PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKAN RABAA
Jalan Raya Payakumbuh –Lintau KM 12 Telp.(0752) 759098 Kec. Lareh Sago Halaban

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

1. Telah diberikan informasi tentang penyakit yang saya derita .
2. Tentang tujuan dari tindakan.
3. Tentang Keuntungan dari tindakan.
4. Tentang Resiko dari tindakan.
5. Tentang Resiko jika tidak dilakukan tindakan.

Saya setuju untuk dilakukan / dilanjutkan pengobatan / tindakan medis

berupa………………………………………………………….

Terhadap diri sendiri /istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Saksi Dokter Puskesmas Pakan Rabaa,

Yang menyetujui
1 …………………