Djoti Atmodjo

UU  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  

Pasal  40  :  

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pengakuan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi
Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 3 tahun
Akreditasi RS

Akreditasi RS

4  
JOINT  COMMISSION  INTERNATIONAL  
ACCREDITATION  STANDARDS  FOR  
HOSPITALS    

4th  Edi$on  

Joint  Commision  
Effec$ve  
Interna$onal   1  January  
2011  
6  
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS
Including Standards for Academic Medical Center Hospitals

4th Edition
(Expanded)

Effective
1 January
2013

7  
 Contents

Foreword ..........................................................................................................................v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii
Introduction ....................................................................................................................1
Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7
Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37
International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39
Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45
Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61
Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79
Care of Patients (COP) ..............................................................................105
Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117
Medication Management and Use (MMU) ................................................127
Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141
Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149
Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167
Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181
Facility Management and Safety (FMS)......................................................197
Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213
Management of Communication and Information (MCI) ........................233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249
Medical Professional Education (MPE)......................................................251
Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257
Glossary ......................................................................................................................265
Index ..........................................................................................................................277
8  
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Pa$ent-­‐Centered  Standards  

1. Interna$onal  Pa$ent  Safety  Goals  (IPSG)  

2. Access  to  Care  and  Con$nuity  of  care  (ACC)  
3. Pa$ent  and  Family  Rights  (PFR)  
4. Assessment  of  Pa$ents  (AOP)  
5. Care  of  Pa$ents  (COP)  
6. Anesthesia  and  Surgical  Care  (ASC)  
7. Medica$on  Management  and  Use  (MMU)  
8. Pa$ent  and  Family  Educa$on  (PFE)  

9  
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health  care  organiza$on  

management  standards  
1. Quality  improvement  and  Pa$ent  Safety  (QPS)  
2. Preven$on  and  Control  of  Infec$ons  (PCI)  
3. Governance,  Leadership,  and  Direc$on  (GLD)  
4. Facility  Management  and  Safety  (FMS)  
5. Staff  Qualifica$ons  and  Educa$on  (SQE)  
6. Management  of  Communica$on  and  
Informa$on  (MCI)  

10  
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Academic  Medical  Center  

Hospital  Standards  
1. Medical  Proffesional  Educa$on  (MPE)  
2. Human  Subject  Research  Programs  (HRP)  

11  
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12  
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

13  
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Medis Surveior
Manajemen Keperawatan
08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan
! Perkenalan
! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan
hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah Telaah Telaah dokumen
dokumen dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
MPO, PMKP, APK, AP, PP, MDGs.KPS*, MKI*
MFK, TKP, KPS PAB, MKI, KPS *
, MKI*
12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA
REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 14.30 Telusur sistem Telusur Individu Telusur MDGs
14.30 - 15.30 manajemen APK, AP, PP, Telusur HPK, PPK,
data PAB SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
"

14  
 Hari Kedua
08.00 – Klarifikasi dan masukan
08.45 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
08.45 - REHAT KOPI
09.00
09.00 - Telusur MFK Telusur Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 Individu
APK, AP,
11.00 - Telusur PP, PAB
12.00 MFK
12.00 – ISHOMA
13.00
13.00 - Telusur Telusur Telusur
14.30 MFK APK, AP, HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
14.30 - Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
15.30 ! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
! Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - Pertemuan Tim Surveior
16.00
"

15  
 Hari Ketiga,
08.00 – Klarifikasi dan masukan
09.00 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
09.00 – Wawancara Pimpinan
10.00
10.00 – Telusur Lanjutan
11.15 (MKI)
11.15 - REHAT KOPI
11.30
11.30 – Telusur KPS
13.00 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – ISHOMA
14.00
14.00 – Penyusunan Laporan
15.00
15.00 – Exit Conference
16.00 Penutupan
!

16  
 Akreditasi  Sebagai  Upaya  Peningkatan  Mutu  
Berkesinambungan  
Survei  
Verifikasi  

Survei  
Verifikasi  

Survei  
Verifikasi    AKREDITASI  
Survei  
Verifikasi  
PPS:  
Perencanaan  
PPS   Perbaikan  
Strategis  

 AKREDITASI   1   2   3  Djo$  Atmodjo  

4   5   6  
TAHUN  
PPS
u  menetapkan strategi/pendekatan yang akan
diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang
belum terpenuhi;
u  menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan
RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP
yang belum terpenuhi;
u  menjelaskan metodologi yang akan mencegah
terulangnya kembali kesalahan dan menjamin
terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
u  mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana
perbaikan itu.

