KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEMBERIAN SARI KACANG HIJANG TERHADAP

KADAR HAEMOGLOBIN (HB) IBU HAMIL ANEMIA DI DESA
PULAU PALAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TEMBILAHAN HULU INDRAGIRI HILIR

I. Identitias Responden

Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist (√ ) pada salah satu jawaban di

bawah ini dengan jawaban yang sebenarnya.

a. Umur: : ......................Tahun

b. Pendidikan Terakhir :

Tidak Tamat SD

SD

SMP

SMU

Perguruan Tinggi

c. Pekerjaan :

PNS

Wiraswasta

Lain-lain, sebutkan ……………..

II. Data Penelitian (Pemeriksaan Lab. Kadar HB)

No Kadar HB Sebelum Kadar HB Setelah Pemberian

Resp Pemberian Sari Kacang Hijau Sari Kacang Hijau
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 Lembaran Konsultasi

Nama : YULIANI

NIM : 170302851

Judul : Pengaruh Pemberian Sari Kacang Hijua Terhadap Kadar

Hemoglobin (HB) Ibu Hamil Di Desa Pulau Palas Wilayah Kerja

Puskesmas Tembilahan Hulu Indragiri Hilir.

Tanda Tangan
No Tanggal Materi Pembimbing
Pembimbing I

10

Pekanbaru, 2017
Pembimbing I

Fajar Sari Tanberika, SST, M.Kes

NIDN. 1007098701
 Lembaran Konsultasi

Nama : YULIANI

NIM : 170302851

Judul : Pengaruh Pemberian Sari Kacang Hijua Terhadap Kadar

Hemoglobin (HB) Ibu Hamil Di Desa Pulau Palas Wilayah Kerja

Puskesmas Tembilahan Hulu Indragiri Hilir.

Tanda Tangan
No Tanggal Materi Pembimbing
Pembimbing I

10

Pekanbaru, 2017
Pembimbing I

Wira Ekdeni Aifa, SST, M.Kes

NIDN. 1015068803
 Lembaran Konsultasi

Nama : TUTUT OKTARIANA

NIM : 170302848

Judul : Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan bidan dalam

melaksanakan partograf pada fase aktif di Puskesmas Sungai Salak

Tanda Tangan
No Tanggal Materi Pembimbing
Pembimbing I

10

Pekanbaru, 2017
Pembimbing I

Fajar Sari Tanberika, SST, M.Kes

NIDN. 1007098701
 Lembaran Konsultasi

Nama : TUTUT OKTARIANA

NIM : 170302848

Judul : Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan bidan dalam

melaksanakan partograf pada fase aktif di Puskesmas Sungai Salak

Tanda Tangan
No Tanggal Materi Pembimbing
Pembimbing I

10

Pekanbaru, 2017
Pembimbing II

DR. Ns. Rifa Yanti, S.Kep, M.Biomed

NIDN. 1015107503