FORM KUISIONER KMR (Kesehatan Mental Remaja) NAMA SEKOLAH :

NAMA : Tanggal pengisian :

Umur :
Kelas :
Anak No…….. Dari …………….saudara
Jawablah dengan sejujur-jujurnya, hasil tidak ada hubunganya dengan penilaian akademis,
tetapi sangat bermanfaat untuk deteksi dini kesehatan remaja
Gejala yang dirasakan selama 6 bulan terakhir
JAWABAN
NO PERNYATAAN Tidak kadang-
Sering
pernah kadang
1 Saya mudah marah sampai kehilangan akal
2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan orang lain

Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan

3
4 Saya membuat orang lain jengkel
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya darirumah,
5 sekolah, atau dari mana saja

Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang

6
7 Saya suka menyiksa binatang

Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki

8
Saya ditegur karena mekakukan pelanggaran atau sesuatu yang
9 tidak layak
10 Saya gelisah, sulit duduk diam
11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12 Saya bertindak tanpa berpikir panjang terlebih dahulu
13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14 Saya khawatir terhadap banyak hal
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
15 percaya diri
16 Sata sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis
17 Saya mudah menyerah/ atau patah semangat
18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri
19 Saya mudah tersinggung
20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu obyek
21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup
22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare
23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain
24 Saya dipermainkan atau dikerjain / diperdaya oleh anak lain
Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman - teman
25 lain
26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya
27 Saya sulit mengemukakan pendapat
28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
29 saya mudah kehilangan rasa percaya diri
JUMLAH

TOTAL SKOR

Ket:
Jangka waktu penilaian pada 6 bulan terakhir
Tidak pernah : 0 (tidak pernah melakukan sama sekali)
Jarang/Kadang-kadang : 1 Lebih banyak tidak melakukan dari pada melakukan )
Sering : 2 (lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan)

file:///conversion/tmp/scratch/385008072.xlsx
 REKAP KELAS HASIL KUISIONER KESEHATAN MENTAL REMAJA
NAMA SEKOLAH :
BULAN : KELAS :
TAHUN :
UMUR URUTAN JML
NO NAMA JML SKOR KET
L P ANAK SAUDARA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Wali Kelas
 REKAP KUISIONER KESEHATAN MENTAL REMAJA
SMP/SMU/SMK :
PERIODE : ………………………….TAHUN ……………….
JML SKOR JML SKOR
JML SISWA JML DIPERIKSA
NO KELAS ≤ 27 ≥ 27 TINDAK LANJUT KETERANGAN
L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui Kasihan,
Kepala Sekolah …………………………. Pelaksana