18  
  

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Pasal  32  
Hak  Pasien  

q.  menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Pasal 29
s.   melindungi   dan   memberikan   bantuan  
hukum   bagi   semua   petugas   Rumah  
Sakit  dalam  melaksanakan  tugas

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Adanya kewajiban
hukum RS

Bukti legal/
hukum

Dokumen

25  
 Bukti legal/
hukum

Dokumen

Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
26  
27  
u  Regulasi RS
u  Rekam medis

u  Dokumen bukti pelaksanaan

­  Asesmen
­  Informasi
­  Edukasi
­  Informed consent
­  DNR
­  Permintaan pelayanan
­  Pemberian pelayanan
­  Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
­  Dokumen kepegawaian
28  
 Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
 
1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam
deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-
kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan
yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga
pengawasan dan regulator
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
 
Elemen penilaian MFK 1
1.  Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas rumah sakit.
2.  Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
3.  Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan
atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
DAN SARANA RUMAH SAKIT
DI BIDANG BANGUNAN
PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS
DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT
TAHUN 2012
DAN SARANA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
32  
 PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

33  
 PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012 34  
 PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012 35  
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA
INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012 36  
 PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN 37  
TAHUN 2012
 PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN 38  
TAHUN 2012
 PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN 39  
TAHUN 2012
 PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
40  
 Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

Badan  Pengawas  RS   Tenaga  Pengawas  RS  

UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a)  Review dan persetujuan atas semua kebijakan

dan prosedur oleh pejabat yang berwenang
sebelum diterbitkan.
b)  Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c)  Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d)  Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur

42  
Pengendalian dokumen regulasi

e)  Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa

dibaca/terbaca
f)  Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g)  Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h)  Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.

43  
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

44  
NASIONAL   Undang-­‐undang  
Peraturan  Pemerintah  
PERATURAN  PERUNDANG-­‐
PMK,  KMK  
UNDANGAN  
Pedoman  
 
RUMAH  SAKIT   Kebijakan  Pelayanan  RS  
Pedoman/Panduan  Pelayanan    
REGULASI  
SPO  
RKA/RBA  

UNIT  KERJA   Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  

Pedoman  Pengorganisasian  
REGULASI  
Pedoman  Pelayanan  
(KETENTUAN  TERTULIS)  
SPO  
 
Program  
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

46  
­  Peraturan Direktur
­  Keputusan Direktur
­  Instruksi Direktur
­  Surat Edaran Direktur
­  SPO
­  Perjanjian

47  
v  Surat Biasa;
v  Surat Keterangan;
v  Surat Perintah;
v  Surat Izin;
v  Surat Kuasa
v  Surat Undangan;
v  Surat Panggilan;
v  Memorandum;
v  Pengumuman

48  
NASIONAL   Undang-­‐undang  
Peraturan  Pemerintah  
PERATURAN  PERUNDANG-­‐
PMK,  KMK  
UNDANGAN  
Pedoman  
 
RUMAH  SAKIT   Kebijakan  Pelayanan  RS  
Panduan  Pelayanan    
REGULASI  
SPO  
RKA/RBA  

UNIT  KERJA   Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  

Pedoman  Pengorganisasian  
KETENTUAN  TERTULIS  
Pedoman  Pelayanan  
 
SPO  
Program  
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi

garis besar dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan
dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal
pokok yang menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau
melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

!

