Anda di halaman 1dari 90

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 4


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam


medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah
pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja
Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 5
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 6
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal
sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis


Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 7


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis


Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 8
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Embung
Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis


Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 9


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 10
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 11


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 12


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun
1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.

Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah


memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit, yang meliputi :

1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu


nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan
membuat sensus harian.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 13


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 14


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis


Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 15
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Direktur RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus


menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 16


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 17
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 18
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas
itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 19
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau
perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)


Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 20


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di
atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada Pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 21
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-
hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 22


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari
pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 23


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang
Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan
lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 24
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis seorang pasien selama mendapat pertolongan
perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 25


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis
dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki


Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 26
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa
surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 27


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah


berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.
Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 28
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis
dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 29
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 30


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang


handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis


RSUD Embung Fatimah Kot Batam

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA


YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN

Ka. Instalasi Rekam Medis S2 Hukum Kesehatan 1

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1


Admission Dan Registrasi

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 31


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1
Managemen Rekam Medis

Staf Admission DIII Kebidanan 1

Staf Registrasi Rawat Jalan DIII Rekam Medis / DIII 4


Kebidanan

Staf Registrasi Gawat DIII Rekam Medis / DIII 4


Darurat Kebidanan

Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis 2


Kode Penyakit

Staf Penyimpanan dan DI Keperawatan / SLTA 7


Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan

Staf Penyimpanan dan DIII Kebidanan / DIII 4


Distribusi Berkas RM Gawat MARS
Darurat

DIII Rekam Medis 1


Staf Statistik dan Pelaporan
Rumah Sakit

Jumlah 26

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.
Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 32


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Pj. Mangemen
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis
Staf Assembling
DIII Rekam Medis
dan Indeks Kode 1 Shift 1
Penyakit
Staf
Penyimpanan dan
DI Keperawatan / SLTA 1 Shift 8
Distribusi Berkas
RM Rawat Jalan
Staf
Penyimpanan dan
DIII MARS / DIII
Distribusi Berkas 3 Shift 4
Kebidanan /SLTA
RM Gawat
Darurat
Staf Statistik dan
DIII Rekam Medis 1
Pelaporan Rumah 1 Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)
Sakit
Jumlah 15

2. Registrasi Dan Admission


Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML


Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission
Dan Registrasi DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 33


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Staf Admission DIII Kebidanan 1 Shift 1

Staf Registrasi
Pasien Rawat DIII Rekam Medis / DIII
1 Shift 4
Jalan Kebidanan

Staf Registrasi
Pasien Gawat DIII Rekam Medis / DIII
3 shift 4
Darurat Kebidanan

Jumlah 10

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 34


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

L3

R4
R3
L2

A
KACA

Keterangan :
R : Roll O Pack ( B. Aktif )
L : Lemari Kayu ( B. MCU ) L1 R2
A : Filling Cabinet
B : Rak Besi ( B. Non Aktif )
C : White Board R1
KAC
A

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 35


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan


1 Roll' opack 5 set 1 set 30 rak
2 Lemari kayu 3 pintu 1 buah
3 Lemari kaca 1 buah
3 untuk computer, 2
4 Meja Kerja 5 buah
meja kerja
5 Kursi putar beroda 4 buah
6 Kursi kerja 1 buah

7 Komputer 3 set Lenovo pentium 4

8 Printer Laserjet 1005 1 buah HP


9 Buku ICD.X 1 set WHO
10 Buku ICOPIM 1 buku WHO
1 Samsung
11 AC 3 buah 1 York
1 Panasonic
12 Telpon 1 buah 1 panasonic
13 Jam Dinding 1 buah Seiko
14 Whiteboard 1 buah Uk. 60 x 90 cm
15 Penghapus board 1 buah
16 Tangga untuk ambil RM 2 buah
300
17 Traser petunjuk RM Kuning
buah
18 Dispenser 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
2 Rautan 1 buah
3 Cutter 1 buah Joyko
4 Gunting 1 buah
5 Penggaris plastik 1 buah
26
6 Pulpen
buah
10
7 Pensil
buah
20
8 Spidol Permanen
buah

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 36


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
10
9 Spidol Non Permanen
buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan


1 Komputer 1 set Admission
2 Komputer 1 set Registrasi Gawat Darurat
3 Komputer 5 set Registrasi Rawat Jalan
4 Kursi putar beroda 1 buah Admission
5 Kursi putar beroda 1 buah Registrasi Gawat Darurat
6 Kursi putar beroda 5 buah Registrasi Rawat Jalan
7 Telpon 1 buah Admission
8 Telpon 1 buah Registrasi Gawat Darurat
9 Printer Continous Paper 2 buah SEP pasien BPJS

ATK Jumlah Keterangan


1 Besar, 1 Kecil
1 Steples / Hecter 2 buah
(Admission)
2 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Gawat Darurat
3 Steples / Hecter Kecil 5 buah Registrasi Rawat Jalan
4 Cutter 1 buah Admission 1
5 Cutter 1 buah Registrasi 2
6 Gunting 1 buah Admission 1
7 Gunting 1 buah Registrasi 2
8 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
9 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 37


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke


poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem
prosedur pelayanan RSUD Embug Fatimah. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan
bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang
datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 38


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSUD Embung Fatimah, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada
beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
▪ Pasien boleh langsung pulang.
▪ Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali,
harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
▪ Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
▪ Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang
merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien
harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 39


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi
nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan
berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan
diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan
menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien
dipersilakan ke kasir(pasien umum) atau dipersilakan ke
poliklinik(pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.

c. Pasien Gawat Darurat


Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih
dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien
datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Embung Fatimah
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat


pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 40


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien
umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas
IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan
pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di
komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat di RSUD Embung Fatimah.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam
medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)


Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai
dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan
penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang
baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat
waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien
4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
▪ Petugas yang kompeten.
▪ Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
▪ Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya


mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung
Fatimah.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 41
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan
rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit,


selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat
diterima di RSUD Embung Fatimah.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang
mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas
Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 42


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal
berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien,
Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien,
Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab
selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan
nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah
dirawat sebelumnya maka petugas Admission
menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta berkas rekam medis sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga
yang mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien
dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di
Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan
dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima
oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran


1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 43


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Embung Fatimah
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal
terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari
dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 44


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Embung
Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah
satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung
Fatimah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki
pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan
ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 45
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD
Embung Fatimah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat
jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang
hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari
rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Embung Fatimah
membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan
satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus


Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol
sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 46


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis


1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis
yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap
hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi
sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang
datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku
Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman
rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang
yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian
yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam medisnya
kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada
tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya
rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis


A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD
Embung Fatimah adalah sistem sentralisasi. Dengan cara

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 47


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien
dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan
pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :


1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.

B. Sistem Angka Langsung


Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung.
Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “
Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomor-nomor
dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
10 94 23
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 48
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Kelebihan dari siatem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan
nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan
pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan
sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada
rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam
medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-
desakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar
dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-
rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung
jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 94 13 10 94 16 10 94 19
10 94 14 10 94 17 10 94 20
10 94 15 10 94 18 10 94 21

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 49


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara
dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah
penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar
map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk
harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis
yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
disitu gampang terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran
rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 50


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Embung Fatimah
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-
nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis


1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam
medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam
medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif
adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak
aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
lain.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 51


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari
bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam
medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin


bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan
yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 52


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan
nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia
perlu mendapat persetujuan Direktur RSUD Embung
Fatimah terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada
perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk


dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Embung Fatimah.
2. Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat
Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD
Embung Fatimah.Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis


1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 53
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Embung Fatimah sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSUD Embung
Fatimah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Embung
Fatimah.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam
Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD
Embung Fatimah.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien
di RSUD Embung Fatimah, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 54
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian
segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam
Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium,
dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan
ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya,
sehingga tidak bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit
pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan
ataupun tindakan kepada pasien.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 55


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang
dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di
bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus
ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan
rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual


Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan
medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 56
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan
rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada
pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk
pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang
dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam
medis/ medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk
kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana
informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat
penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 57
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas
mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru
pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup
assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhir dan evaluasi pengobatan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 58
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut :


1. Identitas Pasien Rawat Inap
Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 59
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.

