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Anatomía quirúrgica y Técnica

Anatomía de las Meninges Espinales


Laurent Sakka, MD, DVM, PhD *‡§ FONDO: Las meninges espinales han recibido menos atención que las meninges
Jean Gabrillargues, MD¶ craneales en la literatura, aunque varios puntos siguen siendo discutible y poco
Guillaume Coll, MD, MS *‡ comprendido, al igual que su filogénesis, su desarrollo y su interacción con la
* Laboratoire d'Anatomie, Universite' Cler-
médula espinal. Su constancia entre los cordados muestra su importancia crucial
Mont Auvernia, Universite' d'Auvergne, en la homeostasis del sistema nervioso central y sugiere un papel mucho más allá
Clermont-Ferrand, Francia; ‡ Servicio de
Neurochirurgie, Polo RMND, CHU Gabriel de pro- tección mecánica del tubo neural.
Montpied, Clermont-Ferrand, Francia; OBJETIVO: Este trabajo ofrece un extenso estudio de las meninges espinales,
§Neurosensory Biofísica de la Unidad INSERM
1107, Universidad de Auvernia, Francia; desde una visión general de su filogénesis y la embriología a una anatomía
¶Service de Neuroradiologie, Polo RMND, descriptiva y topográfica con implicaciones clínicas. Examina su participación en la
CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand,
Francia médula espinal desa- rrollo, funcionamiento y reparación.
MÉTODOS: Este trabajo es una revisión de la literatura utilizando PubMed como
Correspondencia:
Laurent Sakka, MD, DVM, PhD, un motor de búsqueda en Medline.
Laboratoire d'Anatomie, Universite'
Clermont Auvergne, Universite'
RESULTADOS: Las etapas seguidas por las meninges lo largo de la filogénesis no
d'Auvergne, podían ser
BP 10448, facilidad en comparación con su desarrollo en los vertebrados de los aspectos
F-63000 Clermont-Ferrand, Francia.
Email: laurent.sakka@udamail.fr metodológicos y procesos de convergencia a lo largo de la evolución. La distinción
entre la aracnoides y la piamadre apareció controvertido. Varios puntos de la
Recibido, 3 de junio de 2015.
Aceptado, 18 de de agosto de 2015. anatomía descriptiva siguen siendo objeto de discusión: la organización funcional
Publicado en línea, 6 de octubre de 2015.
de la red arterial, y los drenajes venosos y linfáticos, considerados de manera
Derechos de autor © 2015 por la diferente por los enfoques anatómicos y neurorradiológicos clásicos. meninges
Congress of Neurological Surgeons. espinales están involucrados en el desarrollo neurológico y Neurorreparación pro-
ducing células madre neurales y los morfógenos, en la dinámica del líquido
cefalorraquídeo y neuroeje funcionen por la síntesis de moléculas activas, y la
eliminación de productos de desecho del metabolismo del sistema nervioso
central.
CONCLUSIÓN: Las meninges espinales deben ser considerados como para-
f i l di á i
Operativo Neurocirugía 12: 168-188, 2016 DOI: 10.1227 /

T
Las meninges constituyen conectivo papel en el desarrollo, la homeostasis y la
concéntricon capas que envuelven el nervioso regeneración del sistema nervioso central
central sistema en vertebrados. Anatomía subyacente y en la dinámica del líquido
comparative y la embriología proporcionan una cefalorraquídeo.
visión valiosa para entender su disposición
anatómica en humanos, pero las diferentes ANATOM ÍA COM PAR ATIVA
estructuras que envuelven al neuraxis se muestra a lo
largo de la filogenia y la el desarrollo embrionario es En términos generales, la anatomía comparada y
difícil de interpreter y correlacionar. Usualmente la embriología proporcionan luces complementarias
considerado como protector membranas a para comprender la anatomía humana. En el caso
través de estudios morfológicos, enfoques particular de las meninges, los datos proporcionados
experimentales tienen más recientemente por la observación de especímenes zoológicos son
demostrado que las meninges juegan un papel difíciles de interpretar y afrontar con estudios
prominente embriológicas. A pesar de un desarrollo gradual de 3
membranas meníngeas se puede reconocer en el
curso de la filogénesis, su importancia evolutiva
sigue siendo un tema de controversia.
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; RE,
día; LMD, mielosquisis dorsal limitado

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ANATOMY de la médula MENINGES

Varias razones pueden explicar esta dificultad. La terminología cordón, desprovisto de vasos sanguíneos, se nutre de superficial
anatómica no se usa constantemente, de modo que los mismos vasos perimeningeos.
términos no se refieren sistemáticamente a las mismas estructuras En Selachii (Figura 2), las meninges vertebrales todavía están
meníngeas y este último se denominan diversamente de un autor a compuestas de una meninge primitiva sola rodeada por un
otro. Con estructuras meníngeas no dejar registros fósiles, sus perimeningeal suelto tejido donde 3 senos venosos grandes se extienden
sucesivas etapas evolutivas se deducen de los descendientes reales de longitudinalmente. Esto tejido perimeningeal no lleva el CSF que está
las especies que han evolucionado hasta nuestros días. Además, completamente contenido dentro de las cavidades ventriculares. En
actualmente es difícil de especificar las relaciones de homología entre varias especies, el tejido perimeningeal está encerrado por una delgada
las estructuras de las meninges que sólo llevan el nombre de sus membrana limitante arbitrariamente interpretada como una estructura
características macroscópicas e histológicas, así como su localización dural o aracnoidea. La columna vertebral el cordón es suministrado por
topográfica. Patentes similitudes morfológicas pueden observarse sin vasos sanguíneos recubiertos por la capa perimeníngea.
homología debido a procesos de convergencia o paralelismos en el En LargeTeleostei (Figura 3), una capa pial se diferencia, rodeado por
curso de la evolución. El espacio subaracnoideo proporciona un un tejido reticular que prefigura la membrana aracnoidea. Hay no hay
ejemplo explícito a este respecto. Su primera aparición en el curso de espacio subaracnoideo real; el cerebro está rodeado por un Capa de
la evolución sigue siendo poco clara. Algunos autores han sugerido de líquido "extradural" con una alta concentración de proteína que no se
comunica con el CSF ventricular. Un periférico la capa fibrosa que
manera diferente el espacio subaracnoideo podría haberse originado en
prefigura la duramadre se diferencia en paralelo. Superficialmente, en
los anfibios, los reptiles 1, o birds.2 Sin embargo, merece especial
adultos, el tejido perimeningeal se desarrolla en una tejido adiposo que
atención debido a su implicación en la patología humana, en particular
prefigura la grasa epidural espinal. En anfibios, la duramadre y la
los trastornos de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la dinámica del
piamadre están bien individualizado. Las membranas meníngeas son
desarrollo de la aracnoides quistes.
más diferenciadas en los anuros que en los urodelos. En este último, el
La primera etapa de la evolución meníngea comienza con la
ectomeninx y el endomeninx permanecen como 2 capas delgadas en
individualización de la meninge primitiva, un tejido conectivo
aposición cercana a entre sí, mientras que en los anuros, una red de
interpuesto entre el neuroeje y el canal vertebral. Entonces, todavía es trabéculas finas conectar la pia y el ectomeninx constituye la aracnoides,
cuestionable si el Meninx primitiva entiates gradualmente diferencias 1 y una comunicación entre el espacio subaracnoideo y el cuarto
tanto en la leptomeninx (endomeninges) y la pachymeninx ventrículo ha sido demostrado en el anfibio
(ectomeninx), o si el pachymeninx debe derivar de un mesénquima
separada de dar a luz a la capa dural interior y el exterior perióstica / Necturus maculosus. Alrededor de ellos, el tejido perimeningeal es
pericondrial dural layer. La evolución se puede simplificar en 6 etapas considerablemente reducido y la duramadre se adhiere estrechamente a
sucesivas de las lampreas a los mamíferos. la paredes internas del canal vertebral.
En lampreas (Figura 1), Agnatha, considerado como vertebrados
temprano antepasados con los fósiles más antiguos más de 300 En sauropsids, la duramadre se separa del subyacente leptomeninx. En
millones de años de edad, 4 la meninge primitiva es una capa reptiles, solo hay pequeños subaracnoides cavidades que realmente se
delgada de tejido conectivo estrechamente aplicado sobre el sistema desarrollan solo en aves. De acuerdo con Ariëns
nervioso central y rodeado de una sustancia amorfa esponjoso: la
perimeninx. la médula

FIGURA 1. Sección transversal de la médula espinal y las meninges en la FIGURA 2. Sección transversal de la médula espinal y las meninges en
lamprea. La meninge primitiva está estrechamente aplicado sobre la Selachii, Acanthias sp. En Selachii, las meninges todavía están representados por
superficie de la médula espinal y unido a la pared cartilaginosa del canal un meninge primitiva cubre la médula espinal y rodeado por un tejido conjuntivo
vertebral por 2 ligamentos laterales. El perimeninx, compuesta de tejido laxo que CON- stitutes la perimeninx. La vascularización se hace de 3 venas
conectivo con vasos perimeníngeos, se interpone entre la meninge primitiva longitudinales dispuestos dorsalmente y lateralmente, y una arteria espinal ventral,
y el canal vertebral cartilaginosa (modificado después de AriënsKappers5). situadas superficialmente de la meninge primitiva (modificado después de Ariëns
versión en color única línea disponible. Kappers5). versión en colordisponible sólo en línea.

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FIGURA 3. la médula espinal y las meninges en larges teleósteos. UN, Una capa pial diferencia de un tejido reticular
aún desprovisto de líquido cefalorraquídeo pero que prefigura la capa aracnoides. La meninge primitiva ha sido
sustituido por una capa fibrosa que evoca la duramadre. En los adultos, el tejido Perimeníngeas se diferencia en un
tejido adiposo similar a la grasa epidural de los mamíferos.segundo, Ampliación de las meninges con un tabique
leptomeníngeo proporcionar la vascularización para el neuroeje. versión en color disponiblessolo online.

