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Universidad de Santiago de Chile

Cirugia

Resumenes Coloproctología

Obstruccion Intestinal

La obstrucción intestinal es un síndrome caracterizado por la detención completa y persistente del tránsito
intestinal durante más de 24 h.

Desde un punto de vista patogénico, la obstrucción intestinal se clasifica en mecánica u obstructiva y funcional.

• Mecánica u obstructiva: El tránsito se detiene por un obstáculo real, orgánico, ya sea debido a causas
intrínsecas, en la luz o en la pared intestinal, o extrínsecas. Se puede clasificar en:
o Simple: se caracteriza por un tránsito intestinal perturbado sin trastornos de la circulación.
o Con estrangulación: se caracteriza por un tránsito intestinal perturbado, con afección vascular.
• Funcional: El tránsito intestinal no progresa debido a una parálisis (íleo paralítico o adinámico) o a un
espasmo intestinal (íleo espástico).

Clínica
• Dolor: suele ser de tipo cólico por la distensión intestinal, en intervalos paroxisticos de 4-5 min y es
exponente del peristaltismo de lucha. Si el dolor se hace continuo, localizado y de gran intensidad,
sugiere estrangulación o perforación. En el íleo paralítico y en la fase paralítica de la obstrucción simple
el dolor es de intensidad leve o moderada, o incluso inexistente.
• Vómitos: Son más abundantes y precoces cuanto más alto es el nivel de la obstrucción; por lo tanto,
pueden faltar en las obstrucciones de colon. El contenido del vómito depende también del nivel en que
se localice el obstáculo y de la fase evolutiva. Puede ser alimentario, bilioso, intestinal o fecaloideo.

Interna Daniela Muñoz


17 abril 2018
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• Estreñimiento: aparece de forma tardia, incluso en las primeras etapas se puede referir diarrea
secundaria al hiperperistaltismo. El estreñimiento Es absoluto si la obstrucción es total. En ciertas
ocasiones se evacuan heces distales al lugar del obstáculo por mecanismo reflejo.
• Distensión abdominal: Es consecuencia de la acumulación de gas y líquido proximalmente a la
obstrucción.
• Fiebre: Solo aparece cuando hay estrangulación o isquemia de asas intestinales.

Examen física
Debe verificarse el estado de hidratación del paciente, así como la existencia de fiebre, taquicardia o
hipotensión.
La exploración abdominal debe abarcar:

• Inspección: hay que observar el grado de distensión, cicatrices quirúrgicas y evaluar si se hay hernias;
en ocasiones, en enfermos delgados, se constatan peristaltismos.
• Palpación: Generalmente no es muy dolorosa; en caso contrario, hay que sospechar peritonitis o
estrangulación. Deben descartarse masas abdominales.
• Percusión. Normalmente hay timpanismo. La matidez es indicativa de liquido intraperitoneal.
• Auscultación: Varía enormemente según el estadio evolutivo y el tipo de obstrucción. En la onstrucción
mecánico puede detectarse desde un incremento del peristaltismo (fase de lucha) hasta un silencio
absoluto. En el íleo paralítica no se auscultan ruidos intestinales desde el inicio del proceso.
• Tacto rectal: Debe realizarse siempre a todo paciente con sospecha de obstrucción intestinal, pero
después de la radiografía de abdomen, ya que con esta maniobra puede introducirse aire en la ampolla
rectal, de modo que se puede falsear su interpretación. En el tacto rectal se busca: impactación fecal,
ampolla rectal vacía, lesión sangrante y masas tumorales.

Exploraciones complementarias
1. Radiografía simple de abdomen. Se realiza preferentemente en bipedestación.
a. Obstrucción de intestino delgado: asas distendidas de localización central con válvulas o pliegues de
Kerckring y ausencia de gas en colon y recto. También pueden encontrarse niveles hidroaéreos.
b. Obstrucción de intestino grueso: asas distendidas de localización periférica con evidencia de haustras.
c. Íleo biliar: neumobilia con o sin cálculo, generalmente localizado en la válvula ileocecal o de Bauhin,
junto a niveles hidroaéreos de localización central.
d. Vólvulo: signo del «grano de café»
e. Pancreatitis aguda: signo del «asa centinela».
f. Íleo paralítico: distensión o niveles hidroaéreos generalizados, que se distribuyen tanto en el intestino
delgado como en el colon.
2. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax. Informa de un posible neumoperitoneo o de enfermedad
torácica y sobre la situación cardiopulmonar del paciente.

3. Laboratorio
- Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
a. Hematocrito elevado por pérdida de líquidos (hemoconcentración).
b. Hematocrito disminuido por pérdidas sanguíneas previas por vía digestiva (p. ej., por un carcinoma de
colon).
c. Leucocitosis con desviación izquierda, si hay peritonitis o isquemia intestinal.
- Bioquímica sanguínea que incluya al menos los siguientes parámetros: glucosa, sodio, potasio, cloro, urea,
creatinina y amilasa. Puede encontrarse: hipopotasemia, como causa de íleo paralítico; hipocloremia;
elevación de las cifras de urea y creatinina (insuficiencia renal) si hay deshidratación; hiperamilasemia si la
obstrucción es causada por pancreatitis aguda.
- Pruebas de coagulación.