50  
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
b e r d a s a r k a n ko n s e n s u s b e r s a m a u n t u k
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
 Regulasi  
Nasional/  
Referensi  

Regulasi  RS:  
•  Kebijakan  
•  Pedoman/  
Panduan  
•  SPO  

52  
Djo$  -­‐  Atmodjo  
 Regulasi  
Nasional/  
Referensi  

Regulasi  RS:  
•  Kebijakan  
•  Pedoman/  
Panduan  
•  SPO  

54  
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

56  
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

UNIT DAN PELAYANAN

PASIEN
57  
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

UNIT KERJA PELAYANAN

u  Struktur organisasi
u  Nama jabatan
u  Persyaratan jabatan
u  Uraian tugas
u  Penilaian kinerja
PASIEN
58  
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PERENCANAAN RUMAH SAKIT

­ Rencana strategis
­ Rencana kerja tahunan
(RKA, RBA)
­ Program
PASIEN
59  
How an organization operates as an open system

RESOURCE  INPUT   TRANSFORMATION   PRODUCT  OUTPUTS  

PROCESS  

InformaMon   Organiza$on  
Materials  
Technology   Finished  Goods  
Work  
Organiza$on   and  Services  
FaciliMes   ac$vity  
Money  
People  

Customer  feedback  

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

1.  Falsafah  dan  tujuan          
2.  Administrasi  dan  Pengelolaan   Resource
     
Input
3.  Staf  dan  Pimpinan          
4.  Fasilitas  dan  Peralatan  
Transformation
5.  Kebijakan  dan  Prosedur       process    
6.  Pengembangan  Staf  dan  Program  Pendidikan    
7.  Evaluasi  dan  Pengendalian  Mutu     / Outcome
Output    

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata
kelola Rumah Sakit dan
tata kelola klinis yang baik

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Djo$  -­‐  Atmodjo  
How an organization operates as an open system

Resource Transformation Product

Input Proses Output

Standar

Supaya bisa
diukur

³  Indikator Produktivitas

³  Indikator Mutu
³  Indikator Efisiensi
³  Indikator Keuangan

Djo$  Atmodjo  
How an organization operates as an open system

Resource Transformation Product

Input Proses Output

Fungsi
manajemen

u  Rencana strategis

u  Rencana kerja tahunan
u  Program kerja rumah sakit
u  Program kerja unit kerja ³  Indikator Mutu

Djo$  Atmodjo  
Djo$  -­‐  Atmodjo  
 Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
 Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada
masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya
 
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke
masyarakat misi rumah sakit secara terbuka
 Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala
Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.

Djo$  -­‐  Atmodjo  

"  Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
"  Panitia Etik dan
Disiplin RS "  Subkom Kredensial
"  Panitia Farmasi & "  Subkom Mutu Profesi
Terapi "  Subkom Etika dan Disiplin
"  Panitia Rekam Medis Permenkes 755/2011
"  Panitia K3
"  Panitia PPI RS
"  Panitia TB
"  Panitia PONEK
Djo$  -­‐  Atmodjo  
Djo$  -­‐  Atmodjo  
Djo$  -­‐  Atmodjo  
­ Kinerja Rumah Sakit
­ Kinerja Unit Kerja
­ Kinerja Pimpinan Rumah Sakit
­ Kinerja Manajer Rumah Sakit
­ Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi
asuhan

74  
"   Pedoman Organisasi Rumah Sakit
"   Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
"   Pedoman Keselamatan Pasien
"   Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
"   Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
"   Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
"   Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
"   Rencana Strategis
"   Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
"   Perhitungan unit cost
"   Ketentuan tarip rumah sakit
"   Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
"   Informasi pelayanan
"   Tata tertib rumah sakit
"   Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
"   Medikolegal dan etik
"   Kerjasama dengan pihak ketiga

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Djo$  -­‐  Atmodjo  
How an organization operates as an open system

Resource Transformation Product

Input Proses Output

Fungsi
manajemen

³  Indikator Mutu

Djo$  Atmodjo  
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:

­ Kebijakan
­ Pedoman
­ Prosedur
­ Program
­ Bukti tertulis kegiatan
­ Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
KARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan:

