ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”H” HARI PERTAMA

DENGAN NYERI ABDOMEN BAGIAN BAWAH

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA

TANGGAL 20 MARET 2013

No. Register : 02 12 91

Tanggal Masuk PKM : 20 Maret 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 20 Maret 2013 Pukul : 11.30 Wita

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2013 Pukul : 14.25 Wita

Nama Pengkaji : ROSMALA

LANGKAH I : IDENTITAS DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “H” / Tn “A”
Umur : 19 Thn / 20 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / 1,5 thn
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jln. Ablam No.31 Makassar

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

o Keluhan utama : Ibu merasakan nyeri pada abdomen
o Riwayat keluhan utama :
 Nyeri di alami setelah persalinan
 Ibu merasa sakit perut dan sifat keluhan hilang timbul

1
  Usaha klien mengatasi keluhan dengan klien banyak istirahat dab
berbaring di tempat tidur
 Ibu merasakan adanya pengeluaran darah dari jalan lahir

C. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat Haid
o Menarche : ± 12 tahun
o Siklus : 28-30 hari
o lama haid : 3-4 hari
o Perlangsungan : Normal tanpa nyeri
2. Riwayat Ginekologi
o Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ reproduksi
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
o P1 A0
o HPHT tanggal 12 Juni 2012
o TP tanggal 19 Maret 2013
o Ibu melahirkan tanggal 20 Maret 2013, Jam : 11.30 Wita, JK : laki-
laki (♂), PB : 47 cm, BB : 2400 gram
4. Riwayat keluarga berencana
o Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

 Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, dan DM.
 Ibu tidak ada riwayat operasi.
 Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
 Ibu tidak mempunyai penyakit menular dan keturunan dalam keluarga.

E. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Nutrisi
 Kebiasaan
 Pola makan : nasi, sayur, ikan dan buah-buahan
 Frekuensi : 3-4 kali sehari
 Minum : 7-8 gelas perhari

2
  Perubahan selama post partum : Tidak ada perubahan
b. Eliminasi
 Kebiasaan
o Kebiasaan BAB
 Frekuensi : 1-2 kali sehari
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Lembek
o Kebiasaan BAK
 Frekuensi : 4-5 kali sehari
 Warna : Kuning jernih
 Konsistensi : Amoniak
 Perubahan selama post partum :
o BAB dan BAK : Tidak ada perubahan
c. Istirahat
 Kebiasaan
 Tidur siang : 2-3 jam sehari
 Tidur malam : 8-9 jam sehari
 Perubahan selama post partum :
 Istirahat Ibu terganggu karena sering bangun untuk menyusui
bayinya.
d. Personal Hygiene
 Kebiasaan
 Mandi : 2 kali sehari
 Sikat gigi : 3 kali sehari
 Keramas : 3 kali seminggu
 Kebersihan pakaian dalam : Di ganti tiap kali selesai mandi
 Perubahan selama post partum :
 Keramas : setiap hari
 Kebersihan pakakian dalam : Diganti setiap kali basah

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum Ibu baik, kesadaran composmentis
b. Tanda- tanda Vital

3
 TD : 110/ 70 mmHg

N : 80x / menit

S : 36,5 ˚ C

P : 22x / menit

c. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Rambut hitam, tidak rontok, lurus, bersih, dan panjang
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d. Muka/ wajah
Inspeksi : Wajah simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
e. Mata
Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
f. Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
Bibir lembab, tidak pecah-pecah, gusi merah muda, tidak ada gigi caries,
tidak ada gigi tanggal, lidah bersih.
h. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar Lymfe, tidak ada
pembesaran Vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada massa, serta tidak ada nyeri
tekan.
j. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada aerola
mammae, puting susu terbentuk
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak teraba massa dan tidak ada
nyeri tekan.
k. Abdomen

4
 Inspeksi : Nampak Ibu memakai gurita
Palpasi : TFU 1 jrbpst, kontaksi uterus keras dan bundar
l. Genetalia
Inspeksi : Tampak lochia rubra, tidak ada varices dan oedema, tidak
tampak adanya luka jahitan pada perineum.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
m. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tangan dan kaki
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan positif (+)

