FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN ACEH TIMUR

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Aceh Timur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ZULKARNAIN, Amd.Kep

Alamat : Dusun Harapan Jaya Desa Peunaron Baru
Tempat, tanggal lahir : Aceh Timur, 17 Juli 1987
Jenis kelamin : Laki - laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 04 Agustus 2008
Nama Perguruan Tinggi : AKPER Cut Nyak Dhien Langsa
NIRA PPNI : 110503301211
No STR / SIP : 010152112-0458664
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 17 Juli 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP)
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
10 Juli 2017
Pemohon

( Zulkarnain, Amd.Kep )
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Zulkarnain, Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Aceh Timur, 17 Juli 1987
NIRA PPNI aktif : 110503301211
No. STR lama : 010152112-0458664
Tgl/Bln/Thn. STR : 29 September 2012
Alamat Rumah : Dusun Harapan Jaya Desa Peunaron Baru
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0813 2687 6627
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Peunaron
No. Telp./ Fax tempat kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman Kerja Salinan Surat Keterangan atasan
Mengelola pasien yang berwenang X X X X X

2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan

Dosen pembimbing Sebagai pembimbing klinik dari
klinik pimpinan institusi
Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan atasan
pengelola pelayanan yang berwenang
keperawatan
Keperawatan( kepala bidang
3
perawatan,
Ketua tim, supervisor, kepala
Puskesmas, ketua komite
keperawatan )
Pengalaman sebagai praktisi
4 praktik mandiri keperawatan

Catatan :

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjang STR

2. Berilah tanda silang ( X ) pada kolom setelah dituliskan tahun sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.
 C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung / Sertifikat 2012 2013 2014 2015 2016
1 Seminar / 1 Seminar Kesehatan Nasional Jawara di Era
Masyarakat Ekonomi Asean No 304 X
Temu Ilmiah /Sk/A/PPNI-SU/II/2016
2 Seminar Sehari RSUD Langsa Peduli
Penderita Thalasesemia & HIV – AIDS Kota
Langsa NO.045/SKP/PPNI-Aceh/ XII/ 2015 X
Langsa 17 Desember 2015

3 Seminar Keperawatan “ Menuju Perawat

Sejahttera “PPNI No : 150 / DPW.PPNI
/SKP/K/III/2016 X

4 Seminar Nasional Keperawatan Persatuan

Perawat Nasional Indonesia ( PPNI ) Propinsi
Aceh “ Peningkatan Profesional Profesi
Perawat Dengan Undang-Undang X
Keperawatan, Uji Kompetensi dan
Enterpreneurship Perawat” Nomor 031
/SKP/PPNI Aceh /X/2015
5 Seminar “ Pengembangan Pelayanan
Keperawatan Berbasis Islami di Rumah Sakit
dan Puskesmas “ Nomor X
544/DPW .PPNI/SP/K.S/IX/2016 Aceh
Tamiang , 24 September 2016
2 Workshop/
Lokakarya.

3 Pelatihan

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda ( X ) Pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom pendukung
 D. Data Pengembangan ilmu Pengetahuan

No Komponen
1 Meneliti ( pengembangan
pelayanan atau penyelesaian
masalah di pelayanan
2 Publikasi
1 Jurnal Internasioanl
2 Jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal nasional tidak
terakreditasi
Tahun
Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Laporan penelitian yang
ditandatangani atasan
1 Salinan manuskrip jurnal
Internasional
2 Salinan cover Jurnal
Internasional
1 Salinan manuskrip jurnal
nasional terakreditasi
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi
1 Salinan manuskrip jurnal
nasional tidak terakreditasi

2 Salinan cover jurnal

3 Buku
1 Menulis buku
2 Menerjemahkan buku
3 Menyunting buku
4 Prestasi oral
nasional tidak terakreditasi
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
1 Salinan isi buku
2 Salinan isi buku
1 Salinan cover prosiding
seminar
2 Salinan judul seminar

3 Salinan abstrak/manuskrip
seminar

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda ( X ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
E. Data Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat
masyarakat, keputusan/ surat tugas
memberikan 2 Salinan laporan
penyuluhan kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
bencana keputusan/ surat tugas
2 Salinan laporan
kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
3 Pokja 1 Salinan surat
keprofesian keputusan/ surat tugas
2 Salinan laporan
kegiatan yang disahkan
penanggung jawab
4 Bekerja di 1 Salinan surat
DTPK keputusan/ surat tugas

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya ( DPD PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab / Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan ) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas Pendukung :
1. Salinan surat keputusan kepengurusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan )
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS / MUSWIL / MUSDA / Kongres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui Pemohon
Verifikator DPP PPNI Kab Aceh Timur DPK PPNI/ Individu Perawat *)

( Teuku Mursalat ) ( Zulkarnain, Amd.Kep )

NIRA: 11050340651 NIRA: 110503301211

*) coret yang tidak perlu