STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………….
Agama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : ………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….
Suku : ………………………….
Status : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Tgl. Masuk : ………………………….

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………

c. Riwayat Medis dan Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

e. Riwayat Kebiasaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Praesens
 Keadaan Umum : …………….
 Kesadaran : ……………..
 Gizi : ……………..
 Tanda Vital
- Tekanan Darah : mmHg
- Nadi : x/menit
- Pernafasan : x/menit
- Suhu : 0
C
 Kepala
- Bentuk …………….
- Konjungtiva ……….
- Lagophtalmus …………
- Ptosis ………..
- Exophtalmus ………….
- Pupil ………, Ɵ ….. mm / ….. mm, refleks cahaya langsung (…./….), reflex
cahaya tak langsung (…./….)
- Bibir sianosis (.....)

 Leher
- Pembesaran KGB (....)
- Trakea ……..
 Thoraks
- Paru
 Inspeksi : Bentuk ..............., pergerakan ……….., retraksi ICS (……….).
  Palpasi : Pelebaran ICS (……….)
 Perkusi :
 Auskultasi :………………, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
 Inspeksi : …………
 Palpasi : …………
 Perkusi : Batas jantung atas : ………….
Batas jantung kanan : ………….
Batas jantung kiri : …………..
Batas jantung bawah : …………..
 Auskultasi : ………………………., Murmur
(…..), Gallop (…..)
 Abdomen
 Inspeksi : ……….
 Palpasi : ……….., nyeri tekan epigastrium
(…..), hepar dan lien
……., Massa (….), Jejas/Bekas Trauma (….)
 Perkusi : …………..
 Auskultasi : …………..

 Ekstremitas atas dan bawah

- ……………………….

2. Status Psychicus
 Cara berpikir dan tingkah laku : …………….
 Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : ………………

3. Status Neurologicus
 Kesadaran : ………………….
 Kepala : ………………….
 Leher : ………………….
 Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal
- Kaku Kuduk (….)
- Brudzinsky I Sign (…./….)
- Brudzinsky II Sign (…./….)
- Lasseque Sign (…./….)
- Kernig Sign (…./….)

 Pemeriksaan Saraf Kranialis

Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri

Olfaktorius (I)
  Subjektif ….. …..
Optikus (II)
 Tajam penglihatan (Subjektif) ….. …..
 Lapangan pandang (Subjektif) ….. …..
 Melihat warna ….. …..
Okulomotorius (III)
 Pergerakan mata kearah medial, ….. …..
inferior, torsi inferior ….. …..
 Pergerakan mata ke superior ….. …..
 Strabismus ….. …..
 Nystagmus ….. …..
 Refleks pupil terhadap sinar ….. …..
 Melihat kembar ….. …..
 Pupil besarnya ….. …..
 Midriasis ….. …..
 Ptosis ….. …..
Troklearis (IV)
 Pergerakan mata (ke bawah- ….. …..
keluar)
Trigeminus (V)
 Membuka mulut ….. …..
 Mengunyah ….. …..
 Menggigit ….. …..
 Palpasi Otot Masseter ….. …..
 Sensibilitas muka ….. …..
(Taktil, Nyeri)
Abdusens (VI)
 Pergerakan mata ke lateral ….. …..
Fasialis (VII)
 Mengerutkan dahi ….. …..
 Lagophtalmus ….. …..
 Memperlihatkan gigi ….. …..
 Sudut bibir ….. …..
 Pengecapan (2/3) Anterior ….. …..
Vestibulokoklearis (VIII)
 Fungsi pendengaran (Subjektif) ….. …..
 Tes Scwabach ….. …..
 Tes Rinne ….. …..
 Tes Weber ….. …..
 Kepala berputar (Vertigo) ….. …..
Glossofaringeus (IX)
 Perasaan lidah (bagian belakang) ….. …..
….. …..
  Refleks muntah
Vagus (X)
 Bicara …..
 Menelan …..
 Arcus Pharynx …..
 Uvula …..
Assesorius (XI)
 Mengangkat bahu ….. …..
 Memalingkan kepala ….. …..
Hipoglossus (XII)
 Pergerakan lidah …..
 Atrofi …..

 Pemeriksaan Motorik, Sensorik dan Refleks

- Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Motorik
 Bentuk/Massa Otot ….. …..
 Pergerakan ….. …..
 Kekuatan ….. …..
 Tonus ….. …..
Sensibilitas
 Taktil ….. …..
 Nyeri ….. …..
Refleks fisiologis
 Biseps ….. …..
 Triceps ….. …..
 Brachioradialis ….. …..
Refleks patologis
 Tromner ….. …..
 Hoffman ….. …..

 Anggota Gerak Bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri
Motorik
  Bentuk/Massa Otot ….. …..
 Pergerakan ….. …..
 Kekuatan ….. …..
 Tonus ….. …..
Sensibilitas
 Taktil ….. …..
 Nyeri ….. …..
Refleks fisiologis
 Patella ….. …..
 Achilles ….. …..
Refleks patologis
 Babinski ….. …..
 Chaddock ….. …..
 Schaefer ….. …..
 Oppenheim ….. …..
 Gordon ….. …..
 Gonda ….. …..
Pemeriksaan tambahan
 Tes Patrick ….. …..
 Tes kontra Patrick ….. …..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

 Radiologi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

V. RESUME
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

VI. DIAGNOSA
 Diagnosa klinis : ……………………..
 Diagnosa topis : ……………………..
 Diagnosa etiologik : ……………………..
 Diagnosa sekunder : ……………………..

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

VIII. PROGNOSIS
Vitam : …………….
Fungsionam : …………….
Sanationam : …………….