FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erwin Herdian, ST

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Deviza Karya Utama
Alamat : Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung
Telepon/Fax : 022-7301490
Email : deviza.karyautama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris Retno Isworowati, SH Nomor 1 tanggal 29
April 2000, akta perubahan No. 2 tanggal 8 September 2004, dan akta
perubahan No. 4 tanggal 16 Agustus 2008 Notaris Isworowati, SH, akta
perubahan Terakhir No. 27 tanggal 20 Maret 2014 Notaris Harry
Susanto, SH;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
a. Data Administrasi
1. Umum
1 Nama Perusahaan : PT. Deviza Karya Utama

2 Status : √ Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jalan Salendro Timur VI No.22 Bandung
No. Telepon : 022-7301490
No. Fax : 022-7301490
E-mail : Deviza.karyautama@gmail.com
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

b. Ijin Usaha
SIUP
Surat Ijin Usaha : 0050/IUP-UB/XII/2015/BPPT
Perdagangan
Masa Berlaku ijin usaha : 07/12/2018
Instansi pemberi ijin : BPPT Kota Bandung
usaha

c. Ijin Lainnya
Ijin Usaha
Kepariwisataan
Surat Ijin SBU Nomor
Tanggal
Masa Berlaku ijin
Instansi pemberi ijin
TDP
Surat Ijin SBU Nomor
Tanggal
Masa Berlaku ijin
Instansi pemberi ijin
: 556/SIUK-790/BPPT/2013
:
: 31/01/2017
: BPPT Kota Bandung
: 101114618011
:
: 11/07/2017
: BPPT Kota Bandung

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nama Notaris : Retno Isworowati, SH
b. Nomor Akta : 1
c. Tanggal, bulan, tahun : 29 April Tahun 2000
2. Akta Perubahan
a. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
b. Nomor Akta : 117
c. Tanggal, bulan, tahun : 27 Februari 2012
3. Akta Perubahan Terakhir
a. Nama Notaris : Harry Susanto, SH
b. Nomor Akta : 27
c. Tanggal, bulan, tahun : 20 Maret 2014

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
 e. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris (Untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Reni Mardiana 1050245010770001 Komisaris

2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Erwin Herdian S 327702290359003 Direktur Utama

2 Imam Septiagi 3204241309900001 Direktur
3 Hapid Mustofa 3278041807630005 Direktur

f. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama Nomor KTP Alamat Persentase
Jln.H.Kurdi II NO.5
1 Reny Mardiana 1050245010770001 500
Bandung
GG.H.Kurdi II No.5
2 Susi Nurjanah 1050244601800001 500
Bandung

2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak
1. : 02.629.581.6.424.000
(NPWP)
2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir
Nomor : 424 01 00013044
Tanggal : 27 April 2015

3. Laporan Bulanan PPH/PPN TIGA Bulan Terakhir

A Bulan Desember 2015

PPH Pasal 21
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPH Pasal 25
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPN
Nomor/Tgl TERLAMPIR

B Bulan November 2015

PPH Pasal 21
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPH Pasal 25
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPN
Nomor/Tgl TERLAMPIR

C Bulan Oktober 2015

PPH Pasal 21
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPH Pasal 25
Nomor/Tgl TERLAMPIR
PPN
Nomor/Tgl TERLAMPIR

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
 g. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Jabatan yang Pengala
Klasifikasi dan Tahun
Tgl/bln/thn diusulkam dalam man
No. Nama Pendidikan Kualifikasi Sertifikat
lahir Jasa konsultansi Kerja
Keahlian (SKA) /Ijazah
ini (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ir. Desi Saptanti Pekalongan, Divloma IV Manajemen Koordinator 23 Ahli Pariwisata
19/12/1969 Kepariwisataan Sekolah Tinggi Ada
Pariwisata Bandung tahun 1993
2. Dr. Wasifah Hanim, SE, M.Si 9/12/1964 S1, Ilmu Ekonomi dan Studi Advisor 27 Ilmu Ekonomi Ada
Pembangunan Universitas Negeri Managemen
Jember, 1988
S2, Magister Sains Ilmu Ekonomi dan
Akuntansi Unpad Bandung, 2000
S3, Program Doktor Ilmu Ekonomi
Unpad Bandung, 2005
3. Ir.Ina Herlina Koswara, MSC Bogor, S1, Teknik Planologi ITB 1993 Event Manager 23 Ahli Pariwisata Ada
11/01/1969 S2, Tourism Univ of Strathclyde
Glasgow tahun 1997
4. Rikeu Rugarmika, ST Bandung S1, Teknik Planologi Universitas Islam Notulen 10 Ahli Pariwisata Ada
03/05/1982 Bandung tahun 2005