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- Ante una insuficiencia renal debe solicitarse análisis de orina, especificando la determinación de creatinina y
sodio para calcular la fracción de excreción de sodio. En estos pacientes suele ser inferior al 1% debido a
que la insuficiencia renal, cuando aparece, es prerrenal.
- Gasometría venosa. Para detectarse:
a. Alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica en las obstrucciones intestinales altas con
vómitos intensos.
b. Acidosis metabólica en los estados de shock.

Tratamiento
• Colocación de sonda nasogastrica a caida libre
• Hidratación:
Generalmente, los pacientes con obstrucción intestinal se encuentran deshidratados con disminución
del sodio, cloruro y potasio y precisan una reposición intravenosa (i.v.) intensiva con una solución salina
isotónica del tipo de la solución de Ringer con lactato. La diuresis se supervisa colocando una sonda de
Foley. Una vez que el paciente presente una diuresis adecuada, se agregará, si es preciso, cloruro
potásico a la infusión.
• En las obstrucciones evolucionadas y en las que se sospecha afección vascular se administran
antibióticos de amplio espectro

Tratamiento específico

• Reducción manual de las hernias incarceradas siempre que el tiempo de evolución sea inferior a 6 h.
• Intervención quirúrgica urgente o electiva en la obstrucción intestinal de origen mecánico.
• En la obstrucción intestinal funcional el tratamiento específico está determinado por su causa.

Complicaciones
• Deshidratación y shock
• Peritonitis, sepsis
• Atelectasias
• Disminucion del retorno venoso desde la vena cava inferior
• Síndrome de intestino corto

Pronostico
a. Mortalidad en obstrucción de intestino delgado
• 2% en OI simple (edad avanzada con enfermedades asociadas)
• OI estrangulada: si la cirugía se realiza dentro de las primeras 36 hrs 8%, posterior a esto es de 25%
b. Mortalidad en obstrucción de colon
• Tasa global de 20%
• Si hay perforación cecal la mortalidad alcanza un 40%

Volvulo

El vólvulo intestinal, torsión patológica del intestino alrededor del mesenterio, puede obstruir el intestino
proximal. La afectación mesentérica puede ocasionar daño vascular, necrosis intestinal con la consiguiente
perforación, y peritonitis. Las regiones más vulnerables al vólvulo son el colon sigmoideo, el ciego y, a veces, el
colon transverso. Las personas mayores, sobre todo si viven en residencias de ancianos, corren más riesgo. El

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vólvulo del intestino delgado es raro, pero puede obedecer a anomalías previas, como malrotación o bandas
congénitas de Ladd.

Factores de riesgo.
- Edad: 50 años o más.
- Estreñimiento crónico.
- Hernia paraesofágica
- Postración
- Antecedente cirugía abdominal anterior.
- Institucionalizados

Manifestaciones clínicas
El vólvulo se presenta con los síntomas y signos de la obstrucción intestinal aguda, incluido un dolor
desproporcionado frente a los signos de la exploración física. Suele haber náuseas y vómitos. Otras veces la
presentación es más insidiosa o intermitente, con estreñimiento, uso de laxantes y una dilatación ya conocida del
colon. Los signos que suelen encontrarse son distensión abdominal, timpanismo durante la percusión, rebote,
defensa y rigidez. El dolor es progresivo, espontáneo y con la palpación, denota a veces isquemia y perforación
del colon.

Diagnóstico
El diagnóstico del vólvulo del colon se realiza mediante una radiografía de abdomen, que revela un colon
distendido, desaparición de las haustras y el signo característico del «tubo doblado», con el vértice en el
hipocondrio derecho. Si hay un vólvulo cecal, se aprecia dilatación del ciego en el hipogastrio o el hipocondrio
izquierdo. La radiografía con contraste hidrosoluble permite identificar el punto de obstrucción causado por el
vólvulo.

Tratamiento
Los pacientes con vólvulo del colon precisan:
1. Dieta absoluta
2. Descompresión mediante sonda nasogástrica
3. Reposición de volumen

Si no hay una obstrucción completa ni signos de isquemia o perforación, se puede proceder a una colonoscopia
urgente para intentar reducir el vólvulo; en el 75% de los casos se consigue el éxito.

La intervención quirúrgica está indicada si:


1. Esta afectado el ciego
2. Se afecta el colon transverso
3. Se presenta en el intestino delgado
4. Tras la reducción colonoscópica de un vólvulo sigmoideo, debido al riesgo de recidiva.

La tasa de mortalidad:
- Vólvulo sigmoideo  9%
- Vólvulo cecal  7%
- Vólvulo sigmoideo y cecal combinado o la del colon transverso  17%.

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Fecaloma

• La impactación fecal es una masa de heces compactadas en el intestino grueso que no pueden
evacuarse espontáneamente.
• Más comúnmente ocurre en el colon sigmoide distal o recto, pero puede ocurrir en porciones más
proximales del colon.
• Típicamente, complicación aguda de estreñimiento crónico o severo no tratado.
• El fecaloma (fecalito) es una forma extrema, que se presenta como una masa de heces endurecida, a
menudo calcificada.