Kappers, el tejido Perimeníngeas persiste a nivel espinal en la forma en paralelo con el desarrollo espacio subaracnoideo, mientras que su
de grasa epidural correr longitudinalmente por las grandes venas participación en la absorción de LCR aumenta gradualmente. Al
epidurales. De acuerdo con Hansen-Pruss, de la duramadre se mismo tiempo, las venas epidurales espinales regresan con una
adhiere estrechamente al canal vertebral, de modo que no hay participación menor en absorption de CSF
espacio epidural, con la duramadre de Ariëns Kappers ser En el curso de la evolución, reconstituida a partir de representan-
interpretado como una condensación de la capa de aracnoides. tes actuales de ciclóstomos a los mamíferos, el sistema nervioso central
En los mamíferos (Figura 4), el espacio subaracnoideo espinal está siempre separado de su envoltura cartilaginoso / óseo por una
desarrolla y se llena con el CSF como grasa epidural disminuye, estructura spongy- forma, la perimeninx, el espacio subaracnoideo, o
en particular a nivel de la cola de caballo, donde forma la grasa epidural, comportándose como una protección hidromecánicos
cisterna de la cauda equina. vellosidades aracnoideas situado en del tubo neural.
las raíces dorsales nerviosas penetrar a través del espacio
epidural hacia venas epidurales que toman parte en el sistema de Embriogénesis y la Ontogénesis
CSF flujo de salida. De hecho, la participación de las venas
epidurales craneales y espinales en la absorción de LCR podría haber El origen de las meninges espinales difiere de la de
evolucionado a la inversa en el curso de la filogénesis. En primer lugar las meninges telencephalicas
se observa en amniotas, senos venosos intracraneales, derivadas de las El desarrollo de las meninges es un proceso complejo y su origen
venas epidurales intracraneales, se desarrollan en no está claro en los mamíferos. A nivel craneal, histórico

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desarrollo humano, el sistema nervioso central se aplica directamente


contra la vaina mesodérmico formado por la primitiva meninge, bien
individualizado en D33. La duramadre se diferencia en primer
lugar en el aspecto ventral de la médula espinal alrededor de D44
y alcanza dorsalmente los ganglios espinales en D52. La capa
pial diferencia más tarde en D57.21 La formación de la interfaz
pia-aracnoides coincide con la diferenciación de la ependymal
revestimiento de los ventrículos. En las etapas fetal temprana (30
mm, 56-60 días), el crecimiento vertebral es más activo que el
crecimiento de la médula espinal, y las divisiones meninx
Primitiva en una capa externa y una capa interna. La capa
externa, adherente a la envolvente del hueso, es la ectomeninx
que dar a luz a la duramadre de la médula. La capa interna es la
endomeninx que dar a luz a la piamadre, la capa aracnoides, y el
retículo aracnoides. Las formas cavidad epidural de D57.22
FIGURA 4. la médula espinal y las meninges en los seres humanos. Sección El espacio subaracnoideo se desarrolla entre las trabéculas del
transversal a nivel cervical. La médula espinal y su suministro vascular están retículo aracnoides . La observación histológica de embriones
encerrados por la piamadre. La membrana aracnoides firmemente aplicada humanos de etapas sucesivas confirmados por trabajos experimentales
contra la cara interna de la duramadre constituye la frontera superficial del muestran que su formación es intrínseca al tejido meníngeo y no es
espacio subaracnoideo lleno con el CSF y atravesado por trabéculas aracnoideas. resultado de la acción mecánica del flujo de CSF. De hecho, cuando
Los espacios subaracnoideos que rodean las raíces nerviosas y se extienden aparece el espacio subaracnoideo en el día 32o en el aspecto
lateralmente hasta la cara lateral de los ganglios espinales. El nervio ventral del rombencéfalo, 23 del cuarto ventrículo todavía no está
sinuvertebral se origina en el nervio espinal y se ejecuta ventralmente hacia el
abierto. Además, la circulación CSF se hace efectiva sólo desde
aspecto ventral del saco dural y el ligamento longitudinal ventral. ColorVersión
el día 41o, es decir, 9 días después del proceso de formación de
disponible sólo en línea.
espacio subaracnoideo es launched.De hecho, este último proceso
aún sigue siendo poco conocida. Capilares que podrían desempeñar un
papel decisivo en la secreción y absorción de LCR durante la
experimentos realizados por Harvey y Burr en embriones de anfibios embriogénesis, podrían estar involucrados.
conducido a la primera conclusión de que la duramadre craneal deriva
a partir del mesodermo, mientras que aracnoides y pia derivado de
la cresta neural Más tarde experimentos realizados en quimeras de El crecimiento diferencial de la médula
codorniz-chick demostraron que las meninges telencephalicas más espinal y las meninges
bien deriva de la cresta neural mesencefálico a nivel espinal ,
Bagnall et al y Halata et al, utilizando los mismos modelos quimera, En el curso del desarrollo humano, las estructuras de cola
considerado que todas las capas meníngeas eran de origen mesodérmico, retroceden progresivamente. La médula espinal encerrado en sus
el apoyo a las primeras observaciones de Le Lièvre16 y Le Douarin que contratos vaina meníngea en el filum terminal y el ligamento
la cresta neural no pudo contribuir a las meninges de la médula coccígeo por la 11ª semana de gestación. En este sentido, el filum
espinal. En este momento, no es possible demostrar terminal puede ser considerado como una vaina que encierra pial
experimentalmente el origen de las meninges en mamíferos, pero la elementos neurales resultantes de la regresión de la médula espinal.
evidencia sugiere algunas similitudes con el proceso exhibido en pájaros. H asta el comienzo del tercer mes, la médula espinal llena el
Estudios descriptivos histopatológicos en humanos los embriones lumen del canal vertebral por completo y se extiende sobre toda
sugieren que la cresta neural contribuye a la formación de la piamadre, la longitud del canal vertebral incluyendo la región coccígea. A
mientras que el mesodermo somático paratial contribuye al desarrollo de partir de entonces, la columna vertebral y las meninges crecen más
la duramadre rápidamente que la médula espinal de modo que, al final de la quinta
meses, la médula espinal termina en la base del sacro.
Por término, la médula espinal es alrededor de 15 a 17 cm de
Las Tres Capas M eníngeos largo y el cono medular se encuentra en el nivel de la tercera
El desarrollo meníngea en fetos de rata sigue groseramente las vértebra lumbar. A causa de este retiro al parecer hacia arriba de la
diferentes etapas de la filogénesis. En ratas, donde oscila desarrollo médula espinal, la parte del canal vertebral por debajo de la
entre 21 y 23 días (D), la primitiva meninx constituye primero en D12. tercera vértebra lumbar está ocupado por los nervios
Una red reticular prefigura el espacio subaracnoidea se desarrolla a lumbosacra, el filum terminal, y los vasos rodeados de su
D14, y el ectomeninx diferen- entiates de la endomeninx en D15. La cubierta meníngea . Fuera del saco dural, el espacio epidural es
piamadre diferencia de la aracnoides tardíamente en D20. Mientras que ocupado por grasa y vasos epidural y el filum de la duramadre
la diferenciación de las capas meníngeas es casi completa antes espinal.
del nacimiento, la proliferación de las células aracnoideas
continúa en el period neonatal precoz
La diferenciación de las 3 capas meníngeas se logra en el
tercer mes de vida intrauterina en los seres humanos . En las
primeras etapas de

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Las meninges desempeñan un papel lámina con groseramente 2 etapas: espina bífida oculta y la espina
destacado en el desarrollo del sistema bífida aperta. Espina bífida oculta es un hallazgo radiológico común en
los niños, carente de anomalía meníngea. Los síntomas pueden no
nervioso central desarrollar hasta la edad adulta, en relación a la inmovilización de la
Las meninges están involucradas en la formación y el médula espinal (cf. infra). Por el contrario, meningocele,
mantenimiento de la glia limitans, una delgada capa constituida por mielomeningocele, y locele mye- son 3 hallazgos típicos de bífida
astrocitos acostado sobre la membrana basal cerebral / espinal . aperta espina que implican anormalidades meníngeos.
Los limitans glia , que las interfaces entre el sistema nervioso Meningocele define una herniación de la duramadre y la
central (CNS) y la piamadre, es una estructura dinámica de cambio aracnoides a través del defecto vertebral mientras que la médula
entre el CSF del espacio subaracnoideo y el parénquima espinal permanece en el canal vertebral. En esta situación, la
nervioso. La matriz extracelular de la membrana basal producida por neuroderm ha separado adecuadamente del ectodermo en el curso de
ambos astrocitos finales pies y células de las meninges sirve como la neurulación, mientras que el surco neural ha cerrado correctamente
sitios de anclaje para las células gliales radiales en el curso del para que el meningocele está cubierta por la piel.
desarrollo. Esto fue demostrado ser retirada experimental de la En mielomeningocele y mielocele , el tejido neural no se cierra
membrana basal que condujo a la separación de fibras de las células dorsalmente y permanece en la forma de una placoda neural, de
gliales radiales y para migrations.24,25 neuronal anormal modo que el ectodermo y el mesénquima están situados
Las meninges inducen proliferación de neuroblastos, lateralmente a la placoda . La anomalía tiene lugar en el segmento
diferenciación, y crecimiento axonal en el tejido subyacente. lumbar de la columna en aproximadamente 75% de cases y
Varios tróficos factores secretados por las leptomeninges, como el puede extenderse caudalmente a la parte más baja de la médula
crecimiento de insulin factor, el factor derivado de las células espinal. Mielomeningocele (Figuras 5 y 6) es una hernia tanto de la
estromales y el ácido retinoico, podría estar involucrado en la médula espinal y su vaina meníngea probablemente relacionado con un
regulación del desarrollo cerebral. Esta ha sido confirmado por fallo de la neuroderm de separar del ectodermo. El diagnóstico puede
destrucción experimental de meninges fetales sobre el cerebelo que realizarse prenatalmente por
indujo hipoplasia cerebelosa, ectopia neuronal y la formación de tejido
glial en el espacios subaracnoideos. Además, leptomeninges durante
desarrollo recientemente se demostró que expresa nestin, un
biomarcador de células madre neurales, lo que sugiere que podrían
constituir la fuente de nuevas células neuronales para el neuroeje
subyacente. Múltiple síndromes de malformación, como el síndrome
de Dandy Walker, implicando anomalías tanto del espacio
subaracnoideo como neuraxis, podría explicarse parcialmente por la
desregulación de mecanismos. Estos trabajos se han realizado en
modelos cerebrales, pero la posibilidad de promover anormalidades de
la médula espinal por el el uso de derivados de retinoides sugiere
fenómenos similares en el espina cervical

Los defectos congénitos que compromete la


médula meninges: meningocele y
mielomeningocele
La asociación de malformaciones que afectan al canal
vertebral, las meninges, y la médula espinal subyacente apoya la
suposición de que las mening es interactúan con el hueso y la
médula espinal en el transcurso de su desarrollo. Los defectos
congénitos de las meninges espinales están involucrados en un
conjunto de malformaciones espinales dysraphisms nombradas. En la
región de la médula espinal, dysraphisms espinales están relacionados
con un fallo del tubo neural primario de manera que el surco neural no
se cierra dorsalmente. A continuación el extremo caudal de la médula
espinal, en la región sacro-coccígea, dysraphisms espinales pueden
explicarse por una alteración de la neurulación secundaria, un proceso
por el que la yema de cola se somete a la cavitación de transformarse
en el tube neural secundaria Junto secundaria células neurulación,
mesenquimales del brote de la cola, que son células madre
multipotentes,
La mayoría se localiza en la región lumbosacra, dysraphisms FIGURA 5. mielomeningocele lumbar en un recién nacido. aspecto
espinales son en forma de espina bífida definido como una macroscópico. Cortesía del Dr. G. Coll. versión en color única línea
malclusión de la columna vertebral. disponible.