­ Kebijakan
­ Pedoman pengorganisasian
­ Pedoman pelayanan
­ Prosedur
­ Program
­ Bukti tertulis kegiatan
­ Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$  -­‐  Atmodjo  
"  Kebijakan pelayanan
"  Pedoman pengorganisasian
u  Struktur organisasi
u  Uraian tugas
u  Persyaratan jabatan
u  Pola ketenagaan
u  Penilaian kinerja
"  Pedoman Pelayanan
"  SPO
"  Program ( Rencana Kerja Tahunan )
"  Bukti pelaksanaan
"  Laporan bulanan
"  Rapat
"   Kerangka acuan / TOR
"  Orientasi "   Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
"  Pelatihan "   Pre test dan Post test
"   Laporan kegiatan
PROGRAM  
­  Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
­  Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
­  Format program :
v  Pendahuluan
v  Latar belakang
v  Tujuan umum dan tujuan khusus
v  Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v  Cara melaksanakan kegiatan
v  Sasaran
v  Jadwal pelaksanaan kegiatan
v  Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v  Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Rencana  Kegiatan   Jan   Feb   Mrt   Apr  

Produk$vitas  

SDM  :  

-­‐  Orientasi   Sesuai  kebutuhan  

-­‐  Pela$han  
     =  Eksternal   Sesuai  kebutuhan  
=  Internal   x  
Mutu   x   x   x   x  

Keselamatan  pasien   x   x   x   x  

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan S  P  O  
•  Standar ³  Survei kepuasan
SDM ³  Indikator Mutu :
•  Standar " Indikator Klinik
Fasilitas " Indikator Mutu Yan
³  I K P :
Peraturan dan perundangan " K T D : Sentinel Event
" KTC
Pedoman " KNC
" KPC
 Output/
Input Proses
Outcome

Tindak lanjut

¤  Laporan
¤  Rapat

Setiap bulan

³  SDM ³  Survei kepuasan

³  Fasilitas ³  Indikator Mutu :
³  Produktivitas " Indikator Klinik
" Indikator Mutu Yan
³  I K P :
" KTD KTC
" KNC KPC
Djo$  -­‐  Atmodjo  
LINGKUP MANAJEMEN SDM

" Perencanaan SDM

" Uraian Pekerjaan
" Rekrutmen dan seleksi
" Pelatihan dan pengembangan
" Penilaian karya
" Balas jasa
 4 TAHAP PERENCANAAN SDM

1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi

2. Memperkirakan kebutuhan

3. Memperkirakan sumber-sumber SDM

4. Menentukan cara-cara memenuhi kebutuhan SDM

Diterima

Perjanjian
88  
 Pasal 13
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Pasal 23

(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk

menyelenggarakan pelayanan
kesehatan.
(2) Standarpelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
d i l a ku ka n s e s u a i d e n ga n b i d a n g
keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, tenaga kesehatan wajib
memiliki izin dari pemerintah.
90  
Yang dimaksud dengan standar profesi
adalah :
" batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill),
dan sikap profesional (professional attitude) yang
minimal harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya
pada masyarakat secara mandiri
"   yang dibuat oleh organisasi profesi
 PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM
MELAKSANAKAN PELAYANAN

Work activity

"   Standar Profesi

"   Standar Fasilitas ­ Standar Pelayanan RS Kendali mutu
­ Standar Prosedur Operasional Kendali biaya
Kode  untuk  Nakes  :  
1.  Kompeten  sepenuhnya.    
2.  Memerlukan  supervisi.  
3.  Tidak  dimintakan  kewenangannya,  karena  diluar  
kompetensinya.  
 
Kode  untuk  Mitra  Bestari  :  
1.  Disetujui  berwenang  penuh.    
2.  Disetujui  di  bawah  supervisi.    
3.  Tidak  Disetujui,  karena  belum/bukan  
kompetensinya.  

93  
Kewenangan  klinis  

Jenis  Pelayanan   Diminta   Rekomendasi  

Resusitasi  Jantung  Paru  Dasar  

(Basic  Life  Support  =  BLS)  
Resusitasi  jantung  Paru  Lanjut  
(Advanced  Life  Support  =  ALS)  
Tindakan  Intubasi  
Endotrakeal  
(Oral  dan  Nasal)  
Tindakan  Anestesia  Umum  

94  
u  Proses rekrutmen
u  Proses dan hasil seleksi
u  Ijasah (dilakukan verifikasi),
u  Sertifikat kompetensi profesi
u  Surat tanda registrasi
u  Surat Penugasan
u  Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
u  Surat penugasan klinis
u  Rincian kewenangan klinis
u  Riwayat pekerjaan
u  Catatan pendidikan dan pelatihan
u  Hasil evaluasi kinerja

96  
97  
 EVALUASI  MUTU  PELAYANAN  

Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu

pelayanan adalah :
1.  Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan
survei berupa angket atau wawancara langsung.
2.  Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan
waktu (yang telah ditetapkan)
3.  Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan
sesuai standar yang telah ditetapkan.
Required  clinical  monitoring  includes  structure,  process,  
or  outcomes  data  selected  by  the  leaders  on  the  
following  11  clinical  areas:  
1.  Pa$ent  assessments    
2.  Laboratory  services    
3.  Radiology  and  diagnos$c  imaging  services    
4.  Surgical  procedures    
5.  An$bio$c  and  other  medica$on  use    
6.  Medica$on  errors  and  near  misses    
7.  Anesthesia  and  seda$onuse    
8.  Use  of  blood  and  blood  products    
9.  Availability,  content,  and  use  of  pa$ent  records  
10.  Infec$on  preven$on  and  control,  surveillance,  and  
repor$ng    
11.  Clinical  research  
99  
Pemilihan  indikator  yang  terkait  dng  area  klinis  melipuM  :  
1.  asesmen  pasien;  
2.  pelayanan  laboratorium    
3.  pelayanan  radiologi  dan  diagnos$c  imaging;  
4.  prosedur  bedah;  
5.  penggunaan  anMbioMka  dan  obat  lainnya;  
6.  kesalahan   medikasi   (medica(on   error)   dan   Kejadian   Nyaris  
Cedera  (KNC);  
7.  penggunaan  anestesi  dan  sedasi;    
8.  penggunaan  darah  dan  produk  darah;  
9.  ketersediaan,  isi  dan  penggunaan  rekam  medis  pasien;    
10.  pencegahan   dan   pengendalian   infeksi,   surveilans   dan  
pelaporan;    
11.  riset  klinis.  

dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   100  

 INDIKATOR AREA KLINIS

•  Ada 11 area klinis à minimal ada 11

indikator untuk area klinis

•  Tetapkan indikator akan yang akan

dinilai è proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung dengan

data evidence based

•  Tetapkan metode pegukurannya &

frekuensi penilaiannya
•  Acute myocardial infarction
•  Heart failure
•  Stroke
•  Children’s asthma care
•  Hospital-based inpatient psychiatric
service
•  Nursing-sensitive care
•  Perinatal care
•  Pneumonia
•  Surgical care improvement project
•  Venous thromboembolism
102  
Required  managerial  monitoring  includes  structure,  
process,  or  outcomes  data  selected  by  the  leaders  on  
the  following  managerial  areas:  
a.  the  procurement  of  rou$nely  required  supplies  
and  medica$ons  essen$al  to  meet  pa$ent  needs    
b.  repor$ng  of  ac$vi$es  as  required  by  law  and  
regula$on    
c.  risk  management    
d.  u$liza$on  management    
e.  pa$ent  and  family  expecta$ons  and  sa$sfac$on    
f.  staff  expecta$ons  and  sa$sfac$on    
g.  pa$ent  demographics  and  clinical  diagnoses    
h.  financial  management    
i.  preven$on  and  control  of  events  that  jeopardize  
the  safety  of  pa$ents,  families,  and  staff  
103  
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a.  pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)
b.  pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2)
c.  manajemen risiko; (IAM 3)
d.  manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4)
e.  harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5)
f.  harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)
g.  demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7)
h.  manajemen keuangan; (IAM 8)
i.  pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. (IAM 9)

dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   104  

 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

•  Ada 9 area manajerial à minimal ada 9 indikator

untuk area manajerial

•  Tetapkan indikator akan yang akan dinilai è

proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung dengan data

evidence ibased

•  Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi

penilaiannya
 INDIKATOR  KEPATUHAN  
ENAM  SASARAN  KESELAMATAN  PASIEN  
Sasaran  I   Ketepatan  idenMfikasi  pasien  
Sasaran  II Peningkatan  komunikasi  yang  efek$f
Sasaran  III Peningkatan  keamanan  obat  yang  perlu  
diwaspadai  (high-­‐alert)
Sasaran  lV Kepas$an  tepat-­‐lokasi,  tepat-­‐prosedur,  tepat-­‐
pasien  operasi
Sasaran  V Pengurangan  risiko  infeksi  terkait  pelayanan  
kesehatan
Sasaran  VI Pengurangan  risiko  pasien  jatuh
Direktur bersama governing body
v  Menetapkan indikator mutu
v  Menetapkan indikator utama