Presentación clínica
1. Historia
- El estreñimiento crónico precede la impactación en aproximadamente el 50% de los pacientes
- Los síntomas de impactación incluyen los siguientes:
o Molestia rectal
o Dolor y calambres abdominales (45%) sensación de defecación incompleta superpuesta por
dolores de calambres (gases) es característica. El dolor puede empeorar después de las
comidas y mejora con evacuación intestinal o flatulencia
o Hinchazón
o Náuseas y vómitos (15%)
o Anorexia
o Aumento de la frecuencia urinaria o incontinencia
o Desbordamiento de incontinencia fecal o diarrea paradójica, particularmente en pacientes
ancianos
o Posible historial de impactos anteriores
2. Examen físico
- La presentación es inespecífica
- La identificación requiere un alto índice de sospecha en poblaciones de riesgo
- Examen abdominal: hay distensión con timpanismo, sensibilidad difusa leve; los signos peritoneales
están ausentes a menos que se compliquen con la perforación
- Se puede palpar una masa maleable en el cuadrante inferior izquierdo que representa el colon
rectosigmoideo lleno de heces
3. Examen rectal
- La masa de heces duras y voluminosas en el recto indica impactación
- La falta de masa fecal palpable no descarta la impactación fecal en una parte más proximal del colon
- Puede revelar lesiones inflamatorias, fisuras anales o deformidades anales que pueden haber
provocado la impactación fecal

CAUSAS
1. Constipación crónica Inmovilidad prolongada
 Consumo inadecuado de fibra y agua - Lesión de la médula espinal
 Dependencia a los laxantes - Descanso en cama completo
a. Medicamentos y preparaciones que 2. Anormalidades anorrectales funcionales
disminuyen la motilidad gástrica  Mayor cumplimiento rectal
- Analgésicos opiáceos Sensación rectal anormal
- Agentes anticolinérgicos  Disfunción del piso pélvico
- Bloqueadores de los canales de calcio  Retención fecal funcional
- Antiácidos
- Preparaciones de hierro

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b. Enfermedades metabólicas 3. Anatomic anorectal abnormalities


- Diabetes mellitus  Neoplasms in colon or rectum
- Hipotiroidismo  Anal fissures, lesions, proctitis, and perirectal
- Uremia abscesses
- Hipercalcemia  Anorectal stenosis
- Hipocalemia  Hirschsprung disease
 Chagas disease
 Condiciones neurológicas
- Esclerosis múltiple
- Enfermedad de Parkinson
- enfermedad de Alzheimer
- Demencia
- ACV severo

Factores de riesgo
- Edad: es más común en personas de edad avanzada, sobre todo aquellos que institucionalizados
Afecta aprox. Al 50 % de los pacientes ancianos en asilos de ancianos.
- Más comúnmente ocurre secundario a un desorden anatómico, neuromuscular o funcional
- Sexo: Las mujeres representaron casi el 60%% de los pacientes según en una revisión sistemática
(Serrano Falcón B et al: Fecal impaction: a systematic review of its medical complications. BMC Geriatr. 16(1):4,
2016)
- Episodios previos: aproximadamente el 40% de los pacientes tienen antecedentes de impactación
previa

Diagnóstico
- historia del paciente, examen físico y estudios de imágenes que demuestran heces intraluminales o
signos de obstrucción
- Preguntar por los hábitos intestinales, historial médico y medicamentos, ya que alguno podria afectar el
tránsito gastrointestinal
- Solicitar radiografías abdominales para evaluar las heces intraluminales o signos de obstrucción si las
heces no son palpables en el examen rectal y hay una fuerte sospecha de impactación.
- Llevar a cabo pruebas adicionales, si se justifica, para evaluar las complicaciones y las causas
metabólicas o endocrinas subyacentes del estreñimiento crónico
o Perfil renal
o Electrolicos
o Hemograma con recuento diferencial, para evaluar infeccion y eventual sangrado
o Perfil tiroideo
- TAC abdominal si se sospecha una obstrucción intestinal o si la radiografía abdominal no detecta las
heces intraluminales, pero hay gran sospecha de la impactación fecal

Diagnostico diferencial
1. Cancer de colon:
- Crecimientos benignos o malignos dentro del intestino
- El colon sigmoide y la flexura esplénica son los sitios más comunes de obstrucción por crecimiento
maligno
- Similar a la impactación fecal, los pacientes pueden presentar estreñimiento o diarrea
- A diferencia de la impactación fecal, los pacientes pueden presentar: cambios en los hábitos
intestinales repentinos, hematoquecia, pérdida de peso involuntaria, anemia por deficiencia de hierro
- Se puede diferenciarde la impactación fecal basada en hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos

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- La TC a menudo muestra un engrosamiento de la pared colónica asimétrica y de segmento corto o una


masa de tejido blando aumentada centrada en el colon.

2. Ileo
- Insuficiencia funcional del tránsito colónico debido a la disminución de la actividad peristáltica en
ausencia de obstrucción mecánica
- Clínica: dolor y distensión abdominal leves y difusos, falta de evacuación, deshidración.
- Se diferenciacia de la impactación fecal según la historia clínica y los hallazgos radiológicos:
Generalmente ocurre dentro de las primeras 72 horas después de la cirugía del tracto gastrointestinal.
Puede estar asociado con el uso de opiáceos, enfermedades críticas, trastornos neurológicos y
alteraciones metabólicas
- La TC muestra una dilatación difusa del intestino delgado y grande sin un punto de transición, mientras
que la impactación fecal se caracteriza por un colon distendido lleno de heces.