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ANATOMY de la médula MENINGES

el mielomeningocele, se puede observar las conexiones de las


raíces lumbosacras a la placoda neural (Figura 7). Mielocele
aparece como una ranura hecha por el tejido neural, ricamente
vascularizado, con una hendidura mediana que continúa la
caudalmente central de canal . El síndrome patológico y clínico
puede incluir Arnold-Chiari malformación, estenosis del acueducto,
hidrocefalia, plegia para- flácida, la incontinencia urinaria y anal, y
anomalías del tracto urinario y la dislocación congénita de hips.
Mielosquisis dorsal Limited (LMD) constituye una forma
separada de disrafismo espinal definido por un defecto en la
línea media focal del tubo neural (Figura 8). Esta entidad patológica
y clínica fue descrita extensamente por Pang et al Mientras que los
diferentes pasos de la neurulación han realizado correctamente en toda
la longitud de la médula espinal, en una zona de fusión completa focal
de pliegues neurales opuestos no ha ocurrido, dejando una delgada
focal hendidura en la dorsal midline.41 la anomalía, relacionada con
una disyunción incompleta entre cutánea y dermos ecto neuronales,
puede estar asociado a un cambio local de la piel que incluye una
estructura sacular (Figura 8), un cráter, un pozo, o un saco
membranoso cuya frecuencia varía de acuerdo con el segmento espinal
afectado. La lesión de la piel muestra regularmente un defecto cutáneo
de la línea media, reflejando la fusión imperfecta de capas
FIGURA 6. mielomeningocele lumbar. MRI Fetal del niño representado ectodérmicas. La formación superficial cubierta por la piel es
Figura 5. imagen ponderada en T2 en. El contenido CSF aparece como un típicamente conectado al defecto dorsal del subyacente cordón por un
hiperseñal conraíces nerviosas y la médula espinal dorsal atado. Cortesía tallo fibroneural. Interesantemente, histopatológico El examen del
del Dr. JM Garcier. tallo muestra varios elementos del sistema nervioso periférico, como
las células ganglionares de la raíz dorsal entre el tejido glial. En la
práctica clínica, LMD debe ser se distingue del mielomeningocele,
una imagen fetal de resonancia magnética (MRI), que muestra la porque a diferencia de los niños presentando mielomeningocele,
formación quística como un hiperseñal en las secuencias aquellos que presentan LMD no tiene desórdenes neurológicos.
ponderadas en T2 que sobresalen dorsalmente través de la piel. Además, neurológico normal El resultado es esperado si se detecta la
Macroscópicamente, el mielomeningocele muestra una médula espinal y la eliminación de la lesión exofítica se realiza a
formación quística con una pared leptomeníngeo translúcido tiempo. Esto es por qué el diagnóstico precoz es crucial para
que continúa la capa de piel sobre su periferia. Después de la proporcionar una cirugía adecuada. Los diagnóstico sugerido por
apertura de ecografía prenatal sistemática puede ser confirmado mediante el uso de
MRI fetal (Figura 8).

ANATOM ÍA DESCR IPTIVA Y TOPOGRÁFICA


DE LA M ÉDULA M ENINGES EN HUM ANOS
Las 3 capas meníngeas envuelven la médula espinal, las raíces
nerviosas espinales, y su suministro vascular.

La duram adre
La duramadre es la capa má s externa de las meninges
La duramadre forma una vaina suelta alrededor de la médula
espinal, cuyas variaciones de calibre corresponder a la de la
médula espinal. Se describe generalmente como una membrana
blanca, espesa, inelástica, y resistente formada por un tejido conectivo
denso. Su espesor varía con las personas y disminuye durante la vida
útil, que van desde una, nacarado, protectora de la piel blanca espesa a
una membrana delgada, transparente. Observaciones mediante
microscopía electrónica de transmisión han demostrado su
ultraestructura está compuesta de 3 capas: una

FIGURA 7. mielomeningocele lumbar. Ver perioperatoria, con las raíces


nerviosas después de la apertura de la bolsa. Cortesía del Dr. G. Coll. versión en
color disponible en líneasolamente.

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FIGURA 8. mielosquisis dorsal limitado, forma sacular. UN, Aspecto macroscópico. Un defecto en la línea media focal del tubo neural relacionada con disyunción
incompleta entre ectodermo y neuroderm resultados en la formación de una lesión exofítica hecha de estructuras nerviosas periféricas y el tejido glial cubiertos por meninges
anormales y la piel.segundo, Secuencia fetal MRI, 1.5T, ponderada en T2. Sección sagital que muestra la médula espinal anclada dorsalmente y las estructuras de
nervios periféricos en isosignal.do, Posnatal 1.5T MRI, la imagen ponderada en T2. Cortesía del Dr. JM Garcier. versión en color única línea disponible.

Capa más externa hecha de una capa fibroelástica suelta , un periostio del aspecto dorsal del cóccix (Figuras 9 y
medio fibroso capa , y una capa celular más interna. 10).Lateralmente, la duramadre encierra las raíces nerviosas
Macroscópicamente, el la duramadre espinal está compuesta de una ventrales y ventrales en vainas tubulares separadas y se vuelve
única capa correspondiente a la capa interna o meníngea de la progresivamente más delgada, ya que se acerca a los ganglios
duramadre craneal. Ambos son continuo entre sí en el foramen espinales
magnum.
Craneal, la duramadre espinal comienza en el foramen
magnum. Caudalmente, la vaina dural contrae repentinamente La fijación Puntos de la duramadre espinal
en el filum de la duramadre de la médula en la unión entre el Craneal , la duramadre espinal es adherente al periostio del
primer y el segundo cuerpos vertebrales sacros en los adultos. El canal espinal en el margen del foramen magnum donde
filum de la duramadre de la médula también llamado “ligamento
coccígeo,” encierra el filum terminal y termina en un número de
procesos continuos con el

FIGURA 10. parte caudal del saco dural y el filum de la duramadre.


Vista dorsal después de la laminectomía sacra y la apertura mediana de
la duramadre. En cada nivel, las raíces de la cola de caballo salen del
FIGURA 9. parte inferior del saco dural. Sección sagital. Los contratos
saco dural por 2 aberturas separadas de la duramadre para formar los
saco dural caudalmente en el filum de la duramadre que enfunda el
nervios espinales. Más allá de la parte caudal S1, el canal vertebral está
filum terminal. versión en color única línea disponible.
ocupada por el tejido adiposo epidural, las raíces de los nervios, y su
vaina meníngea versión en color única línea disponible
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continúa la capa interna de la duramadre craneal . En trastornos neurológicos tales como la incontinencia intestinal o de la
consecuencia, los procedimientos quirúrgicos, incluyendo la apertura vejiga generalmente mejoran después de detethering.
de la foramen magnum requieren la disección cuidadosa de la
duramadre si la abertura de este último no es necesario. Su parte Vascularización
ventral se adhiere fuertemente a la cara dorsal de la segunda y tercera
La anatomía funcional de las redes vasculares que suministran
cuerpos vertebrales cervicales.
la médula espinal y su cubierta dural es crucial para la comprensión de
Lateralmente, cuando las raíces nerviosas pasan a través de la la fisiopatología de la fístula arteriovenosa y la elección de Apropiada
duramadre, que primero reciben 2 vainas separadas, que tratamiento endovascular.
secundariamente se mezclan en uno alrededor del nervio espinal en el
lado lateral de la ganglio espinal y convertirse en el epineurio. La unión Arterias. La duramadre espinal es poco vascularizado. Su red
de la duramadre al periostio del margen del agujero intervertebral arterial es suministrada por arterias radiculares que provienen de la
define los puntos de fijación laterales de la médula espinal a la espina vertebral, intercostales, lumbares y sacras arterias. Cada arteria
dorsal cervicotorácica. radicular a menudo se divide en arterias radiculares ventral y dorsal
Ventralmente, la duramadre de la médula se fija al ligamento que siguen el aspecto ventral de la raíz nerviosa correspondiente y dar
longitudinal dorsal por adjuntos durovertebral, que son más fuertes y a luz a las arterias durales espinales (Figura 11).
más numerosos en los segmentos cervical y lumbar. A estos niveles, Arterias durales espinales son vasos muy finos cuyo diámetro no
tanto cóncava dorsalmente y móvil, archivos adjuntos durovertebral excede de aproximadamente 0,5 mm. Son descritos como de corto,
sostienen ventralmente la médula espinal, que tiende a posicionarse en mediano y largo arterias. arterias corto y medio plazo provienen de las
el interior de la curva. En cada lado del ligamento longitudinal dorsal, arterias radiculares y arterias durales largos, mientras que todas las
la duramadre y el filum de la duramadre de la médula se unen al arterias largas provienen de las arterias radiculares directly.
aspecto ventral del conducto vertebral desde el disco intervertebral L4- • Arterias cortas son de 5 a 10 por nervio espinal, la alimentación de la
L5 al cuerpo vertebral de S1 por el ligamento de Trolard, una de duramadre vaina de la raíz nerviosa correspondiente.
espesor, fenestrado, septo medio. • Arterias media son 2 o 3 por nervio espinal. Después de seguir el
Caudalmente, el filum de la duramadre de la médula está unida al craneal (superior) o el aspecto caudal (inferior) de la vaina de la raíz
periostio de la cara dorsal del primer segmento coccígea. nerviosa, se dividen en una rama vertical (hacia arriba o hacia abajo)
La posición de la médula espinal varía de acuerdo con los y 2 ramas transversal ventral y dorsal. Se alimentan de la vaina dural
movimientos de las extremidades y la vertebral column .. La de las raíces nerviosas y los estados contiguos de duramadre espinal.
médula espinal se desplaza lateralmente en el interior de la curva en • Arterias largas son 1 o 2 por nervio espinal. Siguen la médula vaina
inclinaciones laterales de la columna, y su extremidad inferior se extrae del nervio medial y se dividen en los terminales que irrigan la
hacia arriba cuando la columna es flexionada. Adjuntos de la duramadre espinal. Estos terminales son vertical (craneal y caudal),
duramadre para el foramen magnum, los agujeros intervertebrales, el transversal (dorsal), ventrocranial, y ventrocaudal.
ligamento longitudinal dorsal, y el periostio coccígea mantener la
estabilidad de la médula espinal a lo largo de estos movimientos. Los
archivos adjuntos de la duramadre para el canal vertebral podría ser
funcionalmente importante. Las anomalías congénitas relacionados
con puntos de fijación de la duramadre, y particularmente el filum
terminal, se han correlacionado con síndromes clínicos. En el curso del
desarrollo, disrafismo espinal y la involución anormal de las estructuras
de la cola pueden generar un anormalmente bajo posicionamiento del
cono medular. Esta condición puede ser responsable de síndrome de
médula anclada, incluyendo neurológico, musculoesquelético,
urológica, o trastornos gastrointestinales. Anatómica y pruebas clínicas
han sugerido que los síntomas sean relacionados con una tracción
caudal de la médula espinal: en algunos pacientes con y de espina
bífida, la incontinencia puede ser provocado por la flexión de la
columna vertebral. Además, síndrome de médula anclada mejora
después de la sección del filum terminal. Durante la cirugía, la
hipertrofia filum terminale y cele lipomyelomeningo- se notan
comúnmente. A la inversa, un estudio prospectivo de una población
pediátrica cuyo cono medular anormalmente baja fue diagnosticado al
nacer mostró que dos tercios de los niños permanecieron
FIGURA 11. vascularización arterial de la duramadre espinal. Cada
asintomáticos a la edad de 10 años.48 Por otra parte, síndrome de
arteria radicular da a luz a craneal, caudal, y las ramas ventrales.
médula anclada también se ha descrito en pacientes con un cono Una rama recurrente vasculariza la duramadre alrededor del nervio
medular en una posición normal. Sin embargo, en tales casos, las espinalemergencias (modificados después de Lazorthes et al50).
anomalías vertebrales o lipomas intradurales son frecuentes, y versión en color única línea disponible.