G. DATA PSIKOLOGIS / SOSIOLOGI

o Ibu dan keluarga senang atas kelahiran bayinya
o Suami dan keluarga senantiasa berdoa semoga klien cepat sembuh
o Interaksi Ibu, anak dan suami baik
o Hubungan Ibu, keluarga dan masyarakat baik

H. DATA SPIRITUAL
Selama kehamilan proses persalinan dan masa nifas Ibu senantiasa berada dan
berserah diri pada Allah SWT.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

AKTUAL

Diagnosa : Post partum hari pertama

Data subjektif :

 Ibu merasakan nyeri abdomen setelah melahirkan tanggal 20 Maret 2013, jam
: 11.30 wita.
 Ibu merasakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Data objektif :

 TFU 1 jrbst

5
  Kontraksi uterus baik
 Pengeluaran lochia rubra

Analisa dan Interpretasi Data

o Di lihat dari tanggal melahirkan Ibu yaitu tanggal 20 Maret 2013 jam 11.30 wita
sampai tanggal pengkajian 20 Maret 2013 jam 14.25 wita menunjukkan Ibu dalam
masa nifas hari pertama.
o Lochia rubra merupakan pengeluaran secret yang berasal dari cavum uteri pada hari
1-3 pada masa nifas yang terdiri dari darah yang berwarna kecoklatan berupa sisa
darah segar, sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo dan
mekonium.
(Synopsis Obstetri, Edisi 2 hal : 116)

Masalah actual : Nyeri pada abdomen

Data subjektif : Ibu merasakan nyeri daerah perut
Data objektif :
 Kontraksi uterus baik
 Keadaan umum Ibu baik
 Ekspresi wajah meringis

Analisa dan Interpretasi Data :

o Proses involutio uterui dengan kontraksi uterus hingga TFU mengalami
penurunan dimana berhentinya 1 cm.
o Rasa nyeri pada abdomen karena Ischemia rahim dan kontraksi uterus atau
perubahan pada uterus.
(Synopsis Obstetri, Jilid 2, hal : 85)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

6
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa : Post partum hari pertama

Tujuan : Post partum hari pertama berlansung normal dan tidak terjadi infeksi

Kriteria :

 Invilutio uterus normal

 TFU 1 jrbst
 TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i

Intervensi :
Tanggal : 20 Maret 2013, pukul : 14.20 wita
1. Jelaskan kepada Ibu tindakan yang akan di lakukan.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada Ibu dapat
mengetahui keadaannya sehingga Ibu dapat bekerjasama dalam setiap tindakan yang
di lakukan.
2. Observasi tanda-tanda vital ibu
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum Ibu sehingga memudahkan kita
dalam mengambil keputusan untuk tindakan selanjutnya
3. Observasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari.
Rasional : Dengan mengukur TFU dan kontraksi uterus Ibu dapat di ketahui
involusio berlansung normal atau tidak dan dengan mengobservasi pengeluaran lochia

7
 dapat segera diketahui bila ada kelainan, misalnya lochia yang berbau busuk
menandakan adanya infeksi.
4. Beri HE tentang Personal hygiene
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dapat meningkatkan daya tahan
tubuh terhadap infeksi dan mencegah berkembangnya kuman terhadap penyakit.
5. Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional : Di harapkan Ibu dapat mengerti dan memahami timbulnya nyeri yang
di alami dan dengan mengkaji tingkat nyeri yang di rasakan Ibu akan memudahkan
dalam tindakan selanjutnya.
6. Anjurkan pada Ibu untuk istirahat yang cukup dan mengonsumsi makan yang bergizi.
Rasional : Dengan istirahat yang cukup dapat memulihkan kembali kekuatan
fisik dan mental serta mempercepat proses penyembuhan dan dengan gizi yang baik
dapat meningkatkan metabolisme tubuh.
7. Ajarkan pada Ibu tekhnik menyusui yang benar
Rasional : Agar Ibu dapat mengetahui tekhnik menyusui yang benar dan fapat
segera melakukannya.
8. Anjurkan pada Ibu untuk menyusui secara dini.
Rasional : Dengan isapan bayi yang lebih sering merangsang hipofisis untuk
mengeluarkan horman prolaktin (yang berperan dalam produksi ASI) dan hormon
oxitosin (berperan dalam pemencaran ASI dan kontraksi uterus).
9. Anjurkan Ibu mobilisasi dini, latihan dan senam nifas.
Rasional : Dengan nifas akan mengencangkan otot-otot panggul dan
memperlancar involutio uteri.
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan
Rasional : Tablet Fe dapat meningkatkan kadar haemoglobin yang berkurang
akibat pengeluaran darah setelah melahirkan dan vitamin dapat mengembalikan
stamina fisik setelah melahirkan.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal : 20 Maret 2013, pukul : 14.25 wita

1. Jelaskan kepada Ibu tindakan yang akan di lakukan.

8
 Hasil : Ibu mau bekerjasama dengan petugas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i

3. Mengobservasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari.

Hasil : TFU 1 jrbpst, pengeluaran lochia rubra
4. Beri HE tentang Personal hygiene
Hasil :
 Mandi 2 kali sehari
 Mengganti pakaian dalam jika basah
 Keramas minimal 2-3 kali sehari
 Membersihkan alat kelamin dari depan kebelakang
5. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu karena kontraksi uterus dan uterus akan mengalami
perubahan seperti sebelum hamil.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan oleh petugas
6. Menganjurkan pada Ibu untuk istirahat yang cukup dan mengonsumsi makan yang
bergizi.
Hasil : Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi
7. Mengajarkan pada Ibu tekhnik menyusui yang benar
Hasil : Ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar
8. Menganjurkan pada Ibu untuk menyusui secara dini.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan.
9. Menganjurkan Ibu mobilisasi dini, latihan dan senam nifas.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan oleh petugas
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan
Hasil :
 Tablet Fe / 1x1
 Vit. C / 1x1
 Asam Mefenamat / 2x1

9
  Amoxicilin / 2x1

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 20 Maret 2013, pukul : 14.25 wita

1. Perlangsungan post partumhari pertama normal dengan di tandai :

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i
2. Pengeluaran lochia rubra
3. TFU 1 jbpst
4. Ibu bersedia menjaga kebersihan diri
5. Ibu mengerti dan memahami penyebab nyeri pada abdomen
6. Pengeluaran ASI masih kurang
7. Ibu mengetahui cara menyusui yang baik dan benar
8. Ibu bersedia menyusui bayinya secara dini
9. Ibu bersedia mobilisasi dini, latihan dan senam nifas
10. Ibu minum obat-obatan :
 Tablet Fe / 1x1
 Vit. C / 1x1
 Asam Mefenamat / 2x1
 Amoxicilin / 2x1

10
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”H”
HARI PERTAMA DENGAN NYERI ABDOMEN BAGIAN BAWAH

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA

TANGGAL 20 MARET 2013

No. Register : 02 12 91

Tanggal Masuk PKM : 20 Maret 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 20 Maret 2013 Pukul : 11.30 Wita

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2013 Pukul : 14.25 Wita

Nama Pengkaji : ROSMALA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “H” / Tn “A”

Umur : 19 Thn / 20 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / 1,5 thn
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jln. Ablam No.31 Makassar

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini persalinan yang pertama dan tidak pernah keguguran

2. Ibu melahirkan tanggal 20 Maret 2013 pukul : 11.30 wita
3. Nyeri perut yang dirasakan pada perut bagian bawah
4. Ibu merasakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

11
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum Ibu baik

2. Kesadaran Ibu komposmentis
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. Nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
5. TFU 1 jbpst
6. Tampak pengeluaran lochia rubra
7. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i
8. Pengeluaran ASI masih kurang

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari pertama

Masalah potensial : Nyeri abdomen pada bagian bawah

PLANNING (P)

Tanggal : 20 Maret 2013, pukul : 14.25 wita

1. Jelaskan kepada Ibu tindakan yang akan di lakukan.

Hasil : Ibu mau bekerjasama dengan petugas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i

3. Mengobservasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari.

12
 Hasil : TFU 1 jrbpst, pengeluaran lochia rubra
4. Beri HE tentang Personal hygiene
Hasil :
 Mandi 2 kali sehari
 Mengganti pakaian dalam jika basah
 Keramas minimal 2-3 kali sehari
 Membersihkan alat kelamin dari depan kebelakang
5. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu karena kontraksi uterus dan uterus akan mengalami
perubahan seperti sebelum hamil.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan oleh petugas
6. Menganjurkan pada Ibu untuk istirahat yang cukup dan mengonsumsi makan yang
bergizi.
Hasil : Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi
7. Mengajarkan pada Ibu tekhnik menyusui yang benar
Hasil : Ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar
8. Menganjurkan pada Ibu untuk menyusui secara dini.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan.
9. Menganjurkan Ibu mobilisasi dini, latihan dan senam nifas.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan oleh petugas
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan
Hasil :
 Tablet Fe / 1x1
 Vit. C / 1x1
 Asam Mefenamat / 2x1
 Amoxicilin / 2x1

13
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”H”
HARI KEDUA DENGAN NYERI ABDOMEN BAGIAN BAWAH

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA

TANGGAL 21 MARET 2013

No. Register : 02 12 91

Tanggal Masuk PKM : 20 Maret 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 20 Maret 2013 Pukul : 11.30 Wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2013 Pukul : 15.50 Wita

Nama Pengkaji : ROSMALA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “H” / Tn “A”

Umur : 19 Thn / 20 Thn
Nikah / Lamanya : 1 kali / 1,5 thn
Suku : Makassar / makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jln. Ablam No.31 Makassar

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini persalinan yang pertama dan tidak pernah keguguran

2. Ibu melahirkan tanggal 20 Maret 2013 pukul : 11.30 wita
3. Nyeri perut yang dirasakan pada perut bagian bawah
4. Ibu merasakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

14
DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum Ibu baik, Kesadaran Ibu komposmentis

2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Nyeri tekan pada abdomen bagian bawah
4. TFU 2 jbpst
5. Tampak pengeluaran lochia rubra
6. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 ºC
P : 22 x/i
7. Pengeluaran ASI sudah ada

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Post partum hari kedua

Masalah potensial : Nyeri abdomen pada bagian bawah

PLANNING (P)

Tanggal : 21 Maret 2013, pukul : 15.50 wita

1. Jelaskan kepada Ibu tindakan yang akan di lakukan.

Hasil : Ibu mau bekerjasama dengan petugas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,6 ºC
P : 20 x/i

3. Mengobservasi TFU ,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia setiap hari.

Hasil : TFU 2 jrbpst, pengeluaran lochia rubra

15
4. Beri HE tentang Personal hygiene
Hasil :
 Mandi 2 kali sehari
 Mengganti pakaian dalam jika basah
 Keramas minimal 2-3 kali sehari
 Membersihkan alat kelamin dari depan kebelakang
5. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu karena kontraksi uterus dan uterus akan mengalami
perubahan seperti sebelum hamil.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan oleh petugas
6. Menganjurkan pada Ibu untuk istirahat yang cukup dan mengonsumsi makan yang
bergizi.
Hasil : Ibu bersedia istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi
7. Mengajarkan pada Ibu tekhnik menyusui yang benar
Hasil : Ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar
8. Menganjurkan pada Ibu untuk menyusui secara dini.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan.
9. Menganjurkan Ibu mobilisasi dini, latihan dan senam nifas.
Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang di anjurkan oleh petugas
10. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan
Hasil :
 Tablet Fe / 1x1
 Vit. C / 1x1
 Asam Mefenamat / 2x1
 Amoxicilin / 2x1

16