3. Vólvulo sigmoides:
- Envolvimiento del colon sigmoide alrededor de sí mismo y su mesenterio
- Tiende a ocurrir en pacientes ancianos con estreñimiento crónico; el inicio puede ser gradual o agudo
- Similar a la impactación fecal, los síntomas a menudo incluyen estreñimiento, dolor abdominal y
distensión.
- A diferencia de la impactación fecal no complicada, puede causar isquemia en la porción afectada del
intestino, lo que produce dolor abdominal intenso.
- Los indicadores altamente sensibles en la TAC incluyen:
o Signo U invertido: sigmoide dilatado ahaustral invertido con forma de letra U invertida que se
extiende hacia el cuadrante superior derecho
o Ausencia de gas rectal
o Punto de transición único en sigmoide
o Aumento desproporcionado de sigmoide
4. Diverticulitis
- Inflamación o infección de divertículos en la pared intestinal
- Similar a la impactación fecal, a menudo se presenta con: estreñimiento, dolor y distensión abdominal,
masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, náuseas y vómitos
- En la diverticulitis sigmoidea, la TAC muestra un engrosamiento segmentario y simétrico de la pared
intestinal con hiperemia, inflamación pericolónica y varamientos gordos

5. Síndrome de Ogilvie
- Seudoobstrucción colónica aguda que consiste en la dilatación del colon y el recto sin obstrucción
mecánica extrínseca o intrínseca. Puede manifestarse con distensión abdominal
- Los síntomas en general son bien tolerados y no conducen al deterioro de la condición del paciente
- La historia reciente de parto, cirugía pélvica, lesión de la médula espinal o intervenciones ortopédicas
sugiere el síndrome de Ogilvie.
- La TC típicamente muestra distensión colónica con un mínimo de líquido, sin obstrucción intrínseca o
extrínseca, y una transición aguda entre el intestino dilatado y el no dilatado.

Tratamiento
Objetivos: eliminar las heces impactadas, identificar y corregir la causa subyacente, evitar la reccurrencia.

- Instituir medidas para aliviar la impactación existente y prevenir futuras recurrencias


- Evacue las heces impactadas al ablandar, lubricar y / o romper las heces. Los métodos incluyen lo
siguiente:
- Desimpactación manual de las heces endurecidas en el recto (se considera el primer paso del
tratamiento si se puede acceder a la masa endurecida de las heces)
- Enemas o supositorios para ablandar las heces distales endurecidas y estimular la evacuación
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- Lavado oral con un laxante osmótico (generalmente polietilenglicol) para ablandar y lavar las heces
impactadas en el colon proximal
- La cirugía rara vez se requiere para pacientes sin complicaciones o anomalías anatómicas subyacentes,
incluso si los tratamientos de primera línea fallan
- Prevenir la recurrencia después del aclaramiento de las heces impactadas 4 24
- Identifique y corrija cualquier otra causa subyacente de estreñimiento, por ejemplo: Limite los
medicamentos que disminuyen la motilidad colónica, considerar defectos anatómicos subyacentes.
- Pueden estar indicados exámenes de detección endocrinos y metabólicos y función tiroidea
- Fomentar el aumento de la fibra dietética, la ingesta de agua y el ejercicio regular
- Considere la posibilidad de un agente osmótico o de abultamiento para asegurar movimientos
intestinales suaves regulares
- Los agentes de fibra soluble ayudan a la función intestinal al aumentar la capacidad de absorción de
agua de las heces, mejorando así la consistencia y la frecuencia de las deposiciones; mantener una
ingesta adecuada de líquidos para evitar el exceso de volumen
- Los laxantes osmóticos son una opción razonable para los pacientes que no responden a los
suplementos de fibra
- El polietilenglicol es un fármaco de primera elección para la prevención y la resolución de la
impactación fecal, así como para el estreñimiento funcional.

- Los laxantes estimulantes, que promueven la motilidad intestinal, están mejor reservados para aquellos
con una respuesta fallida a los agentes osmóticos.
- Eduque a los pacientes sobre cómo reconocer y responder a las ganas de defecar, y recomiende una
rutina diaria regular para el vaciado intestinal y tiempos óptimos para hacerlo.

Terapia de drogas (dosis para adultos y adolescentes)


• Agentes formadores de masa (suplementos de fibra)
- Metilcelulosa: 1 cucharada colmada (2 g de metilcelulosa por 19 g de polvo) en 240 ml de agua PO 1-3x
/ día PRN.

- Policarbofilo
Calcio Polycarbophil Tableta masticable: 1,000 mg de policarbofilo PO 1 a 4 veces por día.
Dosis máxima: 4,000 mg de policarbofilo (5,000 mg de Ca de policarbofilo).

- Psyllium: suspensión oral 1 cucharada en 240 ml de PO fluido, 1 a 3 veces al día

• Laxantes osmóticos
- Polietilenglicol 3350
Dosificación para aliviar la impactación
Solución oral: 17 g de polvo en 120 a 240 ml de agua o jugo PO cada 15 minutos hasta que el paciente
comience a defecar u ocho vasos hayan sido consumidos.

Prevención después del aclaramiento de las heces impactadas


Solución oral: 17 g de polvo en 120 a 240 ml de agua, jugo, soda, café o té PO una vez al día.

- Hidróxido de magnesio (suspensión de 400 mg / 5 ml) 4


Prevención después del aclaramiento de las heces impactadas
Precaución en pacientes con enfermedad renal para prevenir la hipermagnesemia
Suspensión oral 15 a 60 ml PO por día, preferiblemente antes de acostarse.

- Glicerina
Dosificación para aliviar la impactación

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Inserte 1 supositorio en el recto y retenga durante 15 minutos. Alternativamente, se pueden usar de 5


a 15 ml como enema.

- Laxantes estimulantes
Bisacodyl 2
Rectal: 1 supositorio o enema de retención (10 mg) PR una vez al día.
Oral: 5-15 mg / día PO como dosis única.

Tratamiento y apoyo no farmacologico


Desimpactación manual:
- Inserción de un dedo lubricado y enguantado (posiblemente con la ayuda del retractor anal) en el recto
para romper la materia fecal endurecida. Puede requerir un bloqueo circumanal con anestesia local
El taburete se rompe suavemente utilizando un movimiento en forma de tijera del dedo y se extrae
moviendo el dedo ligeramente doblado en un movimiento circular
- Indicación: Obstrucción completa con heces impactadas que es palpable durante el examen rectal
- Contraindicaciones: Ausencia de masa fecal palpable en el recto

Enema
- Inserción de solución en el recto a través de un catéter, seguido de una evacuación voluntaria de la
mezcla de solución de heces
- Variedad de soluciones enema están disponibles:
o Agua del grifo
o Aceite mineral
o Agua, docusato de sodio y sorbitol
o Fosfato hipertónico
- Repita el procedimiento hasta que la solución evacuada sea transparente
- Indicación: Para suavizar las heces endurecidas en el recto y estimular la evacuación de los pacientes
con heces impactadas en el recto
- Contraindicaciones
o Perforación u obstrucción del colon
o Cirugía de colon previa

Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso.

El 90% son esporádicos (sin antecedentes familiares ni personales conocidos), 0,01% corresponden a PAF y entre
5-10% corresponden a cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Se cree que un 15-20% de los cáncer
colorrectales tienen un componente familiar no definido.

Epidemiología.
- Ocupa el tercer lugar de incidencia en hombre y segundo en mujeres en países industrializadas.
- Es la segunda causa de muerte por cánceres digestivos.
- La tasa de mortalidad ajustada del cáncer de colón ha aumentado en 0,8 puntos en la última década, y
de recto en 0,2 puntos.
- El cáncer de recto es más agresivo que el de colón y su pronóstico se relacionado con el grado de
penetración del tumor por la pared intestinal y la presencia de compromiso ganglionar.

Interna Daniela Muñoz


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Etiología
- Estilo de vida: DIETA se relaciona con otros aspectos del estilo de vida que podrían aumentar el riesgo
de ca colorrectal. Es difícil identificar componentes específicos de la dieta que influyen en riesgo.
- Exceso de peso: 15% aumento de riesgo de una persona con IMC >25 y 33% mas riesgo en una persona
con IMC >30, comparados con persona de peso normal (IMC 18,5-24,9)
- Alimentación: consumo de frutas, vegetales y fibra tiene relación inversa con incidencia de CCR,
evidencia pobre e incosistente. (Suplementos de avena  agente protector de recurrencia en
adenomas colorrectales).
- Actividad Física: reducción de hasta 50% de riesgo de ca de colon en individuos con alta actividad física,
relación mas fuerte en hombres.
- Consumo de Tabaco: riesgo de CCR 1,5-3 veces mayor para fumadores de larga data

Factores de riesgo
- Historia personal o de familiar en 1er grado con cáncer colorrectal o adenomas.
- Edad de presentación del cáncer colorrectal.
- Historia personal de cáncer de ovario, endometrio o mama.
- Historia personal de EII, colitis ulcerosa o enfermedad de crohn de 10 años de evolución.
- Se recomienda tamizaje con test de hemorragia oculta en deposiciones (podría beneficiarse todo
adulto >50 años) y colonoscopia + biopsia a todo adulto sintomático.

Síntomas y Signos
- Mayoría asintomáticos. El 85% de los casos son en pacientes mayores de 60 años (1,5% < 45 años). La
forma de presentación puede ser aguda o subaguda, esporádico, hereditario o familiar. Los síntomas en
general son tardíos y dependen de la ubicación y cantidad de lesiones, tamaño del tumor y presencia
de metástasis. Se puede presentar con masa palpable abdominal o rectal, obstrucción intestinal baja o
perforación intestinal.

SINTOMAS
Dolor Abdominal (44%) Baja de peso involuntaria (6%)
Cambio de hábito intestinal reciente (43%) Vómitos
Hematoquezia / Rectorragia (40%) Anorexia
Debilidad o CEG (20%) Distensión Abdominal

Diagnóstico
Colonoscopia larga + biopsia para confirmación histológica.

Clasificación Histológica
- Adenocarcinoma
- Adenocarcinoma mucinoso (coloide)
- Adenocarcinomaen anillo de sello
- Tumores escirrosos neuroendocrinos
- Tumores carcinoides
- Indiferenciado
- Estromales

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Etapificación (TNM)

Tumor primario (T)

Tx Tumor primario no puede ser evaluado


T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ, carcinoma intramucoso (afectación de la lámina propia sin
extensión a través de la mucosa muscular)
T1 El tumor invade la submucosa (a través de la muscularis mucosa pero no en la
muscular propia)
T2 El tumor invade la muscularis propia
T3 El tumor invade a través de la muscularis propia en tejidos pericolorectales
T4 El tumor invade el peritoneo visceral o invade o se adhiere al órgano o estructura
adyacente
T4a El tumor invade a través del peritoneo visceral (incluida la perforación
macroscópica del intestino a través del tumor y la invasión continua del tumor a
través de áreas de inflamación a la superficie del peritoneo visceral)
T4b El tumor invade directamente o se adhiere a órganos o estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse


N0 No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales
N1 De uno a tres ganglios linfáticos regionales son positivos (tumor en los ganglios
linfáticos que miden ≥0.2 mm), o cualquier cantidad de depósitos tumorales están
presentes y todos los ganglios linfáticos identificables son negativos
Un ganglio linfático regional es positivo
N1a Dos o tres ganglios linfáticos regionales son positivos
N1b No hay ganglios linfáticos regionales positivos, pero hay depósitos de tumores en
N1c el
 subserosa
 mesenterio
 o tejidos pericólicos no peritonealizados o perirrectal / mesorrectales.
N2 Cuatro o más nodos regionales son positivos
N2a Cuatro a seis ganglios linfáticos regionales son positivos
N2b Siete o más ganglios linfáticos regionales son positivos

Metástasis a distancia (M)

Interna Daniela Muñoz


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M0 No hay metástasis a distancia por imágenes, etc., no hay evidencia de tumor en


sitios u órganos distantes. (Esta categoría no es asignada por patólogos).

M1 Se identifica metástasis en uno o más sitios u órganos distantes o metástasis


peritoneales

M1a La metástasis a un sitio u órgano se identifica sin metástasis peritoneal


M1b Metástasis a dos o más sitios u órganos se identifica sin metástasis peritoneal
M1c La metástasis a la superficie peritoneal se identifica sola o con otras metástasis de
sitio u órgano

Estadio T N M
0 Tis N0 M0 Destacar que del
estadio 0 al IIC no
I T1, T2 N0 M0
hay metástasis a
IIA T3 N0 M0 ganglios linfaticos
IIB T4a N0 M0 regionales.
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-T2 N1/N1c M0
IIIA T1 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/N1c M0
IIIB T2-T3 N2a M0
IIIB T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3-T4a N2b M0
Todos (y solo) los IIIC T4a N1-N2 M0
estadios IV
IVA Cualquier T Cualquier N M1a
presentan
mestastasis a
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
distancia. IVC Cualquier T Cualquier N M1c

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Estadio 0 Tumor in situ / Sin metástasis a ganglios regionales / Sin metástasis a distancia

Estadio I Tumor invade submucosa o muscularis propia / Sin metástasis a ganglios regionales / Sin metástasis a
distancia
Estadio IIa Tumor invade subserosa, tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados / Sin metástasis a ganglios
regionales / Sin metástasis a distancia
Estadio IIb Tumor invade o perfora peritoneo visceral / Sin metástasis a ganglios regionales / Sin metástasis a distancia
Estadio IIc Tumor invade otros órganos o estructuras locales / Sin metástasis a ganglios regionales / Sin metástasis a
distancia
Estadio IIIa Tumor invade submucosa o muscularis propia / Metástasis a 1 a 3 ganglios regionales o depósito de tumor
en la subserosa, mesenterio o no peritoneal pericólico o perirrectal, sin metástasis regional nodal / Sin
metástasis a distancia
Tumor invade submucosa / Metástasis en 4-6 ganglios regionales / Sin metástasis a distancia
Estadio IIIb Tumor invade subserosa, tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados o peritoneo visceral o lo
perfora / Metástasis a 1 a 3 ganglios regionales o depósito de tumor en la subserosa, mesenterio o no
peritoneal pericólico o perirrectal, sin metástasis regional nodal / Sin metástasis a distancia
Tumor invade muscularis propia o subserosa, tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados /
Metástasis en 4-6 ganglios regionales / Sin metástasis a distancia
Tumor invade submucosa o muscularis propia / Metástasis en >7 ganglios regionales / Sin metástasis a
distancia
Estadio IIIc Tumor invade o perfora peritoneo visceral / Metástasis en 4-6 ganglios regionales / Sin metástasis a
distancia
Tumor invade subserosa, tejidos pericólicos o perirrectales no peritonealizados o peritoneo visceral o lo
perfora / Metástasis en >7 ganglios regionales / Sin metástasis a distancia
Tumor invade otros órganos o estructuras locales / Metástasis a 1 o mas ganglios regionales / Sin metástasis
a distancia

Estadio IVa Cualquier T y N con metástasis confinada a 1 órgano o sitio distante


Estadio IVb Cualquier T y N con metástasis a más de un órgano o sitio distante o peritoneal

Estudio para etapificacion


Cáncer de Colon Cáncer de Recto
Laboratorio: Laboratorio:
- Hemograma - Hemograma
- LDH - LDH
- Fosfatasas alcalinas, GOT, GPT - Fosfatasas alcalinas, GOT, GPT
- Bilirrubina Total y Directa - Bilirrubina Total y Directa
- Antígeno carcino embrionario (CEA) - Antígeno carcino embrionario (CEA)
Imágenes:
Imágenes:
- Ecotomografía abdominal
- 1/3 superior y medio:
- TC abdomen y pelvis con contraste
TC abdomen y pelvis
- TC helicoidal en metástasis hepáticas
RNM pelvis
- RNM de abdomen si metástasis hepáticas
- 1/3 inferior (lesiones pequeñas):
resecables
TC abdomen y pelvis
- Colonoscopia virtual si colonoscopia
RNM pelvis
incompleta
Endosonografia ano- rectal
- Evaluación ginecológica en caso necesario