2. Assesmen Awal Keperawatan


Assesmen awal keperawatan merupakan awal
pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 60
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan
pengkajian fisik, bagian II terdiri dari riwayat
kesehatan, bagian IV terdiri dari kenyamanan,
aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,
kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran,
respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan
kepada pasien, terdiri dari Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis
dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail
secara kronologis tentang perkembangan penyakit

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 61


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status
perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk
mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar
yaitu:
1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian
tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter


kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 62


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan
atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab
atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.

b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien


meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini
harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.

c). Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang


diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.

d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan


tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

Lembaran Catatan Perkembangan Pasien


Terintegrasi ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat,
nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 63


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga
pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:
memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap
hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan
yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani
oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh
petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan
ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat
oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh
informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 64
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu
hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja
makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai
dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat
pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien,
gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 65


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam
lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan
darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian
obat tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi
obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, saat
pasien mulai dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran
tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan
Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama
untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 66
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf
medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan
dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi
dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif
bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya
kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit
(pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 67


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi
dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar
(perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran
resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan
Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis


Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran
medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 68


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis


Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi:

1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup


assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 69
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
➢ Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
➢ Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi
- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 70


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
➢ Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
- Surat Dokumen Pengantar
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
➢ Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Grafik Bayi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 71


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.
ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
• Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
• Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
• Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 72


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam
rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga
harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
• Koding Penyakit (ICD-10)
• Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
• Koding Obat-obatan
• Laboratorium
• Radiologi
• Dokter (pemberi pelayanan)
• Alat-alat
• Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD - 10


1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar
tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 73


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD -
10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai
dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di RSUD
Embung Fatimah.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 74


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa
kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi


Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah
suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSUD Embung Fatimah.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan
operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks
penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 75


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat
ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-
data tentang penyakit/pengobatan dalam
rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Embung
Fatimah.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan RSUD Embung
Fatimah.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya
hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan
lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk
mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data
rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Embung Fatimah.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 76


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis


1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang
Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas
rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa
lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 77
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau
pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya
selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini,
harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-
balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah
tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa
dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)


Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
(dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang
diambil (dipinjam) kembali.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 78


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya


Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian
rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum
disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di
Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 79
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam
medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas
sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas
meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari
rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis


Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 80


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang
ada di RSUD Embung Fatimah. Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk
mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 81


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah setiap


bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua
yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan
Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 12. Grafik
2. Status Mata Bergambar 13. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 14. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8
x 11 1 play
5. Status Kebidanan Polos 16. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 17. Buku Tulis
7. Status IGD 18. Ampop berlogo
8. Map Rawat Inap 19. Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris
9. Assesmen Keperawatan 20. Spidol
Awal Rawat Inap
10. Form. Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 82
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil, Pulpen,
Inap Penghapus, Penggaris
4. Kartu Pengenal Pasien 10. Kertas A4 polos
5. Stabilo 11. Surat persetujuan Rawat
Bersama
6. Surat Pernyataan
Pembayaran Selisih Tarif
* Formulir Terlampir

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 83


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja


wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat
kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di
Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini
pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan
kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah
berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 84


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja
selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan
secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa
hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja,
kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan
rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas


disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak
terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 85


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan
kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 86


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah


pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
• Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
• Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
• Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
• Keprofesian
• Efisiensi
• Keamanan pasien
• Kepuasan pasien
• Sarana dan lingkungan fisik
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 87
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek
yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung
untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas
yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 88


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat


Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian


Rekam Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik


,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis
Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak


Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu


Yang Sama

STANDARD : 0%
KETERANGAN :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 89
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam
medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan


Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam


medik yang lengkap diperlukan
terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam


medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar


rumahsakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang


terlambat kembali ke bagian
rekam medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 90


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis


Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti


Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan


Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan


Penyakit (Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda
Tangan / Paraf Dokter
Nama/Inisial Dokter, Resume
Medik dan Keperawatan, ICD dan
Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan


Keuangan, Lembar Pemantauan,
dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak


Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada


Waktu Yang Sama
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 91
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis


RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak


direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang


tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang
sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan


diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak


diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 92
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis


Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;
DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan


Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 93


Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam