PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Klasifikasi Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Klasifikasi Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB Tanggal Mulai
Jenis Umur Tipe Paduan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Status HIV Anak Pengobatan
Kelamin (Tahun) Diagnosis TB OAT
Faskes Kab/Kota (NIK) Lokasi Anatomi Pengobatan pada Saat (0-13) (HH/BB/TTTT)
Sebelumnya Didiagnosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(5) Jenis Kelamin diisi dengan: (8) Dirujuk Oleh diisi
Tulis L: untuk jenis kelamin laki- Tulis IP/K: untuk Inisiatif
dengan:
Tulis
laki P: untuk jenis kelamin Tulis AM/K:
Pasien/ untuk Anggota
Keluarga
perempuan Masyarakat/Kader
Tulis FK: untuk Fasilitas
Tulis DPM: untuk Dokter
Kesehatan
Tulis PL: untuk Poli Lain
Praktek
Tulis LL:Mandiri
untuk Lain-lain
(9) Tipe Diagnosis TB (11) Klarifikasi Berdasarkan (12) Klasifikasi (15) Paduan OAT diisi (16) Sum
diisi dengan: Riwayat Pengobatan Berdasarkan Status dengan: obat diisi
Tulis TB: untuk Sebelumnya: HIV pada saat Tulis Kat 1: untuk dengan:
terkonfirmasi Tulis B: untuk Baru didiagnosis kategori 1 Tulis PR:
bakteriologis
(10) Klasifikasi Tulis K: untuk Kambuh Tulis Pos: untuk Positif Tulis Kat 2: untuk Program
Tulis TK: untuk Tulis DSG: untuk Diobati Setelah Tulis Neg: untuk kategori 2 Tulis BS:
Berdasarkan Lokasi
terdiagnosis klinis
Anatomi diisi dengan: Gagal Negatif Tulis Kat Anak: untuk sendiri
Tulis TP: untuk TB Tulis DSPB: untuk Diobati Tulis TD: untuk Tidak kategori anak Tulis AS:
Paru Setelah Putus Berobat Diketahui Asuransi
Tulis TEP: untuk TB Tulis LL: untuk Lain-lain Tulis L: L
Ekstraparu Tulis TD: untuk Riwayat
Pengobatan Sebelumnya Tidak
Diketahui
 REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Hasil
Sumber
Obat Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
No No No No Hasil
Tes Mikrosko Mikrosko Mikrosk Mikrosk (HH/BB/TTTT) Tanggal dianjurkan Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK
Mikroskopis Biakan Reg Lab pis
Reg Lab
pis
Reg Lab
opis
Reg Lab
opis
Cepat

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 Sumber (17,21,23,25,27) Hasil BTA (18) Hasil Biakan diisi (19) Hasil Tes Cepat diisi dengan: (29) Hasil Akhir Pengobatan (32) Hasil Tes diisi dengan: (33,34)
diisi diisi dengan: dengan: Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Hasil diisi dengan: Tulis R: untuk hasil tes HIV Layanan PDP
gan: Tulis Pos: untuk hasil Positif Tulis Neg: tidak ada Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, Tulis S: untuk sembuh Reaktif untuk PPK
PR: untuk Tulis Neg: untuk hasil Negatif koloni yang tumbuh RIF RESISTANCE NOT Tulis PL: untuk Pengobatan Tulis I: untuk hasil tes HIV dan ART diisi
ram P2TB Tulis TDL: untuk tidak Tulis jumlah koloni: DETECTED Lengkap Indeterminate dengan:
BS: Biaya dilakukan pemeriksaan untuk jumlah koloni 1-19 Tulis Rif Res: MTB DETECTED, Tulis G: untuk Gagal Tulis NR: untuk hasil tes HIV Tulis Ya: jika
iri Tulis 1+: 20-100 koloni RIF RESISTANCE DETECTED Tulis M: untuk Meninggal Non Reaktif pasien
AS: Tulis 2+: >100-200 Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, Tulis LF: untuk Lost to follow up mendapat
ansi koloni RIF RESISTANCE Tulis TD: untuk tidak dievaluasi PPK/ART
L: Lain-lain Tulis 3+: >200-500 INDETERMINATED Tulis Tidak:
koloni Tulis INVALID: Invalid jika pasien
Tulis 4+: >500 koloni Tulis ERROR: Error tidak
Tulis NTM: bila Tulis NO RESULT: No Result mendapat
ditemukan kuman non PPK/ART
 TB.03 FASKES
INDONESIA/2015

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kegiatan TB-DM
yanan PDP

Dipindah ke
Keterangan
DM Terapi DM TB.03 RO
ART

34 35 36 37 38
(35) DM diisi (36) Terapi (37) Dipindah ke
dengan: DM diisi TB.03 RO diisi
Tulis Ya: jika dengan: dengan menuliskan
memiliki Tulis OHO: tanda rumput (√) jika
riwayat DM jika minum pasien terdiagnosis
atau hasil tes obat oral sebagai pasien TB
DM positif Tulis Inj. RO.
Tulis Tidak: Insulin: jika
jika tidak mendapat
memiliki suntikan
riwayat DM insulin
atau hasil tes
DM negatif