Tratamiento
1. Tratamiento quirúrgico

Interna Daniela Muñoz


17 abril 2018
Universidad de Santiago de Chile
Cirugia

o Derivar a paciente y familia a profesional especializado en ostomias para educación de uso y cuidado
o Prevención de TVP  con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular
o Antiobioprofilaxis  ATB EV para aerobios y anaerobios, 30 min antes de cirugía para prevención
infección de herida operatoria
o Preparación del colon  colon vacío facilita manipulación y disminuye carga bacteriana
o Transfusión periopertoria  en caso de ser necesaria no debe demorarse por temor a aumento de la
recurrencia tumoral. No existe evidencia que demuestre asociación negativa con los resultados
oncológicos.
 Cáncer de Colon
o Única alternativa terapéutica que puede alcanzar curación por sí sola, para lograrlo se debe realizar
ligadura de vasos arteriales primarios en su origen, márgenes adecuados y linfadenectomia apropiada.
o Colectomia del segmento afectado + resección en block de linfonodos que drenan, segmento se
delimita por área irrigada por vasos arteriales primarios, extensión de resección debe corresponder al
drenaje linfovascular del sitio de localización del cáncer.
o Manejo de linfonodos: idealmente extirpar la mayor cantidad posible, a lo menos 12 (si menos y
paciente N0 se considera no evaluable Nx), mejora la exactitud de la etapificación. Linfonodos fuera
del campo de resección que se consideran sospechosos deben ser extraidos y biopsiados, sino se
considera resección incompleta (R2)
o T4 adherido a órganos vecinos, también se debe realizar diseccion en bloc para obtener márgenes
libres, por lo que se propone cirugía abierta. Si es hallazgo en laparoscopia se sugiere convertir a
menos que cirujano sea capaz de resecar con márgenes histológicos -.
o Ooforectomia bilateral se realiza sólo si uno o ambos ovarios están alterados o claramente
comprometidos por la extensión del cáncer de colon
o Colon izquierdo es segura la resección segmentaria.
o Se debe evitar perforación tumoral
o Cancer sincrónico  2 resecciones o colectomia subtotal
o Se recomienda seguimiento por enfermera capacitada/especialista/estomaterapeuta a todos los
pacientes ostomizados, por al menos 12 meses, lo que disminuye problemas sicológicos, reduce
ocurrencia complicaciones y mejoracalidad de vida.
 Cáncer de Recto
o Para obtener R0 se necesita margen distal adecuado, ligadura de arteria rectal superior, arteria
mesentérica inferior y escisión mesorrectal. Cancer rectal presenta mayor porcentaje de recurrencia
local, lo que se asocia a menor supervivencia.
o Diversas técnicas quirúrgicas dependiendo del segmento comprometido
o Estadio I puede ser suficiente con tratamiento quirúrgico para resección completa, pero lesiones
avanzadas locorregionalmente o con ganglios comprometidos requieren neoadyuvancia con
radioquimioterapia.
o Margen proximal se determina por la irrigación, distal está determinado por histología (-) y resultado
funcional aceptable.
o Linfadenectomia  ligadura alta de arteria mesentérica inferior parece mejorar pronóstico cuando se
sospecha compromiso linfonodal proximal, que debe ser resecado.
o Escisión total del mesorrecto  obtiene margen circunferencial (-) en neoplasias de tercio medio y
distal, disminuye recurrencia y aumenta sobrevida. Neoplasia de tercio superior es aceptable remoción
parcial mesorrecto con margen (-) de 2cm.
o T4 adherido a órganos vecinos  remoción incompleta asociada a alta incidencia de falla en
tratamiento
o Perforación inadvertida  disminuye sobrevida a 5 años y aumenta recurrencia local. Si se produce
considerar quimiterapia neoadyuvante.

Interna Daniela Muñoz


17 abril 2018
Universidad de Santiago de Chile
Cirugia

o Anastomosis  se sugiere ileostomía o colostomía de protección en los casos de ecto irradiado, por
riesgo de deshicencia. Ostomia se debe mantener al menos 3 meses. Si factores q determinen alto
riesgo de deshicencia se debe realizar Hartmann y osttomia permanente. Para resultados optimos
anastomosis debe ser impermeable, se debe realizar prueba de permeación con agua y aire.
o Preservación de nervios autonómicos  evitar lesión de plexo hipogástrico que provocaría disfunción
del sistema genitourinario.
o Resección abdominoperineal solo está indicada cuando hay compromiso del esfínter.
o Resección transanal  para tumores T1, de <3cms, con <40% de compromiso circunferencial, sin mala
diferenciación, sin evidencia de ganglios (+).
o Indicaciones de cirugía radical post-reseccion local  Mala diferenciación, invasión linfovascular o
neural y márgenes positivos.

 Cirugía Laparoscópica
o Cáncer de Colon  Reduce dolor post-operatorio, uso de analgesia, estadia hospitalaria y pérdida de
sangre. Es equivalente a cirugía abierta en cuanto a recolección de linfonodos, largo de pieza
operatoria, bordes distales, complicaciones post-operatorias y recurrencia local y a distancia.
o Cáncer de Recto  Resección es factible pero requiere de experiencia quirúrgica. No hay evidencia
suficiente de su efectividad para considerarla técnica estándar.