107  
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur

standard tidak menimbulkan infeksi luka
operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada

pasien pasca operasi bersih

KRITERIA :
Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

(Numerator)

PENYEBUT : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

(Denominator) periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau
lebih dari lima hari

STANDARD : 2%

KETERANGAN : -
108  
 No.   Besaran/Variabel   1   2   3   4   5   6   7   8  
1.   Jumlah  kejadian  infeksi   2  
jarum  infus  
2.   Jumlah  pemasangan   10  
infus  
3.   Jumlah  pasien  dengan  
dekubitus  
4.   Jumlah  pasien  $rah  
baring  total  
5.   Jumlah  infeksi  luka  
operasi  
6.   Jumlah  operasi  bersih  

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 No.   Nama  Pasien   Datang   Layani   <5’   >5’  
1.   Tn.  A   09.05   09.08   v  
2.   Ny.  B   11.16   11.23   v  
3.   Nn.  C   23.10   23.12   v  

Jumlah  

Response time gawat darurat < 5 menit

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
Action (1)
Plan
Menentukan
(6) Tujuan dan (2)
Mengambil sasaran Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) pendidikan dan
Memeriksa latihan (3)
akibat (4)
pelaksanaan Melaksanakan
Check Pekerjaan Do
Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo
Plan Do Check Action

Corrective Follow-up
Action

Improvement

Relationship Between Control and Improvement

Under P-D-C-A Cycle Djo$  -­‐  Atmodjo  
•  What  changes   •  Obyec$ve  
are  to  be  made   •  Ques$ons/Predic$ons  
•  Next  cycle   •  Plan   to   carry   out   cycle  
(Who,   what,   where                
and  when)      

ACT   PLAN  

STUDY   DO  
•  Compare  
analysis  of  data   •  Carry  out  plan  
•  Compare  data  to   •  Docoment  
predic$on   problems  and  
•  Summarise  what   observa$ons  
wass  learned   •  Begin  analysis  
dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   115  
 Analisis  Matriks  Grading  Risiko    
 
Penilaian  matriks  risiko  bertujuan   untuk  
menentukan  derajat  risiko  suatu  insiden  
berdasarkan  dampak  dan  probabilitasnya.  
a.  Dampak  
Penilaian  dampak  adalah  seberapa  berat  akibat  
yang  dialami  pasien  mulai  $dak  ada  cedera  
sampai  meninggal.  
b.  Probabilitas  /  Frekuensi  /  Likelihood  
Penilaian  $ngkat  probabilitas  /  frekuensi  risiko  
adalah  seberapa  seringnya  insiden  tersebut  
terjadi  
  
Penilaian  Dampak  Klinis/Konsekuensi/
Severity  
Tingkat Deskripsi
  Dampak
Risiko

1. Tidak Tidak ada cedera

signifikan
2. Minor Ø  Cedera ringan, misal : luk robek
Ø  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Ø  Cedera sedang, misal Luka robek
Ø  Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
Ø  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor Ø  Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
Ø  Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
penyakit
  
Penilaian  Probabilitas/Frekuensi  
 

Tingkat Risiko DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

SKOR  RISIKO  =  DAMPAK    X    PROBABILITY  
  
Tindakan  sesuai  Tingkat  dan  Bands  Risiko  
 
Probabilitas Tidak  significant Minor Moderat Mayor Katastropik
                         1    2          3      4                  5
Sangat  sering  terjadi              (Map   Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)  
                                   5    

Sering  terjadi                      (beberapa  kali/ Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

tahun)
                                 4
Mungkin  terjadi                                              (  1-­‐  <2   Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
x/tahun)
                     3
Jarang  terjadi  (>2-­‐<5kali/tahun Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
                   2
Sangat  jarang  terjadi  (>5x/tahun) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
                   1

