ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”N” DENGAN

GESTASI 32 MINGGU DI PUSKESMAS

PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TANGGAL 04 FEBRUARI 2013

No. Register : 03 12 91

Tanggal Kunjungan : 04 Februari 2013 Pukul : 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2013 Pukul : 10.00 Wita

Nama Pengkaji : ROSMALA

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “N” / Tn “N”
Umur : 17 Thn / 22 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 thn
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Buru harian
Alamat : Jln. Inspeksi Kanal

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Riwayat Kehamilan Sekarang
 G1 P0 A0
 HPHT tanggal 25 Juni 2012
 HTP tanggal 01 April 2013

1
  Pergerakan janinnya pada usia kehamilan 5 bulan
 Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter / bidan
 Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
2. Riwayat Kesehatan Lalu
 Tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
 Tidak pernah menderita DM, hipertensi, dan jantung.
 Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.
 Tidak pernah ketergantungan obat-obatan dan rokok.
3. Riwayat Ginekologi
 Tidak ada riwayat HIV / AIDS
 Tidak ada riwayat PMS / IMS
4. Riwayat Sosial Ekonomi
 Status pernikahan sah
 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
5. Riwayat Reproduksi
 Menarche : 14 tahun
 Lama haid : 5-6 hari
 Siklus haid : 28-30 hari
 Keluhan tidak ada
6. Riwayat KB
 Tidak pernah menjadi akseptor KB sebelumnya
7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
 Pola Nutrisi
 Makan
Kebiasaan sebelum hamil : 3x sehari dengan nasi, sayur, ikan
Kebiasaan sekarang : 4x dengan porsi lebih sedang
 Minum
Kebiasaan sebelum hamil : 7-8 gelas sehari
Kebiasaan sekarang : ± 7-8 gelas sehari
 Pola Eliminasi
 BAB

2
 Kebiasaan sebelum hamil : 2x sehari
Kebiasaan sekarang : 1x sehari
 BAK
Kebiasaan sebelum hamil : 3-4x sehari
Kebiasaan sekarang : 5-6x sehari
 Pola Istirahat
 Tidur siang
Kebiasaan sebelum hamil : 1-3 jam sehari
Kebiasaan sekarang : 1-2 jam sehari
 Tidur malam
Kebiasaan sebelum hamil : 6-8 jam sehari
Kebiasaan sekarang : 6-7 jam sehari
8. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum Ibu baik, kesadaran composmentis
 Tanda- tanda Vital
TD : 100/ 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5 ˚ C
P : 24x / menit
 LLA : 24 cm
 TB : 155 cm
 BB sebelum hamil : 48 cm
 BB sekarang : 60 cm
 Kepala dan Rambut
Rambut bersih tidak berketombe, hitam, tidak rontok, lurus, dan panjang,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Muka/ wajah
Wajah simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
 Mata
Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
 Hidung

3
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
 Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen, tidak ada polip, tidak
ada nyeri tekan
 Mulut dan gigi
Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, gusi merah
muda, tidak ada gigi caries, tidak ada gigi tanggal, lidah bersih.
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar Lymfe, tidak ada pembesaran Vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan, tidak ada massa,
serta tidak ada nyeri tekan.
 Payudara
Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada aerola mammae,
puting susu terbentuk, tidak teraba benjolan, tidak teraba massa dan tidak ada
nyeri tekan.
 Abdomen
Tidak ada luka operasi, pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
Palpasi Leopol :
Leopol I : TFU ½ jrbpx (26 cm), Gestasi 32 Minggu
Leopol II : PUKA
Leopol III : Kepala
Leopol IV : BAP (konvergen )
 Auskultasi
DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130 x/i, TBJ (LP x TFU) : 104 x 26 =
2704
 Genetalia
Tidak ada varices dan oedema, tidak tampak adanya luka jahitan pada
perineum, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak ada nyeri tekan pada tangan
dan kaki, refleks patella kiri dan kanan positif (+)

4
 9. Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 10 gr%
 Albumin :-
 Perkusi :-
10. Pemeriksaan panggul
 Distansia spinarum : 24 cm
 Distansia kristarum : 27 cm
 Posterior : Normal 8-10 cm

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

POTENSIAL

Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 32 Minggu, Situs Memanjang, PUKA, Presentasi

Kepala, BAP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

1. GI P0 A0
DS : Kehamilan yang pertama.
DO : Adanya pembesaran perut, areola mammae, teraba bagian-bagian janin.
Analisa dan Interpretasi Data
Kehamilan yang pertama, pada primipara perut dan payudara tampak kencang, tampak
linea nigra, tanda pasti hamil teraba bagian-bagian janin, teraba pergerakan janin, terlihat
pergerakan janin.
(Asuhan Kehamilan Untuk Kebidanan)
2. Gestasi 32 Minggu
DS : Umur kehamilan ± 8 bulan
HPHT tanggal 25 Juni 2012
DO : HTP tanggal 01 April 2013
Tanggal pengkajian 04 April 2013
TFU ½ jrbpx
Analisa dan Interpretasi Data

5
 Dari HPHT dapat di tentukan tafsiran persalinan berdasarkan Rumus Neagle yaitu
tanggal di tambah 7, bulan di kurang 3 untuk bulan 4-12 dan di tambah 9 untuk bulan 1-
3 dan tahun di tambah 1.
Jadi, HPHT : 25 06 2012
+7 -9 +1
01 04 2013
(Widjanarko 1B, Perawatan Antenatal Hal 134)
3. Situs Memanjang
DS : Janinnya kuat
DO :
Leopol I : TFU ½ jrbpx (26 cm)
Leopol II : Puka
Leopol III : Kepala
Leopol iv : BAP (konvergen )
Analisa dan Interpretasi Data
Sumbu panjang janin memanjang terhadap panjang Ibu
(Prawiraharjo Tahun 2006, Hal 119)
4. PUKA
DS : Ibu merasakan janinnya di sebelah kanan
DO : Palpasi Leopol II teraba punggung janin di sebelah kanan perut Ibu

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopol II teraba tahanan keras seperti papan di sebelah kanan perut Ibu,
menandakan punggung janin berada di sebelah kanan.

(Manuba, Hal 153 )

5. Presentasi Kepala
DS :-
DO : Palpasi leopol III Kepala

Analisa dan Interpretasi Data

6
 Pada pemeriksaan di atas sympisis teraba bagian keras, bundar, dan melenting
menandakan bahwa janin dalam presentasi kepala.

(Sinopsis Obstetri Jilid 2, Hal 51)

6. BAP
DS :-
DO : Leopol IV BAP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada pemeriksaan Leopol IV kepala masih bisa di gerakkan menandakan bahwa bagian
terendah adalah kepala dan belum masuk panggul (konvergen)
7. Intra Uterin
DS : Ibu tidak pernah nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan 32 minggu
Analisa dan Interpretasi Data
Korpus uteri adalah bagian uterus terbesar pada kehamilan yang berfungsi sebagai
tempat janin berkembang tanpa menyebabkan nyeri.
(Ilmu Kebidanan Tahun 2008, Hal 36)
8. Tunggal
DS : Pergerakan janinnya hanya pada satu sisi
DO : TFU ½ jrbpx, teraba pounggung kanan, DJJ terdengar jelas pada kuadran
kanan bawah dan hanya satu DJJ
Analisa dan Interpretasi Data

Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan, teraba bagian kepala pada bagian terendah
dan DJJ hanya terdengar pada satu tempat saja menandakan kehamilan tunggal.

9. Hidup
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin pada umur kehamilan di atas 18
minggu. Pada saat auskultasi DJJ terdengar jelas, dengan frekuensi 130 x/i menandakan
janin hidup.

7
 (Obstetri Fisiologi, Hal 171)
10. a. Keadaan Ibu Baik
DS : Selama hamil tidak pernah menderita penyakit serius dan menular
DO : Keadaan Ibu tampak sehat dengan emosi stabil
TTV
TD : 100 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36 0C
P : 24 x/i

DJJ : 130 x/i

TB : 155 cm

BB : 50 kg

Analisa dan Interpretasi Data

TTV dalam batas normal dan keadaan umum Ibu baik yang di tandai dengan tidak ada
riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM.
(Sinopsis Obstetri, Rustam Muchtar)
b. Keadaan Janin Baik
DS : Gerakan janin di rasakan sejak umur kehamilan 5 bulan
DO : Auskultasi terdengar jelas
Analisa dan Interpretasi Data
Gerakan janin yang di rasakan Ibu dan DJJ jelas

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada Data Yang Mendukung Untuk Di Lakukannya Tindakan Potensial

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI

Tidak Ada Data Yang Mendukung Untuk Melakukan Tindakan Segera/Kolaborasi

8
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 32 Minggu, Situs Memanjang, PUKA, Presentasi Kepala, BAP,
Intra uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

Masalah Aktual : Tidak ada

Tujuan : Kehamilan berlangsung normal hingga cukup bulan

Kriteria :

 Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai umur kehamilan

 Pergerakan janin kuat
 TTV dalam batas normal :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 24 x/i

Rencana Tindakan
Tanggal : 04 Februari 2013 Pukul : 09.30 Wita
1. Jelaskan kepada Ibu tentang hasil pemeriksaannya.
Rasional : Dengan penjelasan mengenai keadaan yang di alami maka akan mengerti
sehingga Ibu bersika kooperatif terhadap anjuran dan tindakan petugas kesehatan.
2. Jelaskan pada Ibu tentang tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan menganjurkan Ibu untuk mencari pertolongan segera jika mengalami
tanda bahaya kehamilan agar Ibu dapat tertolong dari bahaya kehamilan yang
mengakibatkan keguguran.
3. Penatalaksanaan pemberian obat
a. Fe
Rasional : Suplemen zat besi di rekomendasikan sebagai dasar karena banyak Ibu
tidak mengkonsumsi sintesa sel darah merah, sintesis daerah otot.
b. Vitamin C
Rasional : Vitamin C membantu penyerapan Fe
c. Vitamin B kompleks

9
 Rasional : Vitamin B kompleks membantu meningkatkan nafsu makan
d. Imunisasi TT
Rasional : Imunisasi TT untuk mencegah terjadinya Tetanus Neonaturun.
4. Memberitahu Ibu tentang persiapan kelahiran dan persalinan.
Rasional : Agar Ibu mempersiapkan apa saja yang di butuhkan pada saat persalinan nanti.
5. HE tentang
a. Gizi Ibu hamil
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat, kalsium, zat besi,
vitamin dan air berguna untuk meningkatkan status kesehatan Ibu dan anak.
b. Istirahat yang cukup yaitu tidur
Rasional : Dengan beristirahat dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat
karena kehamilan dan juga menghemat pemakaian kalori yang meningkat karena adanya
janin.
c. Personal Hygiene pada kehamilan
Rasional : Kebersihan yang cukup memberikan rasa nyaman pada Ibu
6. Jelaskan tentang cara perawatan payudara
Rasional : Dengan menekan sedikit puting susu Ibu dapat terbentuk dengan baik kemudian
membersihkan areola mammaedengan kapas basah atau kapas yang telah di beri minyak
kelapa lalu di gosokkan pada areola agar areola, puting bersih dan lemas.
7. Anjurkan ibu jalan terutama di pagi hari (kalau usia kehamilan 9 bulan)
Rasional : Dengan banyak berjalan membantu gerakan janin untuk berputar ke letak kepala.
8. Diskusikan tentang persiapan jika timbul komplikasi.
Rasional : Jika timbul komplikasi maka setiap Ibu hamil harus siap untuk mengantisipasinya
dengan pertolongan segera dan BERDOA (Bersama, Donor, Ongkos, dan Angkutan)
9. Memberitahu Ibu tanda-tanda persalinan.
Rasional : Agar Ibu dapat mengetahui tanda persalinan jika pada saat timbul tanda
persalinan Ibu dapat mengatasinya.
10. Anjurkan Ibu untuk follow up jika ada keluhan.
Rasional : Untuk memantau perkembangan dan keadaan janin.

10
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 04 Februari 2013 Pukul : 10.00 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dengan kehamilan normal dan keadaan
janinnya baik.
Ibu mengerti dengan penjelasan tentang hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan pada Ibu tentang tanda bahaya kehamilan
a. Sakit kepala yang hebat
b. Penglihatan kabur
c. Oedema pada wajah dan jari tangan
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Nyeri perut yang hebat
f. Penurunan gerak janin
g. Perdarahan pervaginam
h. Pengeluaran cairan ketuban sebelum waktunya
i. Demam
j. Kejang
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di sampaikan
3. Penatalaksanaan pemberian obat Fe, Vit C, Vit B kompleks dan Imunisasi TT
Ibu bersedia mengkonsumsi obat dari bidan
4. Memberitahu Ibu tentang persiapan kelahiran dan persalinan.
Ibu mengerti dan telah mempersiapkan kelahiran dan persalinan
5. HE tentang
a. Gizi Ibu hamil
b. Istirahat yang cukup yaitu tidur
c. Personal Hygiene pada kehamilan
Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Menjelaskan tentang cara perawatan payudara
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menganjurkan ibu jalan terutama di pagi hari (kalau usia kehamilan 9 bulan)
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Mendiskusikan tentang persiapan jika timbul komplikasi.

11
 Ibu mengerti dan bersedia mendiskusikan pada petugas kesehatan jika timbuk komplikasi.
9. Memberitahu Ibu tanda-tanda persalinan.
Ibu mengerti tanda-tanda persalinan
10. Anjurkan Ibu untuk follow up jika ada keluhan.
Ibu mengerti dan akan datang jika ada keluhan

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 04 Februari 2013 Pukul : 10.00 Wita

1. Kehamilan Ibu berlangsung normal di tandai dengan :

a. Keadaan Ibu dan janin baik
b. TTV
TD : 100 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36 0C
P : 24 x/i
c. Palpasi Leopol
Leopol I : TFU ½ jrbpx (26 cm), Gestasi 32 Minggu
Leopol II : PUKA
Leopol III : Kepala
Leopol IV : BAP
2. Ibu mengerti dan bersedia mengunjungi bidan apabila terdapat tanda-tanda bahaya kehamilan
3. Ibu bersedia mengkonsumsi obat dari bidan sesuai dosis yang di berikan
4. Ibu telah mempersiapkan proses kelahiran dan persalinan
5. Ibu bersedia mengonsumsi makanan yang bergizi, istirahat tang cukup dan melakukan
personal hygiene.
6. Ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara
7. Ibu mengerti dan bersedia untuk banyak bergerak
8. Ibu mengerti dan bersedia datang mencari petolongan apabila timbul komplikasi
9. Ibu mengerti tanda-tanda persalinan
10. Ibu bersedia datang untuk kunjungan berikutnya jika ada kel

12
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”N”

DENGAN GESTASI 32 MINGGU DI PUSKESMAS

PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TANGGAL 04 FEBRUARI 2013

No. Register : 03 12 91

Tanggal Kunjungan : 04 Februari 2013 Pukul : 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2013 Pukul : 10.00 Wita

Nama Pengkaji : ROSMALA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “N” / Tn “N”

Umur : 17 Thn / 22 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / ± 1 thn
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Buru harian
Alamat : Jln. Inspeksi Kanal

DATA SUBJEKTIF (S)

 G1 P0 A0
 HPHT tanggal 25 Juni 2012
 Pergerakan janinnya pada usia kehamilan 5 bulan
 Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

13
  Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dari dokter / bidan

DATA OBJEKTIF (O)

 Umur kehamilan 32 minggu

 HTP tanggal 01 April 2013
 Keadaan umum Ibu baik
 Kesadaran composmentis
 Tanda- tanda Vital
TD : 100/ 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,5 ˚ C
P : 24x / menit
 LILA : 24 cm
 TB : 155 cm
 BB sebelum hamil : 48 cm
 BB sekarang : 60 cm
 Kepala dan Rambut
Rambut bersih tidak berketombe, hitam, tidak rontok, lurus, dan panjang, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Muka/ wajah
Wajah simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
 Mata
Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
 Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen, tidak ada polip, tidak ada
nyeri tekan
 Mulut dan gigi
Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, gusi merah muda,
tidak ada gigi caries, tidak ada gigi tanggal, lidah bersih.

14
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar Lymfe, tidak ada pembesaran Vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan, tidak ada massa, serta tidak ada
nyeri tekan.
 Payudara
Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada aerola mammae, puting susu
terbentuk, tidak teraba benjolan, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen
Tidak ada luka operasi, pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
Palpasi Leopol :
Leopol I : TFU ½ jrbpx (26 cm), Gestasi 32 Minggu
Leopol II : PUKA
Leopol III : Kepala
Leopol IV : BAP (konvergen )
 Auskultasi
DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130 x/i, TBJ (LP x TFU) :
 Genetalia
Tidak ada varices dan oedema, tidak tampak adanya luka jahitan pada perineum,
tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, tidak ada nyeri tekan pada tangan dan
kaki, refleks patella kiri dan kanan positif (+)
 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 10 gr%
 Albumin :-
 Perkusi :-
 Pemeriksaan panggul
 Distansia spinarum : 24 cm
 Distansia kristarum : 27 cm
 Posterior : Normal 8-10 cm

15
 ASSESMENT (A)

GI P0 A0, Gestasi 32 Minggu, Situs Memanjang, PUKA, Presentasi Belakang, BAP, Intra
uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

PLANNING (P)

Tanggal : 04 Februari 2013 Pukul : 10.00 Wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dengan kehamilan normal dan keadaan
janinnya baik.
Ibu mengerti dengan penjelasan tentang hasil pemeriksaannya.
2. Menjelaskan pada Ibu tentang tanda bahaya kehamilan
a. Sakit kepala yang hebat
b. Penglihatan kabur
c. Oedema pada wajah dan jari tangan
d. Mual dan muntah yang berlebihan
e. Nyeri perut yang hebat
f. Penurunan gerak janin
g. Perdarahan pervaginam
h. Pengeluaran cairan ketuban sebelum waktunya
i. Demam
j. Kejang
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di sampaikan
3. Penatalaksanaan pemberian obat Fe, Vit C, Vit B kompleks dan Imunisasi TT
Ibu bersedia mengkonsumsi obat dari bidan
4. Memberitahu Ibu tentang persiapan kelahiran dan persalinan.
Ibu mengerti dan telah mempersiapkan kelahiran dan persalinan
5. HE tentang
a. Gizi Ibu hamil
b. Istirahat yang cukup yaitu tidur
c. Personal Hygiene pada kehamilan
Ibu mengerti dan mau melakukannya

16
6. Menjelaskan tentang cara perawatan payudara
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menganjurkan ibu jalan terutama di pagi hari (kalau usia kehamilan 9 bulan)
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Mendiskusikan tentang persiapan jika timbul komplikasi.
Ibu mengerti dan bersedia mendiskusikan pada petugas kesehatan jika timbuk komplikasi.
9. Memberitahu Ibu tanda-tanda persalinan.
Ibu mengerti tanda-tanda persalinan
10. Anjurkan Ibu untuk follow up jika ada keluhan.
Ibu mengerti dan akan datang jika ada keluhan

17