 Cirugía Urgente de Cáncer colorrectal


o Obstrucción intestinal  15-20% de los Ca de colon izquierdo debutan de esta forma. Existen diversos
tratamientos: tratamiento en 3 tiempos (Hartmann, resección con lavado anterógrado intraoperatorio,
anastomosis primaria), colectomia subtotal, prótesis expansible endoluminal.
o Perforación intestinal  incidencia de 2,6-6,5%. Tratamiento es la hemicolectomia derecha o
colectomia derecha ampliada con anastomosis primaria.

 Enfermedad avanzada
o Metastasis hepáticas  15-25% de los pacientes con cáncer colorrectal las presentan, tienen mejor
pronóstico los pacientes con lesiones únicas o unilobulares.
Un tercio de lospacientes sobrevive a los 5 años si se resecan las lesiones. 80% de los pacientes se
presentan con metástasis irresecables, el único tratamiento curativo es resección. Crioablacion y
radiofrecuencia son útiles como tratamiento paliativo.
La eco intraoperatoria es útil para guiar la resección. Se contraindica la resección en pacientes con
enfermedad extrahepática no resecable, hígado funcional <30%, imposibilidad de obtener márgenes (-
) y compromiso linfonodal mas allá del ligamento hepatoduodenal.
o Metástasis pulmonares  aplican los mismos criterios
o Esquema corto de quimioterapia neoadyuvante tradicional+fármacos antiangiogenicos permite
obtener mejor respuesta de las metástasis hepáticas y mejorar los resultados quirúrgicos a largo plazo.

Quimioterapia
2. Recomendable iniciarla entre la 3ra y 4ta semana post-cirugia
3. Algunos pacientes requieren el uso de cama de observación transitoria durante el tratamiento. Pacientes
requerirán catéter de bolsillo subcutáneo.
4. Todos los pacientes deben recibir tratamiento para el dolor y cuidados preventivos para la mucositis oral,
además de educación para el autocuidado antes y durante el tratamiento y seguimiento.
5. Médico debe informar de objetivos y alternativas de tratamiento, riesgos y beneficios.

Cáncer de colon

Interna Daniela Muñoz


17 abril 2018
Universidad de Santiago de Chile
Cirugia

 Etapa II  no hay evidencia de mejoría en la sobrevida con la quimioterapia neoadyuvante, tendría


beneficio en pacientes con obstrucción o perforación intestinal y en otros pacientes de alto riesgo
(resección inadecuada de nódulos linfáticos, invasión perineural y linfovascular, pobre diferenciación
histológica, inestabilidad microsomal y pérdida de heterocigocidad de cromosoma 18q), sin efectividad
demostrada.
 Etapa III  Fluorolacilo ha demostrado reducción entre 31-41% en la tasa de recurrencia y del 30% en
riesgo de muerte comparado a cirugía sola.
Efectividad mejorada al combinarse con leucovorina, presentan incremento de sobrevida libre de
enfermedad a 5años de 42 a 58% y sobrevida global de 51 a 61%. Existen nuevas drogas
(capecitabina/oxaliplatino) que se pueden agregar al esquema
Distintos esquemas de administración tienen distintos perfiles de toxicidad.
 Terapia adyuvante tiene el mismo beneficio en sobrevida en todos los grupos etarios, sin evidencia de
aumento de la toxicidad en pacientes añosos
 Médico debe informar de objetivos y alternativas de tratamiento, riesgos y beneficios.

Cáncer rectal
 Existe 2 esquemas de radioterapia para pacientes con cáncer de recto potencialmente resecable
(acortado y estándar). Se irradia tumor primario, márgenes y sitios de drenaje linfático
 Pacientes con compromiso del esfínter se benefician de esquema acortado de RT previo a operación
de Miles.
 Radioterapia y Quimioterapia post-operatoria  beneficio en control local en pacientes que recibieron
RTQT preoperatoria y QT adyuvante postoperatoria
 Radioterapia paliativa  pacientes con tumores irrasecables o inoperables por condiciones médicas,
para disminuir dolor o sangrado rectal.
 RT+QT no compensan mala cirugía, por lo que si resección es R1 o R2 deben reoperarse.

Cáncer metastásico
 Tratamiento paliativo de 1era línea recomendada  Fluoruracilo-leucovorina infusional / Fluoruracilo-
leucovorina con oxaliplatino / Capecitabina / Fluoruracilo-leucovorina con irinotecan / Capecitabina
con irinotecan / Capecitabina con oxaliplatino.

Seguimiento Cáncer de Colon y Recto


Primer y segundo año Tercer al quinto año
Evaluacón clínica (examen físico completo) Tres por año Anual
Control con enfermera estomaterapeuta/capacitada Mes por medio ---
TC de abdomen y pelvis Anual Anual
CEA Dos por año Anual
Colonoscopía sólo para estadio II y III 1 1 cada dos años
Fosfatasas Alcalinas Dos por año Anual

Consideraciones seguimiento radiológico:


 TC es útil para metástasis a distancia: TC basal a los 3 meses, cada 6 meses hasta los 3 años, después
anual hasta los 5 años.
 RNM superior a TC en resecciones abdominoperineales (Miles).
 Tumores rectales  recidivas pulmonares y locorregionales.
 Tumores colon  recidivas intraabdominales y hepáticas.

Interna Daniela Muñoz


17 abril 2018