Nilai :

Tanda Tangan :

Ujian Kasus
Cedera Kepala

Penguji:
dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS

Disusun Oleh:
Mohamad Fadli
030.11.195

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 19 FEBRUARI – 28 APRIL 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Ujian Kasus dengan judul :

Cedera Kepala

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 15 Januari 2018 – 24 Maret 2018

Disusun oleh:
Mohamad Fadli
030.11.195

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS

selaku dokter penguji di Departemen Bedah Umum RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, April 2018

..................................
dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS
 LEMBAR PENILAIAN
Form Penilaian Ujian Akhir

Bagian Bedah Saraf

Nama Penguji
dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS
(utama/pendamping)
Nama Dokter Muda Mohamad Fadli
Tanggal 23– 4 – 2018
● Penilaian Ketrampilan
Klinis
Keluhan Utama/Diagnosis SDH dan Fr. Os Calvaria
Kompleksitas kasus Rendah/sedang/tinggi *
Pengambilandata/diagnosis/penatalaksanaan/konseling
Fokus mini CEX
**
Tipe konsultasi Prognosis baik/prognosis buruk/bukan keduanya
Aspek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Ketrampilan anamnesis
2.Ketrampilan
pemeriksaan fisik
3.Ketrampilan membuat
rekam medis
4. Pengambilan
keputusan klinis
5. Ketrampilan konseling
dan komunikasi
6. Profesionalisme
7.Konsultasi dan rujukan
8.Efisiensi
9.Penatalaksanaan
kegawatan
Total
Nilai % =
(Total/9naspek)x100%
* ) lingkari yang sesuai . ** ) lingkari yang sesuai (boleh lebih dari satu)
 LEMBAR PENILAIAN
Form Penilaian Ujian Lisan Tersetruktur

Skor
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
Penguasaan materi ilmu biomedik
Penguasaan materi ilmu klinik dan epidemiologi
Kemampuan penatalaksanaan pasien
Kemampuan analisa masalah klinis
Kemampuan interpretasi hasil laboratorium dan
pencitraan
Penguasaan teori ketrampilan klinik
Total
Nilai % = (total/30) x 100%
Keterangan : 1= sangat kurang (20%), 2= kurang(40%), 3= sedang(60%),
4=baik(80%), 5=sangat baik(100%)
● Penilaian Afektif
Skor
Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5
Etika dalam berkomunikasi
Etika dalam berpenampilan
Etika dalam bersikap
Keterbukaan dalam menerima pendapat dan kritik
Total
Nilai % = (Total/20)x100%
Keterangan : 1= sangat kurang (20%), 2= kurang(40%), 3= sedang(60%),
4=baik(80%), 5=sangat baik(100%)
Komentar penilai terhadap dokter muda dalam
kegiatan ini
Komentar dokter muda terhadap kemampuannya dalam
kegiatan ini
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jl. Kyai Tapa No.260 Grogol - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Presentasi Kasus: Senin 23 April 2018
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Mohamad Fadli Tanda Tangan

NIM : 030.11.195
………………
dr. Penguji : dr Wawan Mulyawan S. Sp.BS

………………

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. MR Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 17 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA

Alamat : Asrama Glatik Tanggal Pemeriksaan: 10 April 2018

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Alloanamnesis pada tanggal 10 April 2018 pukul 16.00 WIB

Keluhan Utama:
Os datang dengan keluhan kejang setelah terjatuh dari motor beberapa saat sebelum
masuk Rumah Sakit

Keluhan Tambahan:
Pingsan kurang lebih 5 menit SMRS, Nyeri kepala (-), mual (+), muntah (-), penglihatan
ganda (-), keluar darah dari hidung atau telinga (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD diantar oleh kakaknya dengan keluhan pasien kejang setelah
terjatuh dari motor beberapa saat sebelum pasien masuk ke Rumah Sakit. Pasien terjatuh dari
motor akibat kecelakaan tunggal dengan posisi jatuh miring ke kiri sehingga kepala terbentur ke
aspal. Pasien sempat tidak sadarkan diri kemudian kejang beberapa saat setelah terjatuh.
Kemudian os langsung di bawah ke rumah sakit Esnawan Antarariksa. Lama perjalanan dari
lokasi kejadian ke rumah sakit kira-kira 10 menit.
Di IGD os mengaku tidak dapat mengingat kejadian yang di alami os. Os hanya
mengetahui kronologis kejadian dari teman dan keluarga pasien. Setelah sadar os mengeluh nyeri
kepala hebat berdenyut di bagian kepala dan bertambah hebat jika os membuka mata dan melihat
cahaya. Os juga mengeluh mual tetapi tidak ada muntah. Setelah sadar os masih bisa
mengerakkan tangan dan kaki os. Terdapat luka lecet pada pelipis kanan, dan terdapat benjolan
berukuran kurang lebih 10 cm pada kepala sebelah kiri serta luka lecet pada lutut sebelah kiri.
Nyeri pada lutut dirasakan os tapi tidak menjalardan os masih bisa menggerakkan tangan dan
kaki.
Riwayat Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin
Kesehatan meninggal

Kakek - L Meninggal Tidak diketahui

Nenek 75 P Hipertensi -

Ayah 58 L Sakit (DM) -

Ibu 50 P Sehat -

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (+) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
III. STATUS GENERALIS
STATUS UMUM
GCS : E3M6V5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 115 x/menit, reguler
Pernafasaan : 25 x/menit
Suhu : 35,1 ºC
SpO2 : 87%
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 56 kg
Keadaan gizi : IMT : 23 kg/m2 (normal)

Kepala : terlampir

Mata :
- Tidak terdapat kelainan (konjungtiva Anemis -/-, skelera ikterik -/-)
Telinga :
- Tidak terdapat kelainan
Hidung :
- Tidak terdapat kelainan
Tenggorokan :
- Tidak terdapat kelainan
Mulut :
- Tidak terdapat kelainan