Level  /  bands Tindakan

Ekstrim  (sangat  Mnggi) Risiko  ekstrim,  dilakukan  RCA  paling  lama  45  hari,  membutuhkan  Mndakan  segera,  perhaMan  sampai  ke  
direktur

High  (Mnggi) Risiko  Mnggi,  dilakukan  RCA  paling  lama  45  hari  Kaji,  dengan  deMl  dan  perlu  Mndakan  segera  serta  
membutuhkan  perhaMan  top  manajemen

Moderate  (sedang) Risiko  sedang,  dilakukan  invesMgasi  sederhana  paling    lama  2  minggu.  Manajer  /  pimpinan  klinis  
sebaiknya  menilai  dampak  terhadap  biaya  dan  kelola  risiko  

Low  (rendah) Risiko  rendah.  Dilakukan  invesMgasi  sederhana  paling  lama  1  minggu  diselesaikan  dengan  prosedur  ruMn
 Manajemen  Risiko    
Dampak  Risiko  RS  
Aspek   Sangat  ringan   Ringan   Sedang   Berat   Sangat  berat  
(Nilai)   (1)   (2)   (3  )   (  4)   (5)  
Keuangan   Sd  Rp  10  Juta   >Rp  10    Juta  sd  Rp   >Rp  50  Juta  sd  Rp  
>Rp  100  Juta  sd  Rp  1   >Rp  1  Milyar  
50  Juta   100  Juta   milyar  
Keselamatan  &   Cidera  $dak  serius/ Menyebabkan   Menyebabkan   Menyebabkan  satu   Beberapa  kema$an  dan  
Kesehatan   minor  misalnya:   cidera/penyakit   cidera  serius  seper$  kema$an,   menyebabkan  penyakit  
lecet,  luka  kecil,   yang  memerlukan   cacat  atau   memperberat  atau   yang  bersifat  
hanya  perlu   perawatan  medis   kehilangan  anggota   menambah  penyakit   komunitas/endemik  
penanganan  P3K.   lebih  dari  7  hari  dan   tubuh  permanen,   pada  pasien  atau   pada  karyawan  atau  
dapat  disembuhkan     menyebabkan   karyawan,   pasien    
penyakit  yang   menyebabkan  
memerlukan   penyakit  yang  
perawatan  medis   bersifat  kronis  atau  
lebih  dari  7  hari  dan  
permanen  (HIV,  
dapat  disembuhkan   Hepa$$s,  
Keganasan,  Tuli,  
gangguan  fungsi  
organ  menetap)  
Operasional     Pelayanan  $dak   Pelayanan   Pelayanan   Sebagian  proses   Berhen$  total    
terhambat     terhambat  kurang   terhambat  lebih  dari   berhen$  dan  
dari  30  menit   30  menit     pelayanan  
terhambat  hingga  
lebih  dari  1  hari    
Keluhan   Adanya  keluhan   Adanya  keluhan   Adanya  keluhan   Adanya  keluhan   Adanya  keluhan  tertulis  
pelanggan   yang  disampaikan   tertulis  sebanyak  >  5   tertulis  dan  tuntutan   tertulis  dan  tuntutan   dan  tuntutan  pasien  >  
secara  lisan   kasus  dalam  sebulan   pasien  <  RP  10  juta     pasien  Rp  10  juta  sd   Rp  1  Milyar  
Rp  50  juta  
 Kriteria  Skor  Risiko  RS    

Skor   Kriteria   Keterangan  

20  –  25   Sangat  Mnggi     Hen$kan  kegiatan  dan  perlu  perha$an  manajemen  puncak.  
14  –  16   Tinggi   Perlu   mendapat   perha$an   dari   manjemen   puncak   dan  
$ndakan  perbaikan  segera  di  lakukan.  

10  –  13   Menengah     Lakukan   perbaikan   secepatnya   dan   $dak   diperlukan  

keterlibatan  pihak  manajemen  puncak.  