5. Agus Ramdhan Bandung D1, Manajemen Informatika tahun Logistik 7 Manajemen Ada
04/08/1988 2008 Informatika

6. Sri Nurhayati, A.Md 29/05/1979 D3, Manajemen Perusahaan STIE Administrasi 11 Manajemen Ada
PSIM Bandung, 2001 Perusahaan

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
 h. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

No Uraian Lokasi Instansi Alamat/ Telepon Nilai Proyek No./Tgl

1. Pengadaan Piranti Lunak MAP Object (GIS Jakarta Departemen Pekerjaan Umum Jl. Pattimura No. 20 Jakarta 289.000.000,00
Executive) Selatan

2. Pengadaan Paket Informasi Technology Bandung UNPAD Jl. Singaperbangsa No. 2 419.350.000,00
Bandung
3. Pengadaan Perbaikan MCK Kel. Cipadung Kel. Dinas Tata Ruang dan Cipta Karya Jl. Cianjur No. 34 Bandung 165.973.500,00 489/3173/Um
Wetan Kec. Panyileukan Bandung Cipadung Kota Bandung Tgl. 29-05-2009
Wetan Kec.
Panyileukan
Bandung
4. Pengadaan Komputer Multimedia Bandung Balai Pengeloaan Jalan WP III Dinas Jl. Soekarno Hatta No. 609 71.610.000,00
Bina Marga Jawa Barat
5. Seminar Penurunan Angka Pematian Bayi Garut Bappeda Kabupaten Garut Jl. Patriot No. 8 Garut 125.300.000,00 06-SPK/PPK-
(AKB) Sem.AKB/Bapp/XII/2014
05/12/2014
6. Even Organizer, Pelaksanaan Pelatihan Purwakarta Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil, Jl. Jend. Ahmad Yani No. 170 274.901.000,00 02/SPPP/DISKOP,UMKM,
IKM Bambu Menengah Perindustrian dan Purwakarta PERINDAG/X/2014
Perdagangan Kabupaten Purwakarta 20/10/2014
7. Pengadaan Jasa Paket Meeting Fullboard Bogor Sekretariat Jenderal Kementerian Jl. Merdeka Barat No. 8 79.860.000,00 009/SPK/KPA-B.I/V/2014
Dalam Rangka Penyusunan Standar Biaya Perhubungan Jakarta Pusat 20/05/2014
Khusus Kementerian Perhubungan Tahun
2015
8. Pengadaan Dukungan Pemasaran Jakarta Deputi Bidang Rehabilitasi dan Jl. Ir. H. Djuanda No. 36 3.260.125.000,00 SPP.1/PPK.Dit3/3885.005
Kelompok Berdampak Bencana Rekruksi Badan Nasional Jakarta Pusat /D.III/BNPB/V/2014
Penanggulana Bencana Tgl. 08-05-2014
9. 1 DAY EXECUTIVE WORKSHOP : Climate Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Change pada Transportasi Jakarta Pusat

10. Pembuatan Materi Iklan Neon Box Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Jakarta Pusat

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
No Uraian Lokasi Instansi Alamat/ Telepon Nilai Proyek No./Tgl