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2016 |175

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La vascularización arterial de la duramadre de la médula la vena radicular pasa a través de la duramadre. La alta presión en la
muestra una disposición metamérica básico modificado por numerosas red venosa genera una mielopatía vascular progresiva se explica por la
anastomosis. La parte ventral de la duramadre de la médula es obstrucción de la drenaje venoso medular y la falta de conexión
pobremente vascularizado por un suministro mediana, mientras funcional entre medular peri y veins.51 epidural
que su parte dorsal está muy vascularizada por 2 fuentes Espinales epidurales fístulas arteriovenosas son una
dorsolaterales. Estas características evocan el suministro arterial de la entidad rara y distinta que implica vasculatura epidural. Su
médula espinal subyacente. Numerosas arterias espirales y mechones fisiopatología no está claro, pero estas lesiones siempre son adquiridos.
de capilares se describen en la superficie externa de la vaina dural. La fístula puede ser alimentado por varios, arterias epidural intradural y
Estos mechones de capilares, en su mayoría situados en la cara dorsal anastomosis arterial y drene en plexos venosos epidurales y venas
de la segmento torácico, sobresalen en el espacio epidural. La ácigos. Pueden clínicamente presente con athy radiculop- compresión
importancia de estas 2 últimas formaciones no se entiende claramente, y mielopatía inducida por la epidural dilatación del plexo venoso.
y la organización funcional de la red arterial permanece debatable.50 drenaje retrógrada de las venas epidurales en las venas
radiculomedullary y medulares también puede explicar myelopathy
Venas. La fisiología de la red venosa dural y su relación con el vascular progresiva
drenaje de la médula espinal no se comprenden con claridad. Además, Los vasos linfá ticos. La anatomía de drenaje linfático
las descripciones anatómicas clásicas difieren en parte de los informes meninges de la médula sigue siendo discutible. Las primeras
de neurorradiólogos intervencionistas. descripciones de los vasos linfáticos durales han sido llevadas a cabo
Estudios anatómicos describen comúnmente una red de venas por los experimentos de inyección de tinta en el ventrículo o espacios
dullary perime- drenan en las venas radiculares ventral y dorsal, que subaracnoideos inmammals.53,54 Después de la inyección en el
atraviesan la duramadre, recogen las venas durales, y salen del canal ventrículo lateral de conejos, India lates acu- tinta como durales de
vertebral a través de los agujeros intervertebrales. Justo antes de que tinta puños alrededor de las raíces nerviosas de cervical y regiones
atraviesan la duramadre, venas radiculares válvulas presentes que lumbosacra y, en menor medida, alrededor de roots.55 nervio torácico
impiden que la sangre fluya de nuevo a la red venosa intradural surgen los vasos linfáticos de la superficie de la duramadre en los
constituido por venas perimedulares y medulares. Estas válvulas puntos de fijación de la ligamenta denticulata digita- tions56 y desde el
pueden proteger la médula espinal de los aumentos de la presión punto medio de cada cuerpo vertebral lumbar. vasos linfáticos Bellas
arterial en el sistema venoso vertebral, 50, que podría ocurrir en los drenan el aspecto ventral de los rebajes de las meninges de las raíces
cambios posturales, esfuerzos físicos, o ataques de tos. En general, nerviosas en los ganglios linfáticos paravertebrales. Tales recipientes
existen 2 venas para 1 arteria dural. Las venas de la fuga de la presentan una disposición segmentaria pero no los ganglios linfáticos
duramadre espinal en la parte anterior y posterior plexos vertebrales que drenan en. Los vasos linfáticos torácicos drenan en los ganglios
internos situados en el espacio epidural. A nivel cervical, linfáticos del mediastino posterior. En la región lumbosacra, que
neuroradiólogos intervencionistas describen una organiza- ción drenan la superficie ventral de la vaina dural en los ganglios linfáticos
distinta del retorno venoso. De hecho, el flujo de sangre venosa se de la pared abdominal posterior situados entre muscles.55 psoas
visualizaron mediante procedimientos angiográficos sigue venas mayor
perimedulares hacia arriba sin comunicación con venas epidurales. A El paso de marcadores químicos en la vía linfático después de la
lo largo de estos procedimientos, que se realizan en posición supina, inyección en el sistema ventricular o el espacio subaracnoideo apoya la
las venas perimedulares drenan cranealmente través del foramen participación de los vasos linfáticos en la absorción de LCR. Esto se
magnum en las venas cerebelosas inferiores y los senos de la confirma por la ligadura experimental de vasos linfáticos cervicales,
duramadre de la fosa craneal posterior. Este aspecto se ve favorecida que induce edema cerebral en dogs.57 sitios linfáticos de absorción
por los informes clínicos de malformaciones vasculares espinales, pero podría constituir vías accesorias cuando se exceden las capacidades de
la organización del retorno venoso en postura vertical podría ser las vellosidades aracnoideas craneales. Puede ser que sean
diferente. especialmente activos en los recién nacidos, ya que las vellosidades
Vasculares lesiones que afectan a dural y perimedular aracnoideas inmadura en pleno funcionamiento sólo después de la
los vasos sanguí neos. edad de 18 meses, y en los ancianos, donde los cambios fibrosos de
Malformaciones que involucran vasculatures dural y perimedulares ulations gran- aracnoideas craneales disminuyen su absorción
están dominadas por las fístulas arteriovenosas durales y la médula capacity.58 En condiciones fisiológicas, el papel funcional de esta vía
fístulas arteriovenosas epidural. Dural arteriovenosa fístulas de drenaje linfática sigue siendo desconocido. Vertebral flujo de salida del LCR
en cuenta venas medular por alrededor de 70% de las malformaciones podría ser significativa en los seres humanos,
arteriovenosas de la médula espinal. Implican vasculatures epidurales y
perimedulares. La derivación arteriovenosa es suministrada por la rama
radiculomeningeal de una sola arteria radicular torácica o lumbar. La
Inervación
vena de drenaje, por lo general una vena radicular, se alimenta una red El conocimiento de la médula inervación duramadre ayuda a
de venas dilatadas perimedulares. La derivación normalmente se comprender la fisiopatología de los síndromes dolorosos frecuentes
encuentra en el agujero intervertebral en el punto donde

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ANATOMY de la médula MENINGES

relacionadas con la columna vertebral, tales como síndrome de dolor de espalda


baja. Dural inervación puede ser la fuente de dolor mismo primaria y transmitir
los síndromes de dolor provenientes de la columna vertebral.
La parte ventral de la duramadre de la médula está inervado por un
denso plexo ventrales durales nerviosas orientadas longitudinalmente
(Figura 12). Este plexo es suministrada por las ramas de los nervios
sinuvertebral (colaterales de los nervios espinales), el plexo nervioso del
ligamento longitudinal posterior, y el plexo perivascular de arterias
radiculares, que también inervan la vaina dural de nervio roots . El nervio
sinuvertebral es una rama sensorial de los nervios espinales (figuras 4 y
13). Su origen se ha descrito diversamente como 2 raíces separadas
procedentes de los communicans rama y la raíz ventral del nervio espinal
o el propio nervio espinal, o como una raíz única de la rama
communicans. Sus fibras nerviosas incluyen tanto un somático y un simpático
contingente. El contingente somática viene de la raíz ventral del nervio espinal
o el aspecto ventral del nervio espinal justo fuera del opérculo fibroso, que
cierra el agujero intervertebral, mientras que el contingente simpático origina a
partir de los nicans caciones rama y a veces un rootlet procedente de la ganglio
simpático. El tronco del nervio craneal y medial se extiende en la cara FIGURA 13. meníngeos estructuras y sus relaciones en el agujero
ventral del ganglio espinal entre plexo venoso de los agujeros intervertebral. Sección transversal a nivel lumbar. El nervio sinuvertebral
intervertebrales a la que da ramas simpática y termina por ramas se origina en el nervio espinal (o su raíz ventral), justo lateral a la opérculo
sensoriales craneal y caudal en la cara ventral de la duramadre mater. Su fibroso que cierra el agujero intervertebral. El tronco nervioso corre en
territorio sensorial incluye la parte ventral de la duramadre, el ligamento sentido medial y ventralmente entre el plexo venoso del agujero
longitudinal dorsal, y la parte dorsal de la fibrosus.60,62,63 anillo intervertebral a la que da ramas patéticos sim- y termina por ramas craneal
mientras que el contingente simpático origina a partir de las nicans y caudal que inervan el aspecto ventral de la duramadre, el ligamento
caciones de rama y, a veces un raicillas procedente del ganglio longitudinal dorsal, y eldorsal parte del anillo fibroso (modificado después
simpático. El tronco del nervio craneal y medial se extiende en la cara de Paturet69). versión en color única línea disponible.
ventral del ganglio espinal entre plexo venoso de los agujeros
intervertebrales a la que da ramas simpática y termina por ramas
sensoriales craneal y caudal en la cara ventral de la duramadre mater. Su
territorio sensorial incluye la parte ventral de la duramadre, el ligamento
longitudinal dorsal, y la parte dorsal de la fibrosus anillo mientras que el Nervios Dural pueden extenderse sobre 4 segmentos
contingente simpático origina a partir de las nicans caciones de rama y, cranealmente y 4 segmentos caudalmente desde su punto
a veces un raicillas procedente del ganglio simpático. El tronco del de entrada en el plexo nervioso durales. Ramificaciones de
nervio craneal y medial se extiende en la cara ventral del ganglio espinal nervios durales adyacentes se solapan entre sí. Ellos son más
entre plexo venoso de los agujeros intervertebrales a la que da ramas
simpática y termina por ramas sensoriales craneal y caudal en la cara numerosos en el aspecto superficial de la vaina dural y en la
ventral de la duramadre mater.61 Su territorio sensorial incluye la parte zona lumbar inferior y regions cervical sigue existiendo una
ventral de la duramadre, el ligamento longitudinal dorsal, y la parte discrepancia en la literatura si nervios durales ejecutan de forma
dorsal de la fibrosus anillo independiente de los vasos sanguíneos. Ellos son considerados
La parte dorsal de la duramadre de la médula está mal inervado por
los nervios que vienen del plexo nervioso dural ventral en los intervalos como parte vasomotora y nociceptivo. Nervios Dural se
entre las raíces nerviosas. No llegan a la parte media de la duramadre dorsal componen de fibras amielínicas correspondientes a las fibras C
en la que no constituyen ningún plexo. Esta condición podría explicar por qué y terminan por pequeñas terminaciones libres sin proceso de
las punciones lumbares no provocan dolor al atravesar la duramadre mater. encapsulado. Estas características son consistentes con un papel
en nociception.epidurales bloques realizados en anestesiología
podría ser eficientes al menos parcialmente a través de su
acción sobre los nervios de la duramadre. A este respecto,

Las relaciones de la duramadre con las leptomeninges y los


nervios espinales
El aspecto interno de la duralmater espinal está cubierta por
la capa aracnoides exterior, en la medida lateralmente como el
punto donde pasan las raíces nerviosas

FIGURA 12. Inervación de la duramadre espinal. Dura inervación


mater es proporcionado por un plexo nervioso que se origina en los
nervios sinuvertebral y plexos vasculares peri- alrededor arterias
radiculares. El aspecto dorsal del saco dural está desprovista de
cualquier plexo y mal inervado en comparación con sus aspectos
ventrales y laterales (modificados después de Lazorthes et al50). versión
en color única línea disponible.

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mediante la duramadre a la entrada de los agujeros intervertebrales. En


los intervalos entre agujeros intervertebrales, la duramadre está
conectado con los dentations de formaciones pial, la denticulata
ligamenta, cubiertas por la capa profunda de la aracnoides.
En cada nivel de la columna vertebral, las raíces nerviosas
ventrales y dorsales atraviesan la duramadre a través de 2
aberturas distintas, de modo que corren hacia el agujero
intervertebral en 2 vainas durales distintas para una distancia de
aproximadamente 5 a 10 mm. Al entrar en el agujero intervertebral,
las 2 raíces nerviosas se funden en un nervio espinal cubierto por una
vaina dural único. Las raíces de la primera mentira nervio cervical
contra la arteria vertebral y atraviesan la vaina dural a través de la
misma abertura, la raíz ventral se ejecuta en la (caudal) aspecto inferior
de la arteria.
En el agujero, el nervio espinal y su arteria radicular
están dispuestos centralmente . La arteria radicular se ejecuta en
el aspecto ventral (craneal) del nervio espinal en general fuera de la
vaina dural, en una especie de funda cilíndrica hecha de tejido FIGURA 14. aspecto ultraestructural de las meninges espinales. Una capa
celluloadipose. Están rodeados por el plexo venoso del agujero leptomeníngeo intermediario hecha probablemente de las células
intervertebral: el plexo venoso intervertebral. Desde la parte medial de aracnoideas se interpone entre la aracnoides y la piamadre, y constituye
este plexo venoso, ramas delgadas irradian hacia el ganglio dorsal medial del tabique dorsal. losdenticulatum ligamentum es hecha por un
formando el plexo periganglionic. El tejido conectivo que rodea los pliegue de la piamadre que pone en un núcleo lagenous COL- aplicado
vasos se mezcla con las meninges en su paso a través de la duramadre. directamente sobre las limitans glia. En las inserciones de la
El nervio sinuvertebral se ejecuta en el aspecto ventral del nervio duramadre de la denticulatum ligamentum, las 2 capas pial parecen
espinal, fuera de la vaina dural, entre el plexo venoso intervertebral fusionarse con la aracnoides mientras que el núcleo de colágeno parece
(Figuras 4 y 13). fusionarse con la propia duramadre. Los detalles de estas conexiones
Las agujero intervertebral está cerrado lateralmente por siguen siendo discutible (modificado según Nicolás y Weller7). versión
en color única línea disponible.
un opérculo fibroso (figuras 4 y 13). La vaina dural del nervio
espinal cubre la cara interna de este opérculo y luego se fusiona con el
periostio de la vértebra. La vaina dural del nervio espinal se sustituye
lateralmente por el epineurio del tronco nervioso (Figura 13). Esta área capa y la piamadre. Ocupa aproximadamente un tercio de los lumen
limitada por el opérculo fibroso y la vaina dural del nervio es el espacio
canal vertebral. Craneal, se continúa con el espacio subaracnoidea
epidural linfático donde inyecciones pueden ser performed.
craneal en el foramen magnum. Caudalmente , que se ensancha en
un seno de terminales para encerrar la cola de caballo y termina en el
Capa Arachnoidea nivel entre la primera y la segunda vértebra sacra. El espacio
subaracnoideo espinal es atravesada por septos longitudinal y se
divide en cámaras de ventral y dorsal por el denticulata ligamenta. En
La aracnoides es una membrana delgada transparente envelop- la cámara dorsal, las trabéculas aracnoideas son abundantes y
ing la médula espinal, las raíces nerviosas espinales y la cola de caballo, firmemente aplicar los vasos contra la médula espinal.
los vasos de la columna vertebral, y el segmento intradural de los vasos Medialmente , un tabique sagital dorsal fue descrito históricamente
radiculares (figuras 4 y 10). La aracnoides puede ser descrita como una como una condensación de esos trabéculas que forman la posticum
capa exterior unida a la duramadre por hebras delgadas de colágeno de septum de Schwalbe. Más desarrollada a nivel torácico y lumbar, su
modo que no hay espacio subdural. Estos accesorios son frágiles, y la inserción dorsal sobre la capa aracnoides constituye el rafe medio de
aracnoides pueden ser diseccionados fácilmente de ella sin tener que Magendie69 (Figura 14). Estudios más recientes utilizando
abrir el espacio subaracnoideo. Esta capa exterior está puenteado a la microscopía electrónica de barrido individualizados una capa leptome-
piamadre por una red de trabéculas conectivo delicado y está ningeal intermedio fenestrado entre la aracnoides y la piamadre. Esta
conectado a una capa interior, probablemente de naturaleza capa adicional es celular en la naturaleza. Firmemente unido tanto a la
aracnoides, por el tabique dorsal de Schwalbe (cf. infra). pia y la cara interna de la aracnoides, esta capa intermedia se podría
describir como una estructura aracnoides reflejando sagital de la capa
El espacio subaracnoideo, también llamado perimedulares espacio a aracnoides a la cara dorsal de la médula espinal para formar el tabique
nivel de la médula espinal, ocupa el espacio entre la aracnoides
sagital dorsal. De acuerdo con esta observación, el posticum septum
de Schwalbe podría ser o bien una aracnoides o una formación pial.
Además, la capa intermedia forma leptomeníngeo 2 dorsolateral septos
anclaje de la cara lateral de la médula espinal a la capa aracnoides,
Lateralmente , el espacio subaracnoideo hace mangas CSF
alrededor de las raíces nerviosas espinales y nervios espinales y termina
en un callejón sin salida justo antes del tronco nervioso atraviesa el
opérculo fibroso que cierra lateralmente del agujero intervertebral. En
este punto, la aracnoides y la pia se describen a fusionarse para
constituir el receso lateral del espacio subaracnoideo, ángulo
subaracnoidea también nombrado. Cuando las raíces dejan el aspecto
superficial de

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la médula espinal y atravesar el espacio subaracnoideo, están cubiertos niveles torácicos o lumbares, esta posición de la seguridad de la arteria
por una capa leptomeníngeo a la que debemos más bien atribuir un radiculomedullary trocar órdenes, mientras que, a nivel cervical, que
origen aracnoides, de modo que estos rebajes laterales más bien deben evita la punción inadvertida de la arteria vertebral.
ser descritas como el resultado de la fusión de 2 capas aracnoideas. No hay ninguna vascularización aracnoides específica; los vasos son
Entre las raíces nerviosas ventral y dorsal, el rebaje lateral las de la médula espinal. El espacio subaracnoideo contiene el CSF
está cerrada medialmente por un labio meníngea secretado por los plexos coroideos. muestras de LCR se realizan
desarrollado a partir de la cara ventral de la vaina de la raíz mediante una punción lumbar se practica entre la tercera y la
dorsal y está hecho de un complejo de dura-aracnoides. Esta cuarta vértebras lumbares. En este nivel, un trocar se puede insertar
en el seno del terminal sin poner en peligro la médula espinal. El
parte de la escotadura aracnoides se diferencia del resto del espacio
contenido de fluido del espacio subaracnoideo mantiene la médula
subaracnoideo por la abundancia de restos de células y la presencia de
espinal a una distancia de la pared del canal vertebral, y ejerce una
numerosos activados macrophages.70,71 Estas características podría
protección hidromecánico de la médula espinal a lo largo de los
sugerir un papel potente de rebajes subaracnoideas situados en la
movimientos de la columna vertebral.
interfaz entre la central y nervioso sistema en la defensa inmune del
sistema nervioso central y el espacio CSF.
Las proliferaciones aracnoideos espinales
Rebajes laterales de espacio subaracnoideo pueden ser visualizados
por Myeloscan y ponderada en T2 MRI comúnmente llevan a cabo En varios lugares, la aracnoides diferencia en proliferaciones
para explorar la hernia de disco y estenosis del canal vertebral. El aracnoideas, en estrecha relación con las estructuras venosas y
borde lateral de rebajes subaracnoideas se describe actualmente lateral morfológicamente similares a craneal granulaciones aracnoideas
al ganglio espinal. Vale la pena mencionar que sus relaciones con los implícitas en tres tipos morfológicos de LCR reabsorption.72 de
agujeros intervertebrales y los pedículos varían de acuerdo con el proliferaciones aracnoideas espinales se han descrito de acuerdo con
segmento vertebral y de los individuos, pero por lo general no se su relación con la duramadre y venas epidurales, 73 pero la
extiende más allá del borde caudal del pedículo (Figura 15). A nivel importancia funcional de estas diferentes características son
torácico, mangas subaracnoideas son más cortos que en los niveles desconocido (Figura 16). La primera y menos frecuentes se encuentra
cervical y lumbar. A nivel cervical, el rebaje subaracnoidea lo general se totalmente dentro de la duramadre de la raíz nerviosa. El segundo y
detiene en el borde anterior del pedículo. Constituye un hito más frecuente atraviesa completamente la duramadre con una
importante a tener en cuenta en infiltraciones periradicular guiados por extensión en el espacio epidural. La tercera y de vez en cuando
imagen de corticoides realizados en rheumatol- gía. Cualquiera que sea atraviesa la duramadre y penetra en una vena epidural. Tres tipos se
el nivel vertebral, para la infiltración para estar seguro, la parte superior describen también en función de su forma: pequeño y oval, más
del trocar verificado por repetidas vistas de la TC debe permanecer en grande y forma de media luna,
una posición extraforaminal. Un posicionamiento demasiado medial Sus rangos de tamaño de vellosidades aracnoideas delgada, que sólo
del trocar hacia el rebaje subaracnoidea podría resultar en la se pueden ver con la ampliación, a patentar granulaciones aracnoideas
administración intratecal y fugas de LCR. Además, en el que son

FIGURA 15. TC después de la inyección intratecal de contraste. UN, Nivel cervical, sección transversal; segundo, Nivel torácico, sección transversal; do, Nivel
lumbar, plano oblicuo para mostrar los agujeros intervertebrales. El límite lateral de rebajes aracnoideas varía según el nivel vertebral, y en el mismo nivel de
acuerdo a un lado. Por lo general no se extiende más allá de un plano parasagital pasa por el centro de 2 pedículos sucesivos, de modo que para estar seguro, en
lugar de infiltración debe realizarse lateralmente, en una posición extraforaminal(Cortesía del Dr. J. Gabrillargues).

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formación blanca de unos 20 cm de largo. Las porciones del


filum terminale 2 partes distintas Su parte superior corre hacia
abajo del seno terminal entre la cola de caballo Su parte
inferior está encerrada por el filum de la duramadre espinal
del borde inferior del primer sacro cuerpo vertebral a la cara
dorsal de la primera pieza coccígea. Lateralmente , la
aracnoides y la piamadre fusionan a mitad de camino entre la
cara lateral de la vaina dural espinal y la espina dorsal
ganglio y además constituyen el perineurio.
La morfología de la piamadre espinal difiere de la de la
piamadre craneal; la piamadre espinal es más gruesa, más
compacto y menos vascular. En contraste con el cerebro, un
subpial capa de colágeno separa la piamadre espinal de la glia
limitans. Los primeros estudios históricos describieron la pía
espinal mater como compuesto de 2 capas. La capa externa
FIGURA 16. proliferaciones aracnoideos espinales. Por lo general, situados consistió en un tejido conectivo fuerte con fibras dispuestas
a lo largo de las raíces nerviosas dorsal, pueden ser estrictamente intradural, longitudinalmente.
que sobresale a través de la duramadre en el espacio epidural o penetrar en
las venas epidurales (modificado de Welch yPollay73). versión en color La capa interna se informó como una malla de conexión
única línea disponible. delgada íntimamente adherido a la médula espinal, con
conectivo fino fibras que unen la capa interna a la superficie
de la médula espinal. Observaciones basadas en el informe de
microscopía electrónica de barrido la piamadre como una capa
macroscópicamente visibles. El número de proliferaciones
aracnoideas por raíz nerviosa varía de acuerdo con la técnica de
continua que cubre el subpial formación sin fenestraciones y
la observación y el segmento vertebral. Por lo general, se separando el CSF de el espacio extracelular de la médula
encuentran en o medial a la cavidad subaracnoidea. Se distribuyen espinal. Vasos sanguíneos funcionando a través del espacio
igualmente dorsal y ventral y podrían ser más frecuente en la región subaracnoideo están cubiertos con una leptomeningeal capa
torácica de acuerdo con Kido et al, 44 o en la región lumbar en continua con la piamadre. Ellos hacen plexos alrededor de la
estrecha relación con las venas según Tubbs et al.74 superficie de la médula espinal. Las fundas piamater los pequeños
vasos a medida que se ejecutan perpendicularmente en la columna
Algunos proliferaciones aracnoideas, largas y tortuosas, vertebral parénquima del cordón. Por lo tanto, el espacio
atraviesan la duramadre, y muestran ramificación irregular de subaracnoideo está separado del espacio perivascular de la
tejido aracnoideo asociado frecuentemente con senos venosos . médula espinal de Virchow-Robin por una capa de piamadre.
Venas grandes se observan a menudo cerca del fondo del
proliferaciones aracnoideos espinales, pero la conexión real a las La linea splendens y el ligamentum denticulatum son 2
vellosidades aracnoideas se reporta en menos de la mitad de los casos. formaciones pial. La linea splendens es un engrosamiento de la
Estudios sobre Green Monkey muestran que vellosidades aracnoideas pia mater en el aspecto ventral de la médula espinal donde se
penetrar en el lumen de venas epidurales alrededor de ganglios sumerge en el fisura mediana ventral . Numerosos hilos
dorsales en aproximadamente 16% de roots.73 nervio fibrosos se unen las 2 paredes de la fisura ventral de la mediana y
Varios argumentos sugieren proliferaciones aracnoideas espinales envuelven la espina ventral artería. Los ligamenta denticulata
podrían ser una vía importante de la reabsorción de CSF: son son formaciones de 20 a 22 pial extendiéndose desde ambos
numerosos, con su similitud morfológica a craneal ciones granula- lados laterales de la médula espinal hacia el interior aspecto
aracnoideas que evocan un mecanismo de reabsorción. Además, su de la duramadre en los intervalos entre las raíces nerviosas.
relación con el espacio subaracnoideo y el sistema venoso parece ser Los primer ligamentum denticulatum tiene lugar por encima
similar a proliferaciones craneales. Las vellosidades aracnoideas del primer cuello uterino raíces . Se inserta en la duramadre del
espinales han sido evaluados para ser responsable de alrededor del aspecto medial de la parte condilar del hueso occipital, dorsalmente
25% de drenaje de LCR en models.54,75 animales En los seres a la arteria vertebral y ventralmente a la raíz espinal del nervio
humanos, que podrían tener un papel importante en la absorción de accesorio. El ultimo ligamentum denticulatum, vertical, tiene
LCR cuando granulaciones aracnoideas craneales son todavía lugar en la parte cranial de la primera pieza lumbar, por
inmaduros en el primer año de vida y más adelante en varias encima del primer nervio lumbar. Los ligamentum denticulatum
condiciones tales como la postura vertical, o durante exercise.59
está hecho de un núcleo colagenoso que espesa y fusiona con el
aspecto interno de la duramadre lateralmente y se fusiona con la
Capa Piamadre capa subpial de colágeno medialmente. Los el núcleo colagenoso
La piamadre espinal es la meninge vascular, descrito como un está cubierto por la piamadre y la leptomeningeal capa descrita
tejido areolar delgada estrechamente adherido a las limitans gliales de arriba. La aracnoide se refleja en ligamentum denticulatum en su
la médula espinal (Figura 14). Craneal, la piamadre espinal continúa la punto de unión a la duramadre mater. Los ligamenta denticulata
piamadre craneal en el foramen magnum. Por debajo de la terminalis forman septos incompletos que separan
cono, forma un ligamento llamado tubular delgada filum terminal, una
azulada
El espacio subaracnoideo en el compartimento ventral y
dorsal. El ligamentum denticulatum probablemente
contribuye a la estabilización de la médula espinal dentro del
espacio subaracnoideo a lo largo de los movimientos de la columna
vertebral. Además,

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ANATOMY de la médula MENINGES

separa 2 canales CSF en el espacio subaracnoideo espinal, el


anterior y las cámaras posteriores, y permite que el LCR se
mueva en direcciones opuestas simultáneamente. La
vascularización del pial es proporcionada por los vasos de la
médula espinal. Los vasos de la piamadre son los de la médula
espinal. Ellos son menos numerosos que los vasos de la piamadre
craneal; es por eso que la piamadre espinal a menudo se describe como
una capa fibrosa más que una capa vascular.
La inervación del pial está hecha de un plexo suelto, también
llamado plexo de Purkinje, con mallas orientadas longitudinalmente, y
está constituido por los nervios sensoriales y vasomotores. Este plexo
es suministrado por plexos perivasculares de la arteria espinal anterior
y la radicular arterias, las raíces nerviosas dorsal y los nervios
sinovertebrales. La Figura 17. sección parasagital de agujeros
intervertebrales. En el tejido adiposo epidural, 2 arterias
radiculares corren a lo largo de la cara ventral de sus raíces
El espacio epidural de los nervios correspondientes. Cuatro venas vertebrales
inter están dispuestas más superficialmente, 2
El espacio epidural se encuentra entre la duramadre y la pared cranealmente y 2caudalmente (modificado de Paturet69).
osteoaponeurótico del canal vertebral (figuras 4, 9, 10, 13, y 17). Sus versión en color única línea disponible.
límites ventrales son el ligamento dorsal longitudinal, la cara
dorsal de los cuerpos vertebrales, y los discos intervertebrales .
Sus límites son las láminas dorsales de la médula y la ligamentos
amarillos . Sus límites son caudal del hiato sacro cerrada por los Dorsal venas longitudinales corren libremente en un tejido
caudales de los adjuntos del ligamento coccígeo. Sus límites celular a lo largo de la cara ventral de la lámina vertebral y el
craneales son la unión de la duramadre a la foramen magnum ligamento amarillo. Por lo tanto, se puede reclinar de forma segura
dorsalmente margen y lateralmente, y a la cara posterior de la en los enfoques posteriores quirúrgicos de la columna. A nivel
tercera cuerpo vertebral ventralmente. No hay espacio epidural cervical, venas epidurales están conectados lateralmente a la
intracraneal. Sus límites laterales son los pedículos vertebrales y plexo vertebral que rodea la arteria vertebral en los agujeros
los agujeros intervertebrales cerradas por su opérculos fibroso transversal. En los niveles cervical y lumbar, venas epidurales no
cubierto con la vaina dural de los nervios espinales. están localizados posteriormente. Están bien dispuestos a lo largo de
Las dimensiones del espacio epidural varían de acuerdo con el los aspectos ventrolateral del canal vertebral por lo que no existe una
segmento vertebral. Dorsalmente, su diámetro ventrodorsal es vena epidural posterior patente. Cranealmente, venas epidurales
máxima en el segmento lumbar, que oscila entre 5 a 6 mm en los cervicales están conectados a los plexo suboccipital y las venas
adultos . En la región cervical, el espacio epidural tiende a ser condilares anteriores, venas emisarias que conectan el plexo
más delgada, la duramadre en contacto sin adherirse a las suboccipital con los senos laterales. Las anastomosis entre las
láminas de la médula y la ligamentos amarillos. venas epidurales cervicales y senos venosos intracraneales son
El espacio epidural contiene un tejido conjuntivo laxo y grasa cruciales en el drenaje venoso cerebral. En la postura erguida y la
epidural. La cantidad de grasa epidural varía de acuerdo con la hipotensión intracraneal, venas yugulares colapso de manera que el
gordura corporal y su distribución no es uniforme en el espacio plexo cervical internos podrían proporcionar la mayor parte del flujo
epidural. grasa epidural es casi ausente en el espacio epidural ventral. venoso intracraneal en estos conditions. Estas características
grasa epidural está segmentada por los contactos locales de la sugieren un papel crucial del plexo cervical epidural en la
duramadre en el periostio de las láminas espinal y los pedículos. Esto regulación de intracraneal
puede explicar de bobinado en la colocación del catéter epidural
durante los procedimientos anestésicos. En la región cervical, la
grasa epidural desaparece, con la duramadre en contacto
directamente la pared del canal vertebral. El espacio epidural
contiene el plexo venoso vertebral interno. El plexo
vertebral interno está constituido por una ventral y un plexo
dorsal. Cada plexo está hecho de 2 venas longitudinales (seno)
que se extienden desde el foramen magnum a la base del coxis,
conectados entre sí por anastomosis transversales (Figuras 18 y
19). venas longitudinales presentes constricciones opuestos
cuerpos intervertebrales y son vacío de la válvula. Venas
longitudinales ventrales se encuentran a cada lado del ligamento
longitudinal dorsal a los que están firmemente unidos por
conexiones fibrosas diminutas en los niveles de los agujeros
intervertebrales.
FIGURA 18. La red anastomótica proporcionada por las conexiones de las
venas durales epi- con los plexos venosos vertebrales internos y externos.
CranealVer (modificado de Paturet69). versión en color única línea
disponible.

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que se unen la vena cava superior a través del sistema ácigos y la


vena cava inferior a través de las venas renales. Los sacros
epidurales desagües del plexo en la vena cava inferior a través de la
ilíaca interna veins.

Plexo venoso epidural es un sistema de anastomosis sin


válvulas, no dirigido y sujeto a la gravedad. La regulación del flujo
venoso a través de esta red es crucial para el drenaje de la médula
espinal, en particular la parte de la médula espinal por debajo del nivel
del corazón. Varios factores toman parte en este proceso
FIGURA 19. El plexo venoso epidural longitudinal. El plexo venoso complicado: la postura, abdominal y presiones torácicas, y
vertebral interno está hecho de 4 plexo venoso longitudinales, 2 ventral y probablemente la presión del LCR. Las válvulas de las venas
dorsal 2 conectados entre sí por anastomosis venosa transversales. El plexo radiculomedullary situados en el punto de la duramadre cruce proteger
venoso vertebral interno está conectado al plexo venoso vertebral externo
la médula espinal de la congestión venosa cuando aumenta la presión
por los plexos venosos de agujeros intervertebrales (modificado de
venosa en los plexos vertebrales. Además, no hay ninguna válvula
Paturet69). versión en colordisponible sólo en línea.
entre plexos externos e internos.
El espacio epidural contiene las raíces nerviosas de la cola de
caballo en su vaina meníngea. El espacio epidural es la ruta para

presión a través de su participación en el flujo venoso intracraneal


y, por lo tanto, en el flujo de salida de CSF.
Dorsal y plexos vertebrales internos ventrales reciben
tributarios desde las vértebras a través de venas de los cuerpos
vertebrales y de la médula espinal. Se comunican entre sí por
plexos transversales y se anastomosan libremente con el exterior
(dorsal y ventral) plexos vertebrales. El plexo vertebral interno
recibe dural, radicular, y las venas medulares. Se drena en el
plexo externo por venas de los cuerpos vertebrales que se
ejecutan a través de los cuerpos vertebrales, por ramas
posteriores que perforan el ligamento amarillo, y por
intervertebral plexos venosos (foraminales) (Figuras 17 y 18).
plexos intervertebrales recogen las venas radiculomedullary y el plexo
vertebral interno. Están formados por 4 venas intervertebrales: 2
craneales (superior) y 2 caudal (inferior) venas dispuestas en los
4 ángulos del agujero intervertebral (Figura 17). Estas venas son
plexiforme y conectadas entre sí por numerosos anastomoses. a nivel
cervical, el plexo intervertebrales está ampliamente desarrollado,
tomando todo el espacio del agujero y haciendo una vaina venosa
alrededor del nervio. vellosidades aracnoideas sobresalen a través de la
pared de las venas intervertebrales y pueden tomar una parte
prominente en la absorción de LCR.
Plexos intervertebrales conectan el plexo internos al plexo
externo (Figura 19). El plexo externo, que comprende dorsal y
ventral plexos, los desagües en las venas vertebrales, las venas
intercostales dorsal y lumbar y venas sacras laterales.
El sistema venoso epidural crea un bypass entre la superior y
la vena cava inferior. El sistema venoso epidural es una red
longitudinal cuya eferentes terminar en los drenajes cava
superior e inferior. El plexo vertebral interno cervical se
comunica con el seno suboccipital y drena en la vena vertebral,
la vena yugular interna y las venas cervicales profundos, que
FIGURA 20. Los plexos venosos vertebrales constituyen
finalmente termina en la vena cava superior (Figura 20). Los
un sistema anastomótico que conecta el craneal y la vena
torácicos epidurales desagües del plexo de la izquierda en las
cava caudal a través del sistema ácigos (modificado
hemiácigos craneales vena por encima de T8 y en los
después de Maillot98). versión en color única línea
hemiácigos caudal vena debajo de T8. A la derecha, que disponible.
desemboca en la principal vena ácigos. El sistema ácigos todo
termina en la vena cava superior. Los drenajes lumbares plexo
epidural en ambas venas lumbares ascendentes ,

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tratamiento inflamatorio y analgesia. Los glucocorticoides se segmento. Schreiber describe estas formaciones como quistes
com- comúnmente inyecta en el espacio epidural de la médula aracnoideos sin componente nervio, la expansión a través de un
para el tratamiento de la ciática y la estenosis lumbar a través del defecto congénito de la mater radicular dura con un tallo
enfoque interespinoso, los primeros orificio sacro, o hiato sacro. insertado más proximalmente que el quiste de Tarlov y
La analgesia epidural se realiza en obstetricia y en cirugía ortopédica libremente comunicarse con el espacio subaracnoidea radicular
de las extremidades inferiores. Se compone de un bloqueo del nervio . La fluctuación de síntomas reportados actualmente podría ser
central de la cola de caballo. El punto crítico es la ubicación precisa del relacionada con el vaciado auto periódica de los quistes, y punción de
espacio epidural. La técnica de pérdida de resistencia detecta el paso de quistes meníngeos puede resultar en hipotensión intracraneal
la punta de la aguja desde el ligamento amarillo en el espacio epidural relacionada con fuga CSF. Extra-quistes meníngeos durales
por la inyección más fácil de aire o solución salina. podrían ser espontánea o menos comúnmente traumática.
Las conexiones directas entre el espacio epidural de la médula historias familiares de pacientes sugieren también un origen
y la circulación venosa en los niveles cervical y torácica superior congénito. Pueden resultar de error de cierre de las estructuras
se sugieren por la toxicidad sistémica experimental después de que mesenquimales que rodean el tubo neural, como en la espina bífida.
se informó inyección epidural incluso si la duramadre o el plexo extradural quistes que se producen en la región sacra han sido
venoso se conservan. La analgesia y los efectos secundarios después de llamados meningoceles sacros o divertículos .
la infusión epidural de un anestésico se han relacionado con la
absorción sistémica. Plasma perfiles de concentración-tiempo, Los quistes intradural
respuestas analgésicas, y los efectos secundarios son idénticas a las Quistes intradurales son menos comunes . La pared del quiste
infusiones intravenosas.
está hecho de un epitelio aracnoides. Se comunican con el space
subaracnoidea radicular Algunos autores consideran que estas
El espacio subdural formaciones quísticas como resultado de la acción de la presión del
LCR en un punto de la vaina meníngea débil; otros se inclinan por un
El espacio subdural situado entre la duramadre y la capa
origen congénito relacionado con proliferation.81 aracnoides espinal
aracnoides aparece como una cavidad artefactual producido por
manipulación quirúrgica o preparaciones histológicas. Algunos
Quistes perineurales (quistes de Tarlov)
trabéculas delgada conectar la superficie exterior de la aracnoides a la
superficie interior de la duramadre. estudios de microscopía electrónica Quistes perineurales ( Figura 21) generalmente se producen a
de transmisión han hecho posible la identificación de un lo largo de las raíces nerviosas sacras, en o distal a la unión de la
compartimento de la interfaz entre la duramadre y la aracnoides: la raíz posterior y el ganglio espinal, y distal al punto donde la
interfaz de dura-aracnoides lleno de células neuroteliales y un material. aracnoides se convierte en el perineuro. A menudo son múltiples o
amorfo La baja resistencia de este material amorfo hace fácil la multiloculated. Crecen entre el endoneurium derivado de la
formación de fisuras y las acumulaciones de líquido en esta piamadre y el perineuro derivado de la aracnoides. paredes de
interfaz, de manera que, en la práctica quirúrgica, la duramadre quistes perineurales contienen fibras nerviosas y las células
se pueden abrir de forma segura y sin daño a la aracnoides ganglionares y pueden ser incluidos en el tejido nervioso. Tarlov
subyacente . Cuando se evitan manipulaciones postmortem, la No se encontró ninguna comunicación con el space subaracnoidea La
duramadre permanece unida a la capa de aracnoides. Por lo tanto, el fisiopatología es aún discutible. La evidencia sugiere un proceso
llamado espacio subdural no debe compararse con un espacio virtual degenerativo que tiene lugar en un defecto congénito, una inflamación
tal como la cavidad pleural. Sin embargo, bajo circunstancias de las extensiones aracnoideas inusualmente largos sobre las raíces
traumáticas, la interfaz de dura-aracnoides puede comportarse nerviosas, una cavitación quística secundaria de proliferaciones
como un espacio potencial llenado por una pequeña cantidad de aracnoideas alrededor del nervios dorsal roots.
fluido de manera que las 2 membranas pueden deslizarse uno
sobre el otro. Los quistes ganglionares
Los quistes del ganglio del espacio epidural lumbar son una entidad
Mení ngea, Perineurales y Quistes de Ganglio distinta. Ellos no están conectados con las meninges. Llena con una
Meníngeos, perineural, y ganglionares de quistes se confunden a materia gelatinosa, que podrían resultar de la degeneración del
menudo en la práctica clínica, pero se refieren a lesiones anatómicas tejido conectivo adyacente sinovial
distintas (Figura 21).
Anatomía Funcional
Los quistes mení ngeos Funciones mecá nicas
Quistes meníngeos son evaginaciones leptomeníngeo que pueden ser
Las meninges y sus estructuras circundantes protegen los
extradural o intradural. quistes extradurales tienen una pared fibrosa
neuroeje mecánicamente . A diferencia de su contraparte craneal en
revestida con aracnoides, mientras que los quistes intradurales son
el cráneo, las meninges espinales son distantes de las paredes óseas del
exclusivamente leptomeníngeo.
canal vertebral. Esta posición protege la médula espinal de las
posibles lesiones relacionadas con los movimientos de la
Los quistes extradural columna vertebral . La grasa epidural, el plexo venoso vertebral
Quistes extradurales se presentan más comúnmente en la interno,
adolescencia en cualquier nivel de la columna vertebral, pero más
frecuentemente en la torácica

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y el contenido de líquido del espacio subaracnoideo,


probablemente se comporte como un amortiguador
hidromecánico entre la médula espinal y el recinto hueso.
Los puntos de fijación de la duramadre para el foramen
magnum, los cuerpos intervertebrales y el coxis, y la estructura
meníngea atar la médula espinal hasta la cara interna de la
duramadre proporcionan la estabilidad de la neurax a lo largo de
los movimientos de la columna vertebral .

Las meninges espinales en el Sistema Dinamico


CSF
El Sistema de CSF
En los adultos, CSF se secreta a una velocidad de alrededor de 400
a 600 ml por día. Su volumen varía entre 150 ml y 160 ml en
adultos, 85 de los cuales 38,8 6 11,4 ml están contenidos en el
subaracnoidea lumbosacra space . Estos resultados, completados
por los datos proporcionados por Matsumae que evaluaron el
volumen del espacio subaracnoideo craneal a ser de
aproximadamente 90 ml, hacen que sea posible estimar que todo el
espacio subaracnoideo espinal es de aproximadamente 45 ml .
En otras palabras, el volumen del espacio perimedulares CSF
podría no exceder de 5 mL.
El CSF circula desde los sitios de secreción a los sitios de
absorción. El CSF producido por los plexos coroideos en los
ventrículos cerebrales desagües en los espacios subaracnoideos
craneales y espinales donde se parte reabsorbe de las
vellosidades aracnoideas espinal. La parte de no absorbida CSF
circula de vuelta hacia el espacio subaracnoideo craneal por sus sitios
de absorción. El flujo de CSF en el espacio subaracnoideo espinal ha
sido ampliamente estudiado por Quencer et al. Por Cine MR, el CSF
se ha demostrado a circular en direcciones opuestas en las
cámaras de ventral y dorsal del espacio subaracnoideo
perimedulares con una inversión de la dirección en cada
revolución corazón. Además, el flujo ha demostrado ser pulsátil;
la pulsatilidad del flujo de caudal es generado por la onda de
pulso sistólica en las arterias cerebrales y las ondas respiratorias
rápidos.
La circulación del LCR y la rotación son fenómenos
dinámicos cruciales para la homeostasis del cordón cerebral y
espinal. Su regulación implica monoaminas y neuropéptidos factores
secretados por las células de las meninges. De hecho, los receptores
para la dopamina, la serotonina, la melatonina, el péptido natriurético
atrial, y arginina vasopresina se expresan por el epitelio de plexos
coroideos, que son meníngea derivatives. La expresión del péptido
natriurético atrial y arginina receptores de la vasopresina varía en
función de la dinámica del LCR, en particular en hidro cephalus y en la
demencia de tipo Alzheimer. Los diuréticos de Asa y los
Inhibidores de la anhidrasa carbónica disminuyen la secreción
de CSF y la rotación, y podrían alterar el entorno neuronal, que
FIGURA 21. Varias malformaciones que afectan a los meninges raíces nerviosas. predispone a los trastornos neurodegenerativos relacionados con
La duramadre (verde), la aracnoides (azul), y la piamadre (delgada línea de color la edad en los ancianos.
negro), respectivamente, constituyen el epineurio, el perineuro, y la endoneurium
alrededor de los nervios espinales.UN, El espacio subaracnoideo (azul) se
prolonga anormalmente más allá del ganglio espinal sobre las raíces nerviosas.
Sitios vertebral de la absorción de LCR
segundo, un divertículo meníngeo implica tanto la aracnoides y la duramadre CSF es absorbido esencialmente a través de granulaciones
(verde). do, El quiste perineural se encuentra al lado del ganglio espinal y aracnoideas craneales en los seres humanos (Figura 16). Se
puede comunicarse con el espacio subaracnoideo. re, Quistes meníngeos describen otros sitios de absorción CSF. superficies de absorción CSF
extradural generalmente están situados en el nivel de las raíces dorsales de los identificados en vainas meníngeas,
nervios. Pueden ser descritos como quistes aracnoideos envueltos enuna pared
fibrosa que sobresale a través de un defecto congénito de la raíz nerviosa
duramadre (modificado después de Tarlov81). versión en color única línea
disponible.

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ANATOMY de la médula MENINGES

sobre todo los huecos meníngeas de las raíces nerviosas compartimiento del LCR craneal y una reducción de la
espinales, podrían desempeñar un papel crucial en la postura renovación del LCR a 3 veces al día a la edad de 77 años. La
vertical. presión del CSF resulta de un equilibrio dinámico entre la secreción de
Vellosidades aracnoideas espinal en contacto con el plexo CSF, la absorción y resistencia al flujo En condiciones fisiológicas,
venoso epidural podría representar una importante vía de craneales y los espacios subaracnoideos espinales se comunican, de
absorción de LCR especialmente durante el esfuerzo. Varios modo que la presión del LCR es el mismo en ambos compartimentos
tipos morfológicos de aracnoides. Las vellosidades se han descrito en posición prona. Sus valor fisiológico oscila entre 10 y 15 mm
en la vaina meníngea de la médula espinal raíces nerviosas: algunas H g en adultos y 3 y 4 mm H g en bebés, y varía con el pulso
vellosidades se cruzan parcialmente y otras completamente cruzar la sistólico ola, ciclo respiratorio, presión abdominal, vena yugular
envoltura dural, proporcionando diversas superficies de intercambio presión, estado de excitación, actividad física y postura. CSF la presión
de acuerdo con el grado de plicatura de la capa aracnoidea. En el está regulada en todos los niveles de hidrodinámica CSF: secreción,
mono verde, las vellosidades aracnoideas alcanzan la epidural espacio y circulación y absorción. La contribución de los contenidos
penetrar a través de la pared de las venas situadas alrededor el ganglio intracraneales a esta regulación están bien documentados, pero la
espinal en aproximadamente el 16% de las raíces espinales. Villous la participación del espacio subaracnoideo espinal y la el sistema venoso
absorción de CSF es un proceso dinámico que adapta la filtración tasa espinal está poco investigado.
a la presión CSF. La posición vertical puede aumentar el CSF
absorción por vellosidades aracnoides de raíces nerviosas lumbosacras
en respuesta a la gravedad, y luego el CSF absorbido podría entrar en
CSF Homeostasis, funciones metabólicas
el sistema linfático El CSF desempeña un papel en la homeostasis de CNS fluido
Los vasos linfáticos espinales participan en el flujo de salida intersticial y el medio ambiente neuronal mediante la regulación del
de CSF sistema . El sistema linfático ha demostrado ser una vía para equilibrio electrolítico, la regulación de la circulación de moléculas
absorción espinal de CSF. Partículas de carbono inyectadas activas, y la eliminación de los catabolitos. El CSF transporta los
intracisternalmente puentear el sistema venoso, pasar por productos de secreción de plexos coroideos a sus sitios de acción.
proliferaciones aracnoideas en el espacio epidural, y podría ser Este modo de distribución gradual por la circulación del LCR a
transportado por linfático vasos hacia los ganglios linfáticos través del espacio subaracnoideo podría modular la actividad de
paravertebrales.Experimentos históricos de la inyección cisternal de las regiones funcionales del SNC por impregnación, mientras
tinta china han proporcionado un detallado descripción anatómica de que la transmisión sináptica produce cambios más rápidos de
la absorción de CSF a lo largo de los nervios espinales en el sistema CNS activities .
linfático más tarde confirmado por estudios más recientes usando
radiotrazadores. Todo el espacio subaracnoideo espinal era Las meninges de la médula espinal est á n
demostrado estar conectado con el sistema linfático de la cuello, tórax, involucrados en la reparaci ón de sustancia
abdomen y pelvis. Tinta de la India inyectada en los ventrículos blanca
acumulados en "manguitos de tinta" alrededor del cuello uterino y
En los mamíferos adultos, incluyendo los seres humanos, la médula
raíces del nervio lumbosacro y, en menor medida, alrededor del tórax
espinal no se regenera después de una extensa lesión traumática. Una
raíces nerviosas. En las raíces nerviosas dorsales, estos manguitos se
cicatriz astroglial forma rápidamente que circunscribe la contusión y
describieron como conos truncados con una base medial contra la
restaura la barrera de sangre de cordón espinal pero inhibe la
médula espinal y una ápice cayendo justo en el borde del ganglio
regeneración axonal y la sinaptogénesis. Por el contrario, en peces y
espinal.
anfibios urodelos, la médula espinal se regenera por completo, incluso
Estos sitios de absorciones pueden constituir vías suplementarias
después de la transección ción total. En estas especies, las estructuras
cuando se exceden las capacidades de las vellosidades aracnoideas
anatómicas son sustituidos y sus funciones neurológicas son
craneales. Cuando la absorción del líquido cefalorraquídeo
restauradas en unas pocas semanas. H ay dos tipos de células
craneal se bloquea mediante la inyección cisternal de caolín en
ratas adultas, se observa flujo de LCR a lo largo del nervio parecen estar implicadas en este proceso de regeneración:
lumbosacro raíces. El CSF luego es reabsorbido por vasos ependimarias y células de las meninges. Más particularmente,
células de las meninges Se ha demostrado que proliferar en el sitio de
linfáticos extradurales . proceso puede ser mejorado por la actividad
la lesión. Ellos expresan varios marcadores de mielinización, como
física y vertical posición en los humanos No se sabe si tal espina dorsal
NG2.
La salida de CSF es compensatoria o aparece en fisiológica
condiciones Sin embargo, la aparición de hidrocefalia en tumors Más recientemente, las células madre neurales también se han
ubicado en la cisterna de la cauda equina está relacionado de demostrado en las meninges de la médula espinal de los
manera clásica. mamíferos adultos . Después de la lesión de la médula espinal en la
rata, que proliferan y migran en el sitio de contusión. Localmente, que
Pueden ser especialmente activos en recién nacidos, porque
podrían contribuir a la restauración de la parénquima, a medida que se
inmaduros las vellosidades aracnoideas se vuelven
diferencian en neuronas funcionales u oligodendrocitos maduros en
completamente funcionales solo después de los 18 años meses y
vitro.Por lo tanto, las mening es de la médula espinal de los
en los ancianos, debido a los cambios fibrosos relacionados con
la edad en granulaciones aracnoideas mamíferos adultos y, posiblemente, de los seres humanos
aparecen como un potente nicho de células madre neurales y un
Facturación CSF y CSF Mediciones de la Presión futuro objetivo para las terapias regenerativas.
Factores que influyen en el volumen de negocios CSF se han
revisado en detalle por Johanson et al. CSF se renueva 4 a 5 veces
por 24 horas en adultos jóvenes . El envejecimiento se caracteriza
por un aumento relativo de la

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NEURO OPERATIVOCIRUGÍA Volumen 12 | NÚMERO 2 | DE JUNIO DE el año


2016 |187

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Sakka ET AL

Reconocimiento mantenga cada vez más valor. Una mayor profundidad de


Los autores desean agradecer a JP Monnet por sus ilustraciones.
conocimiento en las características ultraestructurales, inervación, y los
patrones de drenaje venoso de las meninges espinales será de interés
COMENTARIO para el estudiante intrépido médica y aprendices, de valor para el
neurocirujano práctica, y es de esperar de beneficio para nuestros

y Felicitar a la Dra Sakka y sus colegas en su artículo de revisión


excepcional se centra en la anatomía de las meninges espinales. Como
los autores aluden, el estudio de las meninges espinales se suele pasar
pacientes. Si bien este artículo carece de nuevos disecciones
cadavéricas que complementa el texto escrito, ilustraciones a color, y
las imágenes operativas, este trabajo ofrece una revisión exhaustiva de
por alto entre los cirujanos neurológicos y anatomistas en favor de lo los puntos clave en la embriología, anatomía y fisiología que debe
que tradicionalmente se ha considerado como las disecciones demostrar ser perspicaz para el principiante y el cirujano principal.
anatómicas más matizadas del espacio intracraneal. A medida que
nuestro campo ha continuado a abrazar la exploración en los pasillos Debraj Mukherjee
operativas de la columna vertebral y nervios periféricos, estudio Los Angeles, California
detallado de las meninges espinales

188 | Volumen 12 | NÚMERO 2 | JUNIO2016 www.operativeneurosurgery-online.com

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