5  –  9   Rendah       Tindakan   perbaikan   dapat   dijadwalkan   kemudian   dan  

penanganan  cukup  dilakukan  dengan  prosedur  yang  ada  

1  -­‐  3   Rendah   Risiko  dapat  diterima  

 Opsi  Perlakuan  Risiko    
Klasifikasi       Jenis  Pengendalian  

Menghindari  risiko     1   Menghen$kan  kegiatan  

2   Tidak  melakukan  kegiatan    
Mengurangi  risiko     1   Membuat  Kebijakan/SPO  (pembuatan  dan  pembaruan  
    prosedur,  standar  dan  check-­‐list);  
2   Menggan$  atau  membeli  alat;  
3   Mengembangkan  sistem  informasi  (IT),  pela$han  
    penyegaran  bagi  personil,  seminar,  pembahasan  kasus;  
4   Melaksanakan  prosedur  (pengadaan,  perbaikan  dan  
    pemeliharaan  bangunan  dan  instrumen  yang  sesuai  dengan  
persyaratan;  pengadaan  bahan  habis  pakai  sesuai  dengan  
prosedur  dan  persyaratan.    

Mentransfer  risiko     1   Asuransi    

2   Alih  dayakan  pekerjaan  
Menerima  risiko          
 Hak  pasien   SKP  
MPO   PMKP  
APK   Registrasi   Asesmen   PPK  
Edukasi  
AP  
PP  

Triase   PAB  
Skrining   Rencana   Rencana  
asuhan   pulang  
TKP  
MKI   PPI   KPS  
SPO  Yan  Dok   MFK  
125  
 Mekanisme  dan  struktur  edukasi  yang  diorganisir  
Asesmen  kebutuhan  edukasi    
Komunikasi  Yang  Efek$f  dalam  pemberian  
edukasi  dan  informasi  

Bahan  Materi  Edukasi  

Pendidikan  Pasien  dan  
Keluarga   Verifikasi  pemahaman  edukasi  pasien  dan  atau  
keluarga  
Informed  consent  
Par$sipasi  pasien  dan  keluarga  dalam  pelayanan  
Sumber  komunitas  yang  mendukung  promosi  
kesehatan  berkelanjutan  

126  
 Standar  dan  Elemen  Penilaian  

Standard   Elemen  Penilaian  

  (EP)  
MKI   21   109  

PPK   6   28  

MDGs   3   19  

Jumlah  Total   323   1237  

127  
Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada
2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:

1.  Komunikasi antara dokter dengan pasien

2.  Persetujuan tindakan kedokteran

Yang sering mengundang timbulnya masalah antara

dokter dengan pasien.

128  
 Regulasi  
Nasional/  
Referensi  

Regulasi  RS:  
•  Kebijakan  
•  Pedoman/  
Panduan  
•  SPO  

129  
 Komunikasi  

Edukasi  

Edukator  
Terla$h  
Verifikasi  
130  
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
 Pasal 38

(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran.

(2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk
pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.
136  
137  
138  
 Gambaran Umum

q  Nation political commitment 189

negara à Indonesia
menandatangani kesepakatan
pembangunan MDGs (tahun 2000)
q  Tujuan mempercepat pembangunan
manusia dan pemberantasan
kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
 Elemen Penilaian SMDG I

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

PONEK
2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
u  Renstra, RKA dan Program
u  Pembentukan tim
u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
­  Rawat gabung
u  Pelayanan asi eksklusif/IMD
u  Pelayanan metode kanguru
u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
u  Pelaporan
¤  Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )
¤  Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Elemen Penilaian SMDGs II

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2.  Pimpinan RS berpar tisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7.  Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
u  Renstra, RKA dan Program
u  Pembentukan tim
u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
u  Pelaporan pelksanaan pelayanan
¤  VCT (Voluntary Counseling and Testing).
¤  ART (Antitetroviral Therapy).
¤  PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
¤  Infeksi Oportunistik (OI)
¤  Pelayanan penunjang

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 Elemen Penilaian SMDGs III
1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah
Sakit
5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6.  Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
u  Renstra, RKA dan Program
u  Pembentukan tim
u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
u  Pelaporan
¤  Angka pemeriksaan mikroskopik dahak,
¤  Menurunnya angka drop out,
¤  Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% ),
¤  Angka konversi,

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Djo$  -­‐  Atmodjo  
150  
151  
152  
Djo$  -­‐  Atmodjo