0,86(0,4-3) 0,98(0,56-2,44) 0,83(0,40-3,00) 0,222
(mg/dL)
BUN (mg/dL) 12(5-37) 13(6-32) 11,5(5-37) 0,010*
Albumin (g/dL) 3,69±0,41 3,76±0,44 3,64±0,41 0,296
GFR 82,47±26,82 76,15±24,57 88,00±27,55 0,026*
(mL/min/1,73 m2)
Total Kolesterol 160,57±34,21 163,22±37,69 155,71±31,39 0,175
(mg/dL)
pH urin 6(5-8) 6(5-7) 6(5-8) 0,305
Tabel 2. Perbandingan lama rawatan ICU, lama rawatan rumah sakit, dan kematian
pada subjek AKI dan Non AKI
Variabel AKI (n=39) Non AKI (n=62) P Value
Lama rawatan 3,56±1,93 1,84±1,45 0,001
ICU
AKI (n=35) Non AKI (n=62)
Lama rawatan 11,91±3,50 8,65±2,90 0,000
RS
AKI (n=40) Non AKI (n=63)
Kematian RS 5 (12,5%) 1(1,6%) 0,021
AKI (n=35) Non AKI (n=62)
Kematian 2(5,7%) 1(1,6%) 0,262
dalam 30 hari

Table 3. Perbandingan AKI pascaoperasi jantung berdasarkan level serum


bikarbonat
Variabel Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Nilai P
(<22 mEq/L) (22-24 mEq/L) (>24 mEq/L)
(n=52) (n=31) (n=20)
AKI (%) 26 (50%) 11 (35,5%) 3 (15%) 0,022*

Table 4. Analisis Bivariat Beberapa Variabel Terhadap AKI pascaoperasi

jantung

VARIABEL OR 95% CI Nilai P

Serum bikarbonat
Kelompok 1 5,667 1,48-21,69 0,011*
Kelompok 2 3,117 0,74-13,03 0,119
Kelompok 3 reference
Umur 60 tahun 4,824 1,96-11,85 0,001*

Jenis Kelamin (laki-laki) 0,897 0,38-2,10 0,802

Hipertensi 2,40 1,04-5,56 0,038*

DM tipe 2 2,88 1,09-7,60 0,028*

Tipe Operasi (CABG) 1,977 0,84-4,64 0,118

Hemoglobin <13 g/dL 0,986 0,44-2,19 0,972

BUN >20 (mg/dL) 2,409 1,04-5,56 0,040*

GFR <60 (mL/min/1,73 m2) 2,276 0,84-6,12 0,103

Table 5. Analisis Multivariat Beberapa Variabel Terhadap AKI pascaoperasi


jantung
VARIABEL OR 95% CI Nilai P
Serum bikarbonat
Kelompok 1 6,99 1,68-29,15 0,008*
Kelompok 2 4,62 0,99-21,44 0,051
Umur  60 tahun 4,51 1,71-11,86 0,002*
REFERENCES

1. Snell, A., Parizkova, B. Organ damage during cardiopulmonary bypass In: Ghosh, S.,

Falter, F., Cook, DJ. Cardiopulmonary Bypass. Cambridge University Press: Cambridge.

2009.

2. Yap SC, Lee HT. Acute kidney injury and extrarenal organ dysfunction: new concepts

and experimental evidence. Anesthesiology. 2012;116:1139–48.

3. Kennedy JW, Kaiser GC, Fisher LD, Fritz JK, Myers W, Mudd JG, et al. Clinical and

angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary

artery surgery (CASS). Circulation. 1981;63:793–802.

4. Chertow GM, Lazarus JM, Christiansen CL, Cook EF, Hammermeister KE, Grover F,

Daley J. Preoperative renal risk stratification. Circulation. 1997;95: 878–884.

5. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M. Minimal changes of serum creatinine predict

prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc

Nephrol. 2004;15:1597-1605.

6. Paller MS. Hemoglobin and myoglobin induced acute renal failure in rats: role of iron in

nephrotoxicity. Am J Kidney Dis. 1991;17:654-657.

7. Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Increased ammoniagenesis as a determinant of

progressive renal injury. Am J Kidney Dis. 1991;17:654-657.

8. Grayson AD, Khater M, Jackson M. Valvular heart operation is an independent risk

factor for acute renal failure. Ann Thorac Surg. 2003;75:1829–1835.

9. Shah SN, Abramowitz M, Hostetter TH. Serum bicarbonate levels and the progression of

kidney disease: a cohort study. Am J Kidney Dis. 2009;54:270–277.

10. Chen W, Abramowitz MK. Metabolic acidosis and the progression of chronic kidney

disease. BMC Nephrology. 2014;15:55.