Leher:
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak membesar
Dada:
Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan maupun lesi
Pembuluh darah : Tidak tampak vena kolateral
Buah dada : Simetris dan normal

Paru-Paru Depan Belakang:

 Inspeksi
- Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada bagian dada yang tertinggal,
tidak tampak retraksi sela iga
 Palpasi
- Benjolan (-)
- Nyeri tekan (-)
- Fremitus taktil simetris kiri dan kanan
 Perkusi
- Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi
- Suara napas vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung:
 Inspeksi
- Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi
- Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midcavicula kiri
 Perkusi
- Batas kanan : ICS IV, linea sternal dextra
- Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
- Batas kiri : ICS V, 1/3 lateral dari linea midclavicula sinistra
- Batas bawah : ICS VI, linea midclavicula sinistra
 Auskultasi
 - BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) di setiap katup (mitral trikuspid, aorta
dan pulmonal)

Abdomen
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh
darah (-), distensi (-), daram contour (-) Jejas (-)ascites (-),
benjolan (-), Lesi bekas operasi (-).
Palpasi : Defans muscular (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Hipertimpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Hipotonus Normotonus
Massa : Tidak ada massa Tidak ada massa
Sendi : Ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Ada keterbatasan Aktif, tidak ada keterbatasan
Kekuatan : Normal (5) Normal (5)
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Normorefleks Normorefleks

Bisep Normorefleks Normorefleks

Trisep Normorefleks Normorefleks

Patela Normorefleks Normorefleks

Achiles Normorefleks Normorefleks

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

Nervus Kranialis
N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Okulomotorius (N.III) Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Melihat ganda Tidak dlakukan Tidak dilkukan
 N. Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri
Pergerakan mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menguyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibulo-Kokhlearis (N.VIII) Kanan Kiri

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan

N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bicara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah Tidak dilakukan
Tremor lidah Tidak dilakukan
Artikulasi Tidak dilakukan
STATUS LOKALIS
Vulnus Excoriasi pada supraorbital dextra juga pada patella sinistra, dan terdapat benjolan
sebesar kurang lebih 10 cm pada regio kepala temporooccipital sinistra.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hb : 13,8 g/dl
Leukosit : 13.400/mm3
Hematokrit : 47%
Trombosit : 519.000/mm3
Waktu oerdarahan : 3 menit
Waktu pembekuan : 6 menit

Foto cervical AP lateral

MSCT kepala (Brain)
V. RESUME
Pasien datang ke IGD diantar oleh kakaknya dengan keluhan pasien kejang
setelah terjatuh dari motor beberapa saat sebelum pasien masuk ke Rumah Sakit. Pasien
terjatuh dari motor akibat kecelakaan tunggal dengan posisi jatuh miring ke kiri sehingga
kepala terbentur ke aspal. Pasien sempat tidak sadarkan diri kemudian kejang beberapa
saat setelah terjatuh. Kemudian os langsung di bawah ke rumah sakit Esnawan
Antarariksa. Lama perjalanan dari lokasi kejadian ke rumah sakit kira-kira 10 menit.
Di IGD os mengaku tidak dapat mengingat kejadian yang di alami os. Os hanya
mengetahui kronologis kejadian dari teman dan keluarga pasien. Setelah sadar os
mengeluh nyeri kepala hebat berdenyut di bagian kepala dan bertambah hebat jika os
membuka mata dan melihat cahaya. Os juga mengeluh mual tetapi tidak ada muntah.
Setelah sadar os masih bisa mengerakkan tangan dan kaki os. Terdapat luka lecet pada
pelipis kanan, dan terdapat benjolan berukuran kurang lebih 10 cm pada kepala sebelah
kiri serta luka lecet pada lutut sebelah kiri. Nyeri pada lutut dirasakan os tapi tidak
menjalardan os masih bisa menggerakkan tangan dan kaki.
Pemeriksaan fisik ditemukan pada thoraks, abdomen, ekstremitas dan
pemeriksaan neurologis dalam batas normal.pada status lokalis ditemukan Vulnus
Excoriasi pada supraorbital dextra juga pada patella sinistra, dan terdapat benjolan
sebesar kurang lebih 10 cm pada regio kepala temporooccipital sinistra. Pemeriksaan
penunjang lab hematologi ditemukan leukositosis dan thrombositosis, MSCT kepala
tampak perdarahan subdural dan fraktur os calvaria, foto cervical AP lateral tak tampak
kelainan.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja:
Cedera kepala Ringan dengan GCS E3M6V5
SDH
Fr. Os Calvaria
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Foto Thorax
- USG abdomen
- Urin lengkap

VII. PENATALAKSANAAN
 Primary survey
1. Airway : Jalan napas bebas
2. Breathing: RR: 24x/menit, vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), pasang oksigen 3lpm
(nasal kanul)
3. Circulation: Nadi 80 x/menit, regular, kuat angkat, hentikan perdarahan dengan
dap perdarahan
4. Disability: GCS 14 E3M6V5
5. Environment : Baju pasien digunting dan diganti dengan baju rumah sakit,
kemdudian dilakukan backroll periksa thorax posterior

 Secondary survey
Non medikamentosa:
1. Perawatan luka
2. Posisi tidur pasien (posisi semi fowler 300C)
3. Dirawat inapkan di rumah sakit

Medikamentosa
- Rawat Inap
- Infus Asering 15 tpm
- Ketorolac inj 2 x 30 mg
- Ranitidin inj 2 x 1 gr
- Citicolin inj 2 x 250 mg
- CT-Scan kepala + Bone Window
- Rontgen Cervical