Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

KepadaYth:
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANJAR
Jalan Kapt. Jamhur No.92
Banjar

Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap : .........................................................................
NIP./ NR.PTT. : .........................................................................
Tempat / Tanggal lahir : .........................................................................
Lulusan/Tahun : .........................................................................
Tempat Bekerja : .........................................................................
Alamat Tempat Kerja : .........................................................................
.........................................................................
AlamatRumah : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP),
dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a. Photo Copy Surat Tanda Registrasi Perawat (STR); 2 Buah
b. Photo copy Ijazah Perawat Terakhir legalisir; 2 Buah
c. Photo copy Transkrip Nilai Akademik legalisir; 2 Buah
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter; 1 Buah
e. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 4 buah;
f. Photo copy KTP; 2 Buah
g. Rekomendasi Organisasi Profesi DPD PPNI Kota Banjar. 2 Buah
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Banjar, .........................................
Hormat saya,
Pemohon,

........................................