11. Pembuatan Iklan Pada Peralatan Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Pembangunan Jakarta Pusat

12. Paket Meeting Pembahasan Beban Kerja Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Dosen Jakarta Pusat

13. Paket Meeting QSS Kemenh Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Jakarta Pusat

14. Sosialisasi Diklat transport Kemenhub Jakarta BPSDM Kemenhub Jl. Merdeka Timur No. 5
Jakarta Pusat

15. Hino Family Gathering Bandung PT. Hino Indonesia Kabupaten Purwakarta

16. Even Orgnizer, Pelaksanaan Pelatihan Kabupaten Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil, Kabupaten Purwakarta
Bambu Purwakarta Menengah Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Purwakarta
17. Pengadaan Jasa Paket Meeting Fullboard Jakarta Sekretariat Jenderal Kementerian Jl. Merdeka Barat No. 8
Dalam Rangka Penyusunan Standar Biaya Perhubungan Jakarta Pusat
Khusus

18. Pengadaan Dukungan Pemasaran Kaltim, Deputi Bidang Rehabilitasi dan Jakarta
Kelompok Berdampak Bencana Sulteng Rekruksi Badan Nasional
Penanggulana Bencana

19. Charakter Building DBMP Kota Bandung Bandung DBMP Kota Bandung Bandung

20. Pengadaan Peralatan Pengolahan Data Jakarta KEMENHUB PKKPJT Jl. Merdeka Barat No. 8
Tahun 2015 Jakarta Pusat

21. Forum Discussion Group (FGD) Penerapan Jakarta OPP MERAK Kemenhub Banten
Konsep Green & Sustainable Port

22. Perumusan NSP Pada Direktorat PSD Jakarta KEMENDESA Jakarta

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
No Uraian Lokasi Instansi Alamat/ Telepon Nilai Proyek No./Tgl

23. Pelatihan Integrasi Perencanaan Desa Jakarta KEMENDESA Jakarta

(GSC)

24. Penyelenggaraan Pembentukan Kader Prov. Kalsel Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kalsel Prov. Kalsel
pelopor Penataan Ruang Daerah

25. Kegiatan Penyebarluasan Informasi dan Prov. Kalsel Dinas Pekerjaan Umum Prov. Kalsel Prov. Kalsel
Bahan Komunikasi Penataan Ruang

26. Perumusan NSP Pada Direktorat PSD Jakarta Kementerian Desa, Pembangunan Jakarta 2,820,197.000 562.A/PPK.PSD.1/X/2015
Daerah Tertinggal Dan Tranmigrasi 14 Oktober 2015
Republik Indonesia
27.

28.

29.

30.

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
G. DAFTAR FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

Kapasitas atau/
Jenis Peralatan/ Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Output pada saat Merek dan Type
Perlengkapan / Luas Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemelikan
ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Gedung / Kantor :
Jl. Salendro Timur VI
1 - - 2010 Baik Bandung Sewa
No. 22 Bandung Telp.
(022) 7301490
2 Komputer & Periperal
a. PC Pentium IV 3 Prosessor 2.66 GHz, - Intel 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
HDD 80 Gb, 256
Memory, VGA
b. PC Pentium IV 1 Prosessor 2.24 GHz, - Intel 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
HDD 80 Gb, 256
Memory, VGA
c. Laptop 2 Prosessor 2.24 GHz, - Toshiba 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
HDD 40 Gb, 512
Memory
d. Infocus 1 CP 322S Hitachi 2012 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Printer & Scanner 2 Printer Ukuran A3 - Canon 6500i 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Printer Ukuran A4 - Epson Stylus C87 Plus 2011/ 2012 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Printer Ukuran A4 - Epson Stylus C45, C43 2011 /2011 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Scanner Ukuran A4 - Canon LIDE 2000 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Mesin Fax - Canon 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Peralatan Lapangan
4 Kendaraan *) 1 5 org penumpang Daihatzu Xenia 2010 Baik Bandung Milik Sendiri
Honda Ario,
1 2 org penumpang Yamaha Mio 2014 Baik Bandung Milik Sendiri

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi Alamat/ No. / Nilai Tunggal/ Persentase Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Tanggal
No. Telepon Tgl (Rp) Konsorsoium (%) Kerja %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TIDAK ADA

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi percantuman dalam
Draft Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Bandung, 10 November 2017

PT. Deviza Karya Utama

 Jl. Salendro Timur VI No.22 Bandung

 Tlp/fax : 022.7301490
 e-mail : deviza.karyautama